INTOXICACIÓN POR HIERRO MESA CASOS CLINICOS-PROBLEMA Carmen Merino Rubio Servicio de Urgencias CHNB Pamplona - 25 de Octubre 2013

Intoxicación por hierro Mujer de 44 años, sin patología psiquiátrica conocida, antecedentes de anemia en tratamiento con tardyferon (sulfato de hierro), que acude a urgencias 4 horas tras la ingesta de 28 cp. de Tradyferon de 80 mg. Dos horas después de la ingesta el marido le ha administrado bicarbonato oral (desconocemos cantidad exacta) y ha vomitado en varias ocasiones de color oscuro. Refiere dolor abdominal generalizado sobretodo en región epigástrica y sensación  de náuseas, además de cefalea generalizada, llanto fácil. Peso: 57,8 Kg. Constantes y exploración normales salvo, dolor a la palpación abdominal de forma generalizada pero sin datos de irritación peritoneal. EE.C.G: RS a 78 lpm. T negativo en V1-V3.. RX DE TÓRAX: PA: parénquima sin alteraciones, no cardiomegalia.   RX DE ABDOMEN: decúbito: se observa imagen de niveles hidroaéreos en intestino delgado, no se observan imagen radiopacas

Intoxicación por hierro HEMATOLOGIA. San-Eritrocitos: 5,6  x10^6/µL. San-Hemoglobina,r: 12  g/dL (12,1-17,2). San-Hematocrito: 37,7%. San-VCM: 67  fl (82,2-99,4). HCM: 21,3  pg (27,6-33,3). CHCM: 31,7 g/dL (33-34,8). San-Leucocitos: 7,8x10^3/µL. San-Neutrófilos: 65,7%. San-Linfocitos: 28,1%. San- Monocitos: 5%. San-Eosinófilos: 0,9%. San-Basófilos: 0,3%. San-Plaquetas: 244x10^3/µL. Pla- Tiempo de Protrombina, t:10,6 s. Pla-Porcentaje de Protrombina: 113%. Pla-INR: 0,91. Pla-tiempo cefalina caolín, t: 29 s. Pla-tiempo cefalina caolín rat: 1,02. BIOQUIMICA. Srm-Glucosa, r: 121  mg/dL (70-99). Srm-Urea, r: 33 mg/dL. Srm-Creatininio, r: 0,57  mg/dL. Filt glom.estimado MDRD-4-IDMS: >60. Srm-Aspartato aminotransferasa: 34 U/L. Srm-Bilirrubina, r: 0,4  mg/dL. Srm-Alanina aminotransferasa,b: 20  U/L. Srm- alfa-Amilasa, b: 100 U/L. Pla-Lactato, c: 1,7  mmol/L (0-1,3). Srm-Ion Sodio, c: 141 mmol/L. Srm-Ion Potasio, c: 3,8 mmol/L. Srm-Cloruro, c: 100  mmol/L.  San-pH: 7,41. San(Gas)-Dióxido de carbono, p: 41mmHg. San(Gas)-Oxígeno, p:28 mmHg (83 - 108). San-Hb saturación O2, x: 58,5% (95-98). San-Hidrogeno carbonato, c:26 mmol/L. San-Exceso de base (ecf): 1,4 mmol/L. San-Carboxihemoglobina, x: 1,5%. San- Metahemoglobina, x:1,6%. San-Oxihemoglobina, x:57% (95-98). Srm-Hierro (II+III), r: 418 µg/dL (37-145 ) (resultado 2 días después)

¿Puede estar intoxicada la paciente? Intoxicación por hierro ¿Puede estar intoxicada la paciente? Dosis ingerida: 80 mg de Fe elemento x 28 Comp.= 2240 mg Peso de la paciente 57,8 Kg : 38.75 mg/kg Dosis tóxicas de 20-180 mg/kg

¿Es grave la intoxicación? Intoxicación por hierro ¿Es grave la intoxicación? La toxicidad del hierro depende de la cantidad de hierro elemental ingerido Dosis tóxica mínima y dosis letales de hierro no establecidas claramente Pacientes que ingieren menos de 20 mg/kg de hierro elemental están generalmente asintomáticos Ingestión de 20 a 60 mg/kg puede producir, o no, toxicidad grave Ingestión de más de 60 mg / kg pueden estar asociados con toxicidad grave Muerte por toxicidad del hierro: dosis de 60 a 300mg / kg.

¿Qué daño puede producir el hierro? Intoxicación por hierro ¿Qué daño puede producir el hierro? Lesión cáustica directa de mucosa digestiva: Dolor abdominal, naúseas, vómitos, HDA. Daño tisular por alteración del metabolismo intracelular (corazón, hígado, SNC…)

¿Qué nos puede orientar sobre la gravedad? Intoxicación por hierro ¿Qué nos puede orientar sobre la gravedad? Dosis ingerida: 38,75 mg/kg Rx de abdomen: No imágenes radiopacas Niveles de hierro sérico entre cuatro y seis horas después de la ingesta ?? HISTORIA + EXAMEN FÍSICO + LABORATORIO puede identificar pacientes con riesgo de toxicidad sistémica.

Intoxicación por hierro Mayoría de compuestos de hierro son radiopacos. Visualización en Rx se correlaciona con la gravedad de la intoxicación Su negatividad no excluye la ingesta Pacientes con sobredosis importante de hierro que no se visualiza en la radiografía simple es poco probable que se beneficien de la descontaminación gástrica

¿Qué?, ¿Cuánto?, ¿Cuándo?, ¿Por qué?, Ctes, Rx, Laboratorio Intoxicación por hierro ¿Qué se hizo? Tras Hª clínica: ¿Qué?, ¿Cuánto?, ¿Cuándo?, ¿Por qué?, Ctes, Rx, Laboratorio Tratar manifestaciones clínicas de la intoxicación: Antieméticos, analgésicos, ansiolíticos… Frenar la absorción del tóxico, descontaminación digestiva: Lavado intestinal total: Polietilenglicol hasta producir diarrea ¿Lavado gástrico? No se realizó. Carbón activado no es efectivo Deferoxamina: 15 mg/kg + 100 cc SG5% cada 4 horas durante 24 horas (no más de 6 gr al día)?? Con alcalinización de orina

Indicación de tratamiento con Deferoxamina Intoxicación por hierro Indicación de tratamiento con Deferoxamina Revisión uptoDate agosto 2013: Acute iron poisoning . Erica L Liebelt, Rana Kronfol, Ingestión > 60 mg/kg de hierro elemental Sideremia > 500 mcg/dl Síntomas persistentes graves: vómitos, diarrea, y/o alteración del estado mental. Síntomas sistémicos en la fase latente: taquicardia, mala perfusión, taquipnea y/o hipotensión . ¡ Distinguir síntomas sistémicos de los síntomas GI locales ! Visualización de comprimidos en radiografía simple de abdomen

Toxicidad según concentraciones de hierro Intoxicación por hierro Toxicidad según concentraciones de hierro < 350 mcg/dl: Toxicidad MÍNIMA. Entre 350 y 500 mcg/dl: Toxicidad LEVE- MODERADA. Síntomas gastrointestinales (rara vez desarrollan complicaciones graves) > 500 mcg/dl: Toxicidad SISTÉMICA GRAVE. > 1.000 mcg/dl: MORBI-MORTALIDAD importante

Intoxicación por hierro La paciente permaneció en observación durante 24 horas ,estable. Fue valorada por psiquiatría

¡Gracias por vuestra atención!