ANTICONCEPCION DE EMERGENCIA Dra. SOLEDAD DIAZ INSTITUTO CHILENO DE MEDICINA REPRODUCTIVA (ICMER) Santiago, Chile, 2003 ICMER

ANTICONCEPCION DE EMERGENCIA (AE) Métodos que se usan después de una relación sexual sin protección para prevenir un embarazo no deseado Debe considerarse como una alternativa de uso ocasional ICMER

ANTICONCEPCION DE EMERGENCIA METODOS HORMONALES Pastillas Combinadas (Yuzpe): Etinil estradiol+ levonorgestrel De progestina pura: Levonorgestrel (L-Ng) ICMER

PASTILLAS PARA LA ANTICONCEPCION DE EMERGENCIA (PAE) Administración: Dentro de 72 horas de una relación sin anticoncepción, lo antes posible para mayor eficacia anticonceptiva El L-Ng se puede usar hasta el 5o día con eficacia algo menor ICMER

ANTICONCEPCION DE EMERGENCIA PASTILLAS COMBINADAS Dosis (régimen de Yuzpe): 100 ug de EE + 500 ug de levonorgestrel 2 dosis separadas por 12 horas Anovulatorios microdosis LCh, Lofemenal, Microgynon, Nordette, Annulette y Norvetal, (4 pastillas por dosis) ICMER

ANTICONCEPCION DE EMERGENCIA PASTILLAS COMBINADAS DE DOSIS BAJA Dentro de las 72 horas de una relación sin anticoncepción ICMER 12 horas Repetir la dosis FHI, 1996

ANTICONCEPCION DE EMERGENCIA PASTILLAS DE LEVONORGESTREL Dosis: 750 ug de levonorgestrel en 2 dosis separadas por 12 horas o en una sola dosis * Postinor-2 (1 pastilla por dosis) * Levonorgestrel LCh, Microval, Microlut (25 pastillas por dosis) ICMER

ANTICONCEPCION DE EMERGENCIA PASTILLAS DE PROGESTINA PURA (POSTINOR) ESQUEMA CLASICO Dentro de las 72 horas de una relación sin anticoncepción (y hasta el 5o día) ICMER 12 horas Repetir la dosis Adaptado de FHI, 1996

de una relación sin anticoncepción ANTICONCEPCION DE EMERGENCIA PASTILLAS DE PROGESTINA PURA (POSTINOR) ESQUEMA NUEVO Dentro de las 72 horas de una relación sin anticoncepción (y hasta el 5o día) ICMER

ANTICONCEPCION DE EMERGENCIA EFICACIA DE LOS METODOS HORMONALES 100 mujeres tienen una relación sexual sin anticoncepción en la 2a o 3a semana del ciclo ICMER 8 mujeres se embarazarían si no usan anticoncepción de emergencia 2 mujeres se embarazarían si usan anticoncepción de emergencia. FHI, adaptado de Trussell, 1996

EFICACIA DE LAS PASTILLAS PARA LA ANTICONCEPCION DE EMERGENCIA (PAE) Tasa de Embarazo: L-Ng día 1 a 3: 1.1% (11 / 976) L-Ng día 4 y 5: 2.4% (4 / 164) Yuzpe día 1 a 3: 3.2% (31 / 979) Embarazos que se evitan: L-Ng día 1 a 3: 79% - 85% L-Ng día 4 y 5: 60% - 63% Yuzpe día 1 a 3: 57% - 74.1% ICMER

LEVONORGESTREL vs PILDORAS COMBINADAS EFECTOS SECUNDARIOS % de mujeres que presentan el síntoma Combinadas LNG valor de p (%) (%) Náuseas 50.5 23.1 <0.01 Vómitos 18.8 5.6 <0.01 Mareos 16.7 11.2 <0.01 Fatiga 28.5 16.9 <0.01 Cefalea 20.2 16.8 0.06 OMS, 1998. Lancet 1998 , 352:428-33. ICMER

COMPARACION ENTRE LEVONORGESTREL Y PASTILLAS COMBINADAS El levonorgestrel es más efectivo que las píldoras combinadas El levonorgestrel es mejor tolerado Con ambos regímenes, el tratamiento precoz es más efectivo OMS ,1998. Lancet 1998, 352:428-33. Lancet 1999, 353:721. ICMER

ANTICONCEPCION DE EMERGENCIA METODOS HORMONALES Efectos Secundarios: náuseas, vómitos, sangrado irregular, mastalgia Precaución: si hay vómitos, repetir las dosis ICMER

ANTICONCEPCION DE EMERGENCIA SEGURIDAD DE LOS METODOS HORMONALES No se conocen efectos médicos adversos severos No se conocen efectos teratogénicos sobre el feto en caso de uso inadvertido durante la fase temprana del embarazo ICMER

ANTICONCEPCION DE EMERGENCIA METODOS HORMONALES Contraindicaciones: no tienen Advertencia: no sirven para interrumpir el embarazo ICMER

ANTICONCEPCION DE EMERGENCIA METODOS HORMONALES MECANISMO DE ACCION ICMER

ANTICONCEPCION DE EMERGENCIA METODOS HORMONALES MECANISMO DE ACCION La fertilidad de la mujer varía de acuerdo a la etapa del ciclo menstrual en que se encuentre. Los efectos biológicos de las hormonas esteroidales sexuales dependen de la fase del ciclo en que se usen. Wilcox y col., 1995. ICMER

CICLO MENSTRUAL E2 P GN ICMER MENSTRUACION OVULACION MENSTRUACION GN: GONADOTROFINAS E2: ESTROGENOS P: PROGESTERONA

LA VARIABILIDAD DEL PERIODO FERTIL DIAS DESDE LA OVULACION ICMER -5 -3 +1 PERIODO FERTIL 10 22 OVULACION DIAS DEL CICLO HB Croxatto, 1999

ANTICONCEPCION DE EMERGENCIA METODOS HORMONALES Mecanismo de Acción: Incluye inhibición de la ovulación, alteración del moco cervical, alteración del transporte de gametos, inhibición de la fecundación, y alteración de la función lútea No se ha demostrado inhibición de la implantación No son efectivos después de la implantación ICMER

EFECTO DE LAS PILDORAS COMBINADAS (PC) SOBRE LH ADMINISTRACION DIA 12 CICLO DIA LH +2 CICLO CONTROL PC CONTROL PC DIA PICO LH 15 25* 15 15 DURACION CICLO 27 32 28 27 *En 5 de 8 ciclos no se detectó pico de LH Swahn M-L y col. Acta Obstet Gynecol Scand 1996; 75:738-44. ICMER

Folículo dominante Inhibición de ovulación (%) ANTICONCEPCION DE EMERGENCIA INHIBICION DE LA OVULACION Método de Yuzpe en la fase folicular Folículo dominante Inhibición de ovulación (%) ____________________________________ 12-14 mm 80 15-17 mm 50 18-20 mm 0 Croxatto y cols., 2002 ICMER

Biopsias de endometrio tomadas en el período receptivo: ANTICONCEPCION DE EMERGENCIA EFECTO SOBRE EL ENDOMETRIO Administración de L-Ng en LH-2 y LH+2 Biopsias de endometrio tomadas en el período receptivo: Parámetros observados: 8 morfométricos al microscopio de luz, 1 morfológico al microscopio electrónico de barrido, 5 moleculares por inmunohistoquímica y uno por citoquímica. Resultados: Casi sin excepción, ninguno de estos parámetros mostró diferencias con lo observado en las biopsias obtenidas en los ciclos controles de los mismos sujetos Marions y cols., 2001 ICMER

EFECTO DEL LEVONORGESTREL SOBRE EL TRANSPORTE DE ESPERMATOZOIDES dl-norgestrel en dosis de 400 ug: 3 horas: menor número de espermatozoides en útero 6 horas: alcalinización del fluido uterino que inmoviliza los espermatozoides 9 horas: mayor viscosidad del moco cervical que impide el paso de más espermatozoides Kesseru E. y col. Contraception 1974; 10:411-24. ICMER

MECANISMO DE ACCION DEL LEVONORGESTREL Diseño: monas Cebus apella tratadas con L-Ng (0.75-1.5mg) o vehículo 24 horas después del coito Resultados: La gestación se produjo en 13/24 ciclos tanto en las tratads con L-Ng como en las controles. Ortíz M, Fuentes MA, Ortíz RE, Parraguez VH, Croxatto HB, 2003. ICMER

MECANISMO DE ACCION DEL LEVONORGESTREL Diseño: monas Cebus apella tratadas con L-Ng (n=22) o vehículo (n=6) en la fase folicular temprana (folículo <5mm) o tardía (folículo 5 mm de diámetro). Resultados: el L-Ng inhibió o postergó la ovulación solamente en el primer caso con respecto al ciclo control del mismo animal. Ortíz M, Fuentes MA, Ortíz RE, Parraguez VH, Croxatto HB, 2003. ICMER

MECANISMO DE ACCION DEL LEVONORGESTREL Conclusión: El L-Ng no inhibe la implantación ya que todas las monas tratadas con L-Ng como las controles se embarazaron si recibieron el tratamiento en el día ovulatorio, después del coito. El LNG interfiere con el proceso ovulatorio cuando se administra antes de la maduración folicular. ICMER

MECANISMO DE ACCION DEL LEVONORGESTREL Importancia del estudio de Ortiz y cols: Se demuestra, por primera vez en un primate, que el L-Ng administrado como anticonceptivo de emergencia interfiere con el proceso ovulatorio, pero no con procesos posteriores a la fecundación . ICMER

MECANISMO DE ACCION La anticoncepción hormonal de emergencia evita embarazos que habrían resultado de coitos en periodo preovulatorio. ICMER

ANTICONCEPCION DE EMERGENCIA METODOS HORMONALES MECANISMO DE ACCION ICMER Conclusión: los datos disponibles permiten asegurar que la AE no actúa sobre la implantación sino sobre etapas previas del proceso reproductivo.

ANTICONCEPCION DE EMERGENCIA METODOS HORMONALES CONSEJERIA Y SERVICIOS DE SALUD ICMER

EVALUACION PREVIA AL USO DE PAE Preguntar a la mujer: Ultima menstruación y si fue normal, para excluir embarazo Contactos sexuales sin protección desde la última menstruación, para asegurar que la mujer se encuentra dentro del plazo ICMER

EVALUACION PREVIA AL USO DE PAE Exámenes: No se requieren evaluaciones de salud como rutina Si hay dudas respecto al estado de embarazo, hacer examen clínico y de laboratorio ICMER

CONSEJERIA PARA EL USO DE PAE Respeto hacia la mujer Sin juicios o desaprobación Consideración y acogida a su situación de vida Ambiente privado y acogedor ICMER

CONSEJERIA PARA EL USO DE PAE Confidencialidad Apoyo de su decisión Instrucciones orales e impresas Seguimiento Orientación sobre uso regular de anticoncepción y prevención de enfermedades de transmisión sexual ICMER

TEMAS ESPECIALES EN LA CONSEJERIA A USUARIAS DE PAE Estrés: Temor al embarazo Preocupación de perder la oportunidad de 72 horas Molestia por no usar anticoncepción efectiva Incomodidad ante los temas sexuales Trauma por la experiencia de una violación Preocupación por ETS/SIDA ICMER

TEMAS ESPECIALES EN LA CONSEJERIA A USUARIAS DE PAE Uso frecuente: Las PAE son solo para uso de emergencia VIH y ETS: Las PAE no ofrecen protección en contra de las ETS/SIDA Consejería sobre otros métodos anticonceptivos: Importante pero no debe ser un pre-requisito ICMER

TEMAS ESPECIALES EN LA CONSEJERIA A USUARIAS DE PAE Asegúrese de que la mujer no desea quedar embarazada, pero que comprende que existe la posibilidad de embarazo después de usar las PAE Explique que no existe razón para pensar que las PAE perjudicarán al feto si fallan en prevenir el embarazo ICMER

TEMAS ESPECIALES EN LA CONSEJERIA A USUARIAS DE PAE Explique cómo deben tomarse las PAE correctamente Describa cuáles son los efectos secundarios comunes Explique que beber leche o comer algo con las píldoras o tomarlas poco antes de irse a la cama puede reducir la náusea ICMER

TEMAS ESPECIALES EN LA CONSEJERIA A USUARIAS DE PAE Ayude a decidir el momento adecuado para tomar las PAE Explique que la dosis necesita ser repetida si vomita dentro de 2 horas después de haber tomado las PAE Asegúrese de que comprende que las PAE no la protegerán de un embarazo si mantiene contacto sexual sin protección en los días o semanas siguientes al tratamiento ICMER

TEMAS ESPECIALES EN LA CONSEJERIA A USUARIAS DE PAE Explique que las PAE por lo general no hacen que la menstruación llegue inmediatamente Aconséjele que vuelva si existe un retraso en su menstruación de más de una semana; si tiene algún motivo para preocuparse; o lo antes posible después del período menstrual para recibir consejería sobre anticonceptivos ICMER

INFORMACION PARA LA USUARIA DE PAE Utilice instrucciones sencillas por escrito o gráficas para ayudar a reforzar la importancia de los mensajes sobre el uso correcto de PAE ICMER

SEGUIMIENTO Verificación de que no hay embarazo Consejería sobre opciones anticonceptivas Entrega de un método anticonceptivo de acuerdo a la elección de la mujer ICMER

EN CASO DE EMBARAZO ICMER

ANTICONCEPCION REGULAR DESPUES DEL USO DE PAE Condón: Inmediatamente Diafragma: Inmediatamente Espermicidas: Inmediatamente Anticonceptivos orales: Dentro de los 5 primeros días del ciclo menstrual Inyectable: Dentro de los 7 primeros días del ciclo menstrual DIU: Durante el siguiente ciclo menstrual Planificación familiar natural: Según la técnica usada Implantes: Dentro de los 7 primeros días del ciclo menstrual Esterilización: Sólo después de elección libre e informada ICMER

REFERENCIAS World Health Organization. Emergency Contraception: a guide for service delivery. WHO/FRH7PP798.19, Geneva, 1998. Consortium for Emergency Contraception. Emergency Contraceptive Pills. A resource packet for health care providers and programme managers. 1996. Panel Médico Asesor (IMAP) de la Federación Internacional de Planificación de la Familia (IPPF). Declaración del IMAP sobre anticoncepción de emergencia. Boletín Médico IPPF 34 (3), 2000. World Health Organization. Improving access to quality care in family planning. Medical eligibility criteria for contraceptive use. WHO/FRH/FPP Geneva, 1996. Internatinonal Planned Parenthood Federation (IPPF). Medical and Service Delivery Guidelines for Family Planning. 1997. ICMER

REFERENCIAS Croxatto HB y cols. Mechanism of action of hormonal preparations used for emergency contraception: a review of the literature. Contraception 2001, 63:111 Croxatto HB y cols. Effects of the Yuzpe regimen, given during the follicular phase, upon ovarian function. Contraception 2002;65:121-8 Durand M y cols. On the mechanism of action of short-term levonorgestrel administration in emergency contraception. Contraception 2001; 64:227-34 Hapangama D y cols. The effects of pre-ovulatory administration of the levonorgestrel on the menstrual cycle. Contraception 2001, 63:123 Marions y cols. Emergency contraception with levonorgestrel and mifepristone: mechanism of action. Obstet Gynecol 2002;100:65-71. ICMER

REFERENCIAS Piaggio G y cols. Timing of emergency contraception with levonorgestrel or the Yuzpe regimen. Lancet 1999, 353:9154 Raymond EG y cols. Effect of the Yuzpe regimen of emergency contraception on markers of endometrial receptivity. Hum Reprod. 2000;15:2351-5 Trussell J, Rodríguez G, Ellertson Ch. Updated estimates of the effectiveness of the Yuzpe regimen of emergency contraception. Contraception 1999, 59:147-51 von Hertzen H y cols. Low dose mifepristone and two regimnes of levonorgestrel for emergency contraception: a WHO multicentre randomized trial. Lancet 2002; 360:1803-10 World Health Organization. Randomized controlled trial of levonorgestrel versus the Yuzpe regimen of combined oral contraceptives for emergency contraception. Lancet 1998, 352:428-33 ICMER

Formulaciones y Dosis Requeridas para Anticoncepción de Emergencia CUADRO 1 Formulaciones y Dosis Requeridas para Anticoncepción de Emergencia Formulación EE 50 mg+LNG 0.25 mg ó EE 50 mg+LNG 0.50 mg EE 30 mg+LNG 0.15 mg EE 30 mg+LNG 0.30 mg LNG 0.75 mg LNG 0.03 mg NG 0.075 mg Marcas Comunes Neogynon, Noral, Nordiol, Ovidon, Ovran Eugynon 50, Ovral Microgynon 30, Nordette, Rigevidon Lo/Femenal Ovral L Postinor Microlut, Norgeston, Microval Ovrette Tabletas por Dosis 2 4 1 20 Dosis requerida Cuando deben administrarse Primera dosis antes de 72 horas después del contacto sexual sin protección; segunda dosis 12 horas después. EE=Etinil estradiol LNG=Levonorgestrel NG=Norgestrel ICMER