Hepatitis Virales Crónicas Prof. Titular: Dr. Enrique Díaz Greene Prof. Adjunto: Dr. Federico Rodríguez Weber Reviso: Dr. Benjamín González Presenta: Dr. Miguel Galindo R1MI

Caso Viñeta FI Masculino 57 años Casado Origen chino AHF Madre finada a los 74 años por ICC Padre vivo, de 80 años, aparentemente sano 5 hermanos, 2 con Hepatitis B APNP IT de 10 p/a suspendido hace 2 años Alcoholismo social APP Colecistectomia hace 9 años Hepatitis crónica activa por HBV hace 2 años tratada con lamivudina

Caso Viñeta PA Acude por presentar perdida de 5 kg de peso en el ultimo mes además de ataque al estado general Exploración física sin alteraciones Laboratorio Hb 13.2 Alb 3.6 Hto 39.5 BT 1.3 Plt 138 TP 12.1 Leu 5.2 INR 1.02 Glu 89 AST 78 Cr .96 ALT 135 Na 142 AFP 2.6 K 4.52 ACE 1.6

Caso Viñeta US abdominal de control mostro una masa hepática de 3 cm en lóbulo derecho TAC abdominal y MRI mostraron una masa de 4 cm en lóbulo hepático derecho además de múltiples nódulos quísticos

Caso Viñeta

Caso Viñeta Diagnostico Hepatitis crónica viral Carcinoma hepatocelular primario

Hepatitis Crónicas Virales

Hepatitis Crónicas Generalidades Inflamación hepática y necrosis por mas de 6 meses Virales Hepatitis B Hepatitis C Hepatitis D Inducidas por fármacos Autoinmunes Idiopáticas Harrison’s Internal Medicine. 17th Edition. McGraw-Hill Ed. Chapter 300.

Hepatitis B crónica

Respuesta Inmune Celular a HBV N Engl J Med 2004;350:1118-29.

Infección Persistente Infección autolimitada inicialmente HBsAg y replicación viral persisten Historia natural dinámica Varga viral menor que en infección primaria Persistencia de títulos altos de HBeAg 107-109 viriones/mL Altamente infectantes Desaparición de HBeAg es acompañada de elevación transitoria de ALT HBsAg viremia activa N Engl J Med 2004;350:1118-29.

Patrones serológicos HBV N Engl J Med 2004;350:1118-29.

HBV / Carcinoma Hepatocelular Pacientes con infección crónica poseen riesgo de 100X de desarrollar carcinoma hepatocelular primario HBeAg mayor riesgo Tamizaje AFP/US hepático cada 2 años N Engl J Med 2004;350:1118-29.

Hepatocarcinogenesis en asociación con infección por HBV N Engl J Med 2005;353:401-10.

Tratamiento Metas Serológicas (seroconversión) Virológicas (HBV DNA <10-100 UI/mL) Bioquímicas (ALT normal) Histológicas (mejoramiento del grado necroinflamatorio y estadio de fibrosis) N Engl J Med 2008;359:1486-500.

Tratamiento IFN-a IFN-a-2ª pegilado Lamivudina Adefovir Entecavir Telbivudina Tenofovir N Engl J Med 2008;359:1486-500.

N Engl J Med 2008;359:1486-500.

N Engl J Med 2008;359:1486-500.

Tratamiento Tratamiento de consolidación por 6-12 meses post-seroconversión HBeAg asegura respuesta a largo plazo en 80% de los pacientes Monitorización post-tratamiento Retrasa el proceso de fibrosis hepática, revierte la cirrosis y mejora la sobrevida N Engl J Med 2008;359:1486-500.

Antivirales orales Adecuada respuesta en pacientes que responden a IFN-a Tratamiento y prevención de descompensación hepática (transplante) N Engl J Med 2008;359:1486-500.

Resistencia Descompensación hepática y aumento de HVB DNA mayor a 1 log10 Resistencia cruzada Telbivudina Entecavir 1 mg HBV resistente a lamivudina 43% a 5 años N Engl J Med 2008;359:1486-500.

Descompensación hepática por resistencia Terapia combinada No ofrece mayor eficacia en pacientes que no han recibido tratamiento Antivirales con diferentes perfiles de resistencia Adicionar un agente nuevo tras la emergencia de resistencia Descompensación hepática por resistencia Falla hepática N Engl J Med 2008;359:1486-500.

Indicaciones de tratamiento Sin tratamiento, se genera fibrosis en el 25% de los pacientes a un año Niveles elevados de ALT predicen una buena respuesta a tratamiento La terapia debe ser instaurada de inmediato en pacientes con ictericia u otros datos de falla hepática Se puede suspender tras la seroconversión, se recomienda continuar por 6 meses mas 80% N Engl J Med 2008;359:1486-500.

Tratamiento En pacientes con respuesta viral parcial (HBV DNA <2000 UI/mL) o no adecuada (>2000 UI/mL) a las 24 semanas con tratamiento con lamivudina, se debe agregar un segundo antiviral a las 24 semanas para evitar resistencia Adefovir 48 semanas N Engl J Med 2008;359:1486-500.

Tratamiento Entecavir y tenofovir: agentes de primera elección IFN-a pegilado menos efectivo en pacientes con viremia alta De primera elección en pacientes con viremia baja N Engl J Med 2008;359:1486-500.

Multicéntrico, aleatorizado, doble ciego parcial Pacientes con hepatitis B crónica HBeAg neg 48 semanas con seguimiento por 24 semanas IFN-a-2a pegilado (180mg/sem) + placebo (n=177) IFN-a-2a pegilado + lamivudina (100 mg/d) (n=179) Lamivudina (n=181)

N Engl J Med 2004;351:1206-17.

N Engl J Med 2004;351:1206-17.

Indicaciones de tratamiento N Engl J Med 2008;359:1486-500.

HEPATOLOGY, Vol. 45, No. 2, 2007

HEPATOLOGY, Vol. 45, No. 2, 2007

Hepatitis C crónica

Causa mas común de transplante hepático Historia Natural Largo periodo en el que hay ausencia de síntomas Complicaciones hepáticas importantes a los 20 años de infección en 33% de pacientes Ausencia de progresión a 30 años en 33% de pacientes Causa mas común de transplante hepático N Engl J Med, 345:1. 2001 GASTROENTEROLOGY 2006;130:225–230

Historia Natural Variabilidad importante de persona a persona N Engl J Med, 345:1. 2001

Manifestaciones extrahepáticas Crioglobulinemia (Tipo II) Vasculitis Principal causa (90%) Linfoma no Hodgkin Liquen plano Síndrome sicca Porfiria cutánea tarda N Engl J Med, 345:1. 2001

Coinfecciones HIV Riesgo de cirrosis a 15 años HBV + HCV HCV + HAV 75% con uso de drogas IV Riesgo de cirrosis a 15 años 25% vs 6.5% (HCV) HBV + HCV HCV + HAV Hepatitis aguda severa o fulminante N Engl J Med, 345:1. 2001

Pruebas diagnosticas Anti-HCV HCV DNA Biopsia hepática HCV DNA Hepatitis C aguda + +/- Hepatitis C resuelta - Hepatitis C crónica N Engl J Med, 345:1. 2001 GASTROENTEROLOGY 2006;130:225–230

Tratamiento Indicado en pacientes con anti-HCV, HCV RNA y enfermedad hepática compensada No recomendada en pacientes con enfermedad hepática descompensada Se debe realizar HCV RNA cuantitativo, genotipo HCV (1-4), biopsia hepática GASTROENTEROLOGY 2006;130:225–230

Biopsia hepatica En pacientes con fibrosis moderada a severa (METAVIR ≥F2; Ishak ≥3) terapia antiviral Genotipos 2 y 3 GASTROENTEROLOGY 2006;130:231–264 GASTROENTEROLOGY 2006;130:225–230

G 1 por 48 semanas G 2 y 3 por 24 semanas Tratamiento En pacientes no tratados previamente IFN pegilado + ribavirina Respuesta virológica sostenida Genotipo 1 42-52% Genotipo 2 y 3 76-84% G 1 por 48 semanas G 2 y 3 por 24 semanas 4 semanas HHCV RNA indetectable 12 semanas G 4 por 48 semanas GASTROENTEROLOGY 2006;130:225–230

N Engl J Med, 345:1. 2001

Tratamiento Predictores de respuesta a tratamiento PEN-IFN + Ribavirina Genotipo no 1 Niveles bajos de HCV RNA Ausencia de cirrosis/fibrosis en puente Duración del tratamiento (Genotipo 1) 40 años de edad o menos No obeso No ser de raza negra Adherencia al tratamiento Ausencia de esteatosis hepática GASTROENTEROLOGY 2006;130:225–230

Tratamiento Monitorización HCV RNA basal y alas 12 semanas Cada 1-3 meses Anemia, neutropenia y trombocitopenia GASTROENTEROLOGY 2006;130:225–230