Esófago Dr. Lenin Fernández de Córdova

Anatomía Tubo hueco de 25 a 30 cm Comienza en C6y termina en T11 Atraviesa el diafragma y se une al cardias

Anatomía La parte sup Deriva de los arcos braquiales Nervio vago Musc. Estriado Parte inferior Deriva del mesenquima esplácnico Plexos de nervios viscerales Musc. Liso

Recubierto por mucosa, carece de serosa Se sitúa por delante de la columna y los músculos largos del cuello y posterior a la tráquea

divididoFaringoesofagicacervicalTorácicoabdominal

El esfínter cricofaringeo es un arco de musculo que conecta los bordes laterales del cartílago cricoides

El esófago cervical suele estar desplazado hacia la izquierda de la tráquea Lo que tiene importancia quirúrgica

El hiato esofágico es un grupo de fibras musculares que en un 45% es el pilar derecho Aunque tanto el pilar derecho como izquierdo pueden contribuir con el hiato Clínicamente, la unión del epitelio escamocolumnar es la definición de unión gastroesofagica

Cervical A nivel del esfínter cricofaringeo a nivel de T4 Donde el bronquio Izq. Y el arco aórtico se cruzan diafragmática Donde el esófago atraviesa el diafragma Estrechamientos

Arterias: Esofágicas sup. Ramas de la tiroidea inferior, ramas de las arterias bronquiales, esofágicas inferiores Venas: hipo faríngeas, ácigos, hemiacigos, intercostales y gástricas Linfático: dos plexos uno en la mucosa y otro en la capa muscular

Inervación simpática y parasimpática El plexo de Meissner se localiza en la sub mucosa El plexo de Auerbach esta entre las capas musculares circulares y longitudinales

FISIOLOGIA Su función principal es de transportar comida desde la faringe al estomago La función secundaria es la prevención del reflujo gastroesofagico mediante el esfínter esofágico inf. Prevenir la entrada de aire con cada inspiración mediante el esfínter esofágico sup.

La deglución es una serie compleja y rápida de sucesos La presión normal en reposo del esfínter esofágico inferior es de 10 hasta 20 mmhg se lo mide mediante manometría

Enfermedades Anillos vasculares Manifiestan al inicio de la edad adulta como obstrucción esofágica Constricción típica del esófago en el arco aórtico y grandes vasos La angiografía y resonancia muestran los vasos implicados Tratamiento es dividir el anillo vascular mediante un abordaje transtoracico

Membranas esofágicas Síndrome de Plummer- Vinson (disfagia ferropenica) Causa de la disfagia por una membrana esofágica cervical Tto. Dilatación y corrección del déficit de Fe Membranas esofágicas superiores

Anillos de Schatzki, ocurren en la unión del epitelio escamocolumnar Afecta a la mucosa y sub mucosa Pct. Responden a dilataciones periódicas y medicación para el reflujo Membranas esofágicas inferiores

Los congénitos se crean durante la separación del árbol bronquial y el esófago a nivel embrionario La escisión quirúrgica se justifica con el sangrado, infección y crecimiento La mucosa del quiste puede ser denudada para prevenir recidivas del quiste Se puede emplear la aspiración transtoracica guiada por TAC, con citología y seguimiento Quistes y duplicaciones esofágicas

Divertículos esofágicos Son divertículos mucosos recubiertos por epitelio que protruyen desde la luz del esófago Faringoesofagicos (Zenker) Parabronquiales (mesoesofagicos) Epifrenicos (supra diafragmáticos)

divertículos Verdaderos: mucosa, submucosa, muscular Falsos: mucosa y submucosa

Divertículos de pulsión Faringoesofagicos y epifrenicos Son divertículos falsos Debido a la elevada presión intraluminal que ejercen la mucosa y submucosa La mayoría de los divertículos son de pulsión producidos por una alteración de la motilidad Es necesario estudios de motilidad y manometría

Tratamiento sintomático Disminuir la disfagia El dolor torácico Evitar la broco aspiración Tratamiento quirúrgico Se dirige a la alteración motora esofagomiotomia

Divertículos faringoesofagicos Llamado también de Zenker Resultado por una abertura transitoria incompleta del esfínter esofágico superior Conocida como acalacia cricofaringea

diagnostico Inicialmente es asintomática Se descubre durante una Rx de rutina Asintomático Vaga sensación de tener algo en la garganta Tos intermitente Salivación excesiva Disfagia intermitente sintomáticos

tratamiento sección del divertículo incisión oblicua cervical izquierda que discurre paralela al borde anterior del esternocleidomastoideo incisión transversal sobre el cartílago cricoides Esofagotomia cervical

DIAGNOSTICO transito esofágico

Cirugía: esofagomiotomia torácica extramucosa larga desde mas abajo del arco aórtico a través de la unión esofagogastrica hasta el estomago de o,5 a 1 cm.

hipotonicidad (acalasia) en un extremo e hipertonicidad (espasmos esofágicos difusos en el otro) Entre estos dos extremos hay situaciones como la acalasia vigorosa, que tiene elementos tanto de la acalasia como del espasmo esofágico difuso

ACALASIA DISFAGIA REGURGITA CION PERDIDA DE PESO

El aspecto característico es un doble contorno mediastinico atravez de toda la longitud del tórax y un nivel hidroaereo retrocardiaco en un paciente con síntomas típicos

Los criterios manométricos son el fallo del EEI para relajarse con la deglución y la falta de perístalsis progresiva a través de toda la longitud del esófago La esofagoscopia esta indicada para valorar la esofagitis, la posibilidad de un carcinoma, una estenosis distal por esofagitis por reflujo o un tumor del cardias

Tratamiento sección de la capa circular del musculo liso en la zona de EEI ESOFAGOMI OTOMIA DILATACION FORZADA

Un nuevo tratamiento farmacológico es la inyección en el EEI de toxina botulinica El tratamiento quirúrgico permite una división de la capa del musculo circular mas precisa y menos traumática que la que se consigue mediante dilatación forzada Se debe considerar la esofagectomia para la acalasia muy evolucionada en los pacientes sintomáticos en quienes otros tratamientos ofrecen beneficios escasos

ESPASMO ESOFAGICO DIFUSO Dolor torácico Disfagia Ambos sintomas como resultado de contracciones esofagicas repetidas, simultaneas y de gran amplitud

Los criterios manometiros son contracciones simultaneas multifasicas repedias y de gran amplitud Que ocurren tanto tras la deglución como de manera espontanea en la porción de musculo liso La característica diagnostica es la correlación de los sintomas con la evidencia de un espasmo en los registros manométricos

ESOFAGO EN CASCANUECES Se caracteriza por contracciones peristálticas progresivas de gran amplitud ( mmHg ) a menudo de duración prolongada

La respuesta a los nitratos es variable pero puede llegar a ser excelente La dilatación esofágica con las cánulas de Hurst- Maloney puede mejorar la disfagia y el dolor torácico La esofagomiotomia torácica tiene un éxito de un 50 al 60 %

Los procedimientos endoscopicos son la causa mas frecuente La endoscopia tiene un índice de perforación del 0,09%, cuando se hace además dilatación la frecuencia aumenta 0,25% La rotura esofágica inducida por vómitos (Síndrome de Bocrhaave) es la causa mas frecuente de perforación espontanea

El dolor intenso es el síntoma mas importante esta presente en un70 a 90% La radiografía de tórax puede ser normal inmediatamente después de la rotura La TC se utiliza cuando la perforacion es atipica y la esofagoscopia no suele ser necesaria para el diagnostico

REPOCISION DE FLUIDOS CONTROL DE LA SEPSIS Drenaje quirúrgico del mediastino y de la cavidad pleural Sutura quirúrgica del esófago Reforzamiento de la línea de sutura con tejido vascularizado

Indicaciones para una rápida intervención quirúrgica SEPSIS NEUMOPERIT ONEO NEUMOTO RAX ENFISEMA MEDIASTINICO INSUFICIENCIA RESPIRATORIA SHOCK

Los elementos mas importantes son la confirmación inmediata del agente causal y la valoración precisa de la profundidad y extensión de la lesión

Lesión por cáusticos Se manifiesta por dolor oral, salivación excesiva e incapacidad para tragar o beber La evidencia de lesión faríngea o laríngea significativa necesita hospitalización y observación La identificación de ulceraciones es preocupante por el alto riesgo de formación de estenosis

Indicaciones para la reconstrucción esofágica Perforación del esófago Negativa del paciente a someterse a un programa de dilataciones regulares Presencia de una fistula entre el esófago y el árbol traqueo bronquial

La intubación prolongada es la responsable de la mayor parte de las fistulas debido a la hiperinsuflación del manguito

Los tumores esofágicos benignos son raros y constituyen solo entre el 0,5% y 0,8% del total de las neoplasias esofágicas Alrededor del 60% son leiomiomas, el 20% quistes y el 5% pólipos

DIAGNOSITICO Los síntomas esofágicos son indicación para la realización de un transito baritado, una endoscopia o ambos El aspecto en un transito baritado se trata de una masa bien localizada con una superficie lisa y márgenes bien definidos y no es circunferencial Durante la endoscopia la mucosa esta intacta y la masa extrínseca estrecha la luz pero se puede desplazar el endoscopio fácilmente

Se recomienda la extirpación de los tumores o de los quistes mayores a 5cm La técnica quirúrgica para escisión de un quiste esofágico es idéntica a la que se emplea en un tumor benigno

Representa el 4% de las nuevas neoplasias que se diagnostican La mayoría de los pacientes se representan con una enfermedad localmente avanzada La combinación de tabaco y alcohol aumenta el riesgo entre 25 y 100 veces

El tumor se infiltra localmente Afecta los ganglios linfáticos adyacentes Metastatiza con facilidad por vía hematógena

Tumores del tercio superior y medio Tumores del tercio inferior Infiltran el árbol traqueobronquial, la aorta y el nervio laríngeo recurrente Invaden el diafragma, el pericardio o el estomago

La tasa de supervivencia a los cinco años en pacientes con tumores tratados es de un 5 al 12% La tasa de supervivencia a los cinco años es de 3% cuando hay afección de los ganglios linfáticos y de un 42% cuando no ha habido extensión ganglionar De los canceres de esófago en todo el mundo el 95% son carcinomas escamosos que se forman a partir de la mucosa del esófago

Los síntomas pueden ser insidiosos inicialmente como un dolor retroesternal inespecífico o como una indigestión, seguidos por síntomas de disfagia y perdida de peso

Cáncer de esófago Determinación del estadio

Síntomas de cáncer de esófago Disfagia (87-95%).Pérdida de peso (42-71%).Vómitos (29-45%).Dolor (20-46%).Tos (7-26%).Disnea (5%).

Tratamiento Paliativo En pacientes muy debilitados o con un tumor irresecable por la invasión extensa de estructuras vitales. Recidiva de un tumor ya resecado, irradiado o metástasis. Dilatación, intubación, terapia fotodinámica, radioterapia, QT.

Tratamiento Curativo 50% de pacientes son candidatos a resección curativa. Esofagectomía: Transtorácica. Transhiatal sin toracotomía. Radial con bloque. Resección completa macro y microscópica.

Reconstrucción después de la esofagectomía Establecer un conducto para el paso de alimentos. Sustitutos del esófago: estómago, colon y yeyuno.

Radioterapia: supervivencia a los 5 años del 5-10%.Quimioterapia: mejores resultados antes de realizar la cirugía. Cuando no se encuentra tumor residual en las muestras Tasa de supervivencia a los 5 años: 60% y 35% si existen recidivas.

Esófago de Barret Alteración neoplásica del epitelio columnar % en pacientes sometidos a exploración endoscópica por síntomas de reflujo gastroesofágico. Carcinogénesis: activación de prooncogenes o disfunción de genes supresores de tumores.

Tratamiento Esofagectomía que incluya todo segmento esofágico revestido de epitelio columnar.