ADOLESCENCIA FEDERACION MEDICA 2012

DEFINICION “Es la etapa de la vida entre los 10 y 19 años, en el cual tiene lugar el empuje de crecimiento puberal y el desarrollo de las características sexuales secundarias así como la adquisición de nuevas habilidades sociales, cognitivas y emocionales(OMS). Este proceso se caracteriza por rápidos cambios en los aspectos físicos, psicológicos, sociales y espirituales .

Salud Integral del Adolescente Comprende el bienestar físico, mental, social y espiritual de los jóvenes e incluye aspectos relacionados con su desarrollo educativo, la adecuada participación en las actividades de la comunidad, acorde a su cultura y el desarrollo de su máxima potencialidad.

Abordaje integral : Requiere un equilibrio optimo entre las acciones destinadas a estimular el crecimiento y desarrollo personal y aquellas dirigidas a prevenir o responder a determinados problemas. Abordaje de riesgo: Esta dirigido a reducir los factores de riesgo e incrementar los factores protectores.

ABORDAJE INTEGRAL DEL ADOLESCENTE Interrogatorio: ocupación, escolaridad, convivientes, trabajo, vida social, autocuidado, hábitos ( sueño, alimentación, tóxicos), situación psico-emocional. Examen Físico: crecimiento y desarrollo, maduración sexual. Inmunizaciones

Interrogatorio H Hogar E Educación/ empleo A Actividades D Drogas S Sexualidad S riesgo de Suicidio S Seguridad

ETAPAS DE LA ADOLESCENCIA Inicial: de 10 a 13 años. Crecimiento en peso y talla, aparición de caracteres sexuales, desarrollo glándulas sexuales. Media: de 14 a 16 años. Caracteres sexuales primarios(maduración folicular, maduración espermática, aumento de órganos sexuales) Tardía: de 17 a 23 años. Pareja profesión, trabajo. Afianzan su independencia

CRECIMIENTO Y DESARROLLO Crecimiento: proceso de incremento de masa de un ser vivo, que se produce por aumento del n° de células o de masa celular. Desarrollo: Es un proceso por el cual los seres vivos logran mayor capacidad funcional de sus sistemas a través de fenómenos de maduración, diferenciación e integración de funciones.

Factores que influyen sobre el crecimiento Hormonales Genéticos Esqueléticos Estado de salud Nutricionales, socio-económicos y emocionales

Pubertad Es el proceso en que los niños se transforman en personas sexualmente maduras. Comienza con los primeros cambios puberales y finaliza con la adquisición de la capacidad de reproducirse y con el cese del crecimiento somático. Precoz: antes de los 8 a 9 años. Tardía: de 14 a 15 años

Crecimiento corporal Aumenta la velocidad de crecimiento esquelético, de los músculos y de las vísceras. Los varones son mas magros que las mujeres. Entre el inicio del brote de crecimiento y la menarca la cantidad de grasa corporal en las mujeres aumenta casi un 120%. Asincrónico: Primero crecen manos y pies, luego los miembros- brazos y piernas y luego el tronco.

Evaluación de crecimiento Peso y Talla: percentil según edad y sexo. Tablas para talla varones de 0 a 19 años. Tablas para talla mujeres de 0 a 19 años. Tabla peso para niñas de 0 a 19 años. Tabla peso para niños de 0 a 19 años Tabla Peso/talla niñas de 0 a 19 años Tabla Peso/talla niños de 0 a 19 años Centilos de TA según talla para mujer y varón.

Crecimiento Durante su pubertad los adolescentes incrementan el 50% de su peso y de su masa esquelética y el 20 % de su altura aprox. En las mujeres la aceleración del crecimiento comienza al aparecer el botón mamario(10,8 años) En los varones la aceleracion de crecimiento al alcanzar un volumen testicular de 4cm3(11,8 años) Talla genética: estatura del padre mas la estatura de la madre mas 12.5 cm si es varón y -12.5 si es mujer/2. Variación de +-8.5 cm .

ESTADIOS DE TANNER Evaluación maduración sexual Vello Pubiano Mamas 1 Preadolescente 2 Pubarca :Aparece el primer vello ,escaso ligeramente pigmentado, lacio, en el margen medio de los labios Telarca: Aparece el botón mamario ,areola y pezón se elevan ligeramente. 3 Mas oscuro ,comienza a rizarse, aumenta en cantidad La mama y la areola crecen, no existe separación de los contornos. 4 Burdo, rizado, abundante, pero en menor cantidad que en las adultas. La areola y el pezón forman una elevación secundaria con respecto al resto de la mama. 5 Triangulo femenino de las adultas, limite superior horizontal. Maduras, el pezón se proyecta sobre la areola, pero esta se integra al contorno general de la mama.

Signos de comienzo Puberal en las niñas: Telarca grado 2 Longitud uterina > 3,5-4 cm Volumen ovárico > 2 cm3, a veces con 3 o 4 folículos < de 1 cm. Respuesta puberal de LH y FSH al GnRH exógeno(100ug/m2 IV).

Retardo puberal Mayor de 13 años y aun no presenta características sexuales secundarias. Mayor de 16 años y no ha tenido su menarca. Estadio de Tanner 5 de mas de un año de evolución y no ha tenido su menarca. Mas de 5 años desde el inicio de la telarca y no ha tenido su menarca.

Desarrollo Puberal en el varón Estadio Vello pubiano Pene Testículos 1 Preadolescente 2 Pubarca: Aparece el primer vello, escaso, largo y ligeramente pigmentado El pene todavía no crece o aumenta ligeramente de tamaño Gonarca: Comienzan a crecer los testículos, volumen mayor de 4 ml, el escroto se oscurece y tiene aspecto mas arrugado 3 Mas oscuro, comienza a rizarse, poca cantidad. Aumenta en forma evidente el tamaño del pene a predominio de la longitud. Mas grandes. 4 Parecido al de los adultos, pero en menor cantidad, burdo, rizado. Se desarrolla el glande y el volumen del pene aumenta en diámetro y largo. Mas grandes, el escroto se oscurece y aumentan sus arrugas. 5 Distribución tipo adulto; se extiende a superficie media de muslos. Adulto Adulto .Testículos mayores de 12ml.

FISIOLOGIA NORMAL Hipotálamo: hormona liberadora de gonadotrofinas. Sus receptores en hipófisis anterior. Produce liberación de LH y FSH. Hipófisis: LH y FSH estimulan la producción gonadal de esteroides y la maduración del óvulo. Ovario: receptores de FSH en granulosa y receptores de LH en teca, granulosa y cuerpo lúteo

FISIOLOGÍA NORMAL FSH: estimula la formación de receptores de LH y de enzimas involucradas en la producción de estrógenos LH: acelera la conversión de colesterol en pregnenolona incrementando 10 veces la producción de esteroides ováricos, estimula la producción de andrógenos y de progesterona por el cuerpo lúteo.

BIOSINTESIS COLESTEROL PREGNENOLONA 17 HIDROXIPREGNENOLONA PROGESTERONA DEHIDROEPIANDROSTERONA 17 HIDROXIPROGESTERONA ANDROSTENEDIONA TESTOSTERONA ESTRONA ESTRADIOL

Alteración del ciclo Amenorrea Primaria: no menarca o desarrollo sexual secundario hasta los 14 años o ausencia de período menstrual hasta los 16 años independiente de los caracteres sexuales secundarios. Secundaria: en una mujer que ha estado menstruando ausencia de períodos durante 6 meses o lo equivalente a 3 de sus ciclos menstruales normales.

Causas Tracto reproductor de salida Trastornos ováricos Trastornos hipofisarios Trastornos hipotalámicos funcionales: ejercicio, estrés, anorexia, anticoncepción no funcionales: lesiones ocupantes de espacio, síndrome de Kallman

DIAGNÓSTICO Anamnesis Examen físico Laboratorio: gonadotrofina coriónica, prolactina, TSH/T4, gonadotrofinas,andrógenos(testosterona,dehidroepiandrostenediona Prueba de provocación de progestágenos) Evaluación cromosómica

Evaluación Nivel de trastorno Método de evaluación Tracto de salida(vagina, cuello, útero) Examen físico, sangrado por privación Ovarios (estradiol, progesterona) Examen físico, sangrado por privación, FSH/LH Glándula hipófisis(gonadotrofinas) FSH/LH, prolactina, TSH Hipotálamo(GnRH) FSH/LH, diagnóstico de exclusión

Algoritmo Amenorrea: laboratorio gonadotrofina corionica Prolactina TSH y T4 libre FSH/LH andrógenos Provocación con progestágenos

Algoritmo Prolactina Normal: seguir investigando Anormal: Tratamiento adecuado Macro adenoma: RNM/TAC: tratamiento con bromocriptina Microadenoma: tratamiento si la paciente desea embarazo, es hipoestrogénica o hay galactorrea.

Algoritmo TSH/T4 Tratamiento de hiper o hipotiroidismo y si es normal FSH/LH : hipogonadotrófica (RNM/TAC + pruebas dinámicas) hipergonadotróficas(insuficiencia ovárica) reposición hormonal.

Algoritmo EJE NORMAL Provocación con progestágenos: Negativa: estrógeno + progesterona= negativa insuficiencia órgano blanco. Positiva: privación periódica con progestágenos.

HIPERPROLACTINEMIA Trastorno mamario sintomático Galactorrea y mastalgia crónica Trastornos menstruales Oligomenorrea, anovulación, amenorrea e hipoestrogenismo Infertilidad Aun con grados leves de elevación de prolactina Síntomas de crecimiento hipofisiario Secundaria a tumores cefalea y trastornos visuales

DIAGNÓSTICO y TERAPEUTICA Prolactina en suero A la mañana en ayunas y condiciones basales RNM/TAC Terapia: 1) bromocriptina Agonista dopaminergico aumenta dopamina Por lo menos 2 veces por día precaución en hepatopatías. Dosis 2,5 mgr cada 12 horas Nauseas, somnolencia, hipotensión, cefalea y congestión nasal. 2) Reposición hormonal

Monitoreo En ausencia de adenoma: RNM basal TSH en suero Prolactinemia cada 6 meses Repetir RNM/TAC según sintomatología En presencia de adenoma: TC o RNM cada 6 a 12 meses luego cada año 2 años, cada 2 años 2 veces y luego cada 4 años.