LA EXPLORACIÓN DEL HOMBRO EN LOS PROTOCOLOS DE MEDICINA ORTOPÉDICA DEL Dr. SALVADOR HERNÁNDEZ CONESA Dr. José Mª Gil Vicent “V JORNADAS-TALLER INTERNACIONALES” del Grup Barcelona de Medicina Ortopèdica i Manual GBMOIM Mataró, 2 y 3 de Marzo de 2007

LA EXPLORACIÓN DEL HOMBRO EN MEDICINA ORTOPÉDICA Y MANUAL . Inspección (Actitud corporal y Posición de la extremidad). . Exploración de la movilidad del cuello. . Exploración de la movilidad de la escápula. . Exploración exhaustiva de la movilidad del hombro.

CONSTANTES DE COMPORTAMIENTO Concepto de “tensión selectiva”. Arco doloroso. Limitaciones de la movilidad proporcionada y desproporcionada en una dirección del movimiento. El fenómeno del “ alargamiento de una estructura de longitud constante.”

LOS 12 MOVIMIENTOS A EXPLORAR EN LA MOVILIDAD DEL HOMBRO 1) Elevación activa completa del brazo. 2) Elevación completa pasiva del brazo. 3) Búsqueda del arco doloroso (ECAB). 4) Abducción pasiva del brazo (patrón capsular). 5) Rotación externa pasiva del brazo (patrón capsular). 6) Rotación interna pasiva del brazo (patrón capsular). 7) Abducción del brazo resistida. 8) Aproximación del brazo resistida. 9) Rotación externa pasiva del brazo resistida. 10) Rotación interna del brazo resistida. 11) Flexión del codo resistida. 12) Extensión del codo resistida.

PATRÓN CAPSULAR Limitación específica proporcionada de movilidad y dolor en una articulación, cuando la lesión recae sobre la cápsula articular, manifestando un estado de artritis, cualquiera que sea su etiología. Su severidad depende de los grados de retracción de la cápsula, desde el grado de retracción difusa hasta el de hombro congelado.

TOPES ARTICULARES DE MOVILIDAD Tope de hueso a hueso (Duro y no cede. Contraindica la manipulación) Tope en espasmo (Relativamente blando. Contracción muscular refleja) Tope normal o capsular (Duro, pero cede al forzarlo. Típico de los movimientos de rotación) Tope elástico (Con rebote. Existencia de una lesión intraarticular aún no reducida) Tope de aproximación tisular (Blando y cede a la presión. No es articular sino por tejidos blandos interpuestos o freno por tracción) Tope en vacío (Doloroso, lejos del límite del movimiento. Es siempre de causa extraarticular)

PATRON NO CAPSULAR (Patrón articular parcial) Es aquél que, aún apareciendo en la misma dirección del movimiento activo y pasivo, lo hace en los grados finales del arco móvil y los movimientos resistidos son indoloros. El patrón de movilidad y dolor, en este caso no está de acuerdo con el patrón capsular. La posible lesión, en este caso, no repercute en toda la articulación, sino sólo en una parte.

ELEVACIÓN COMPLETA DEL BRAZO - Activa Pasiva Mov. Global: 180º Primeros 90º: Abducción. Función del deltoides y supraespinoso. Segundos 90º: Elevación. 60º: giro escapular. 30º : acción del pectoral mayor. Elevación pasiva: Topes articulares. Duro (artrosis) Blando doloroso (bursitis) Elástico-espasmódico (pc)

ABDUCCIÓN PASIVA (Patrón Capsular) Elevación pasiva del miembro hasta los 90º. Valoración de los grados de movilidad escapular, para calcular el déficit.

ROTACIÓN EXTERNA PASIVA (Patrón capsular) Con el explorador detrás del paciente, se parte de la posición de brazo pegado al cuerpo y codo flexionado a 90º. Tope de la espina ilíaca anterorosuperior del explorador contra el codo del paciente como freno al desplazamiento posterior de éste. La rotación externa debe llegar a los 90º. Si no llega, valorar el otro lado y comparar. La diferencia es el déficit.

ROTACIÓN INTERNA PASIVA (Patrón capsular) Partiendo de la posición anterior, se hace rotación interna llevando la mano con el codo doblado a la zona posterior del tronco. A continuación, se intenta despegar la mano y antebrazo de la zona posterior del tronco. Valor aproximado entre 10º y 15º. (comparar con el otro lado para mejor valoración)

ESTADIOS DEL PATRON CAPSULAR Estadío I: El dolor no se irradia más allá del hombro. En reposo no hay dolor. El paciente puede dormir sobre el hombro sin dolor, y el tope observado es clásico, aunque doloroso. Estadío II: Es una mezcla del I y el III. Estadío III: El dolor puede llegar hasta la mano, lo que es signo de gravedad. El dolor no deja dormir sobre ese hombro. El tope observado es doloroso, de carácter espástico, brusco y no cede aunque repitamos varias veces la maniobra

PATRON NO CAPSULAR Limitación de la movilidad en dirección distinta a la del patrón capsular. Movimientos resistidos indoloros. Indirectamente puede haber dolor por compresiones de estructuras vecinas sensibles.

CAUSAS DE PATRON NO CAPSULAR Una adherencia ligamentosa, secundaria a una lesión ligamentosa previa. Una lesión articular mecánica (cuerpo libre intrarticular óseo o cartilaginoso). Una limitación del movimiento de causa no articular (limitación desproporcionada de carácter no capsular).

Variedades en Patrón no Capsular Movimiento pasivo doloroso en una dirección y activo doloroso en la otra (sugiere lesión de una estructura contráctil). Movimiento resistido doloroso o débil (contracción estática o isométrica que sugiere lesión muscular secundaria a afección neurológica).

MOVIMIENTOS RESISTIDOS (Lesiones téndino-musculares) Se trata de identificar las lesiones tendinomusculares. Las lesiones tendinomusculares no limitan los movimientos pasivos, si bien puede aparecer dolor al estirar una estructura dañada en fase de inflamación. El dolor provocado nos permite identificar el músculo dañado por la función afectada. Cuando son dos o más músculos, hay que estudiarlos por separado.

ABDUCCIÓN ACTIVA RESISTIDA Fácil de explorar. Se trata de que el paciente eleve el brazo en sentido lateral contra la resistencia de nuestra mano. - El dolor proviene, o bien del Deltoides o del Supraespinoso.

APROXIMACIÓN ACTIVA RESISTIDA Puestos detrás del paciente, se trata de que no pueda juntar su brazo al cuerpo, al impedírselo con nuestra mano. - Concurso de pectoral mayor, dorsal ancho y redondos mayor y menor.

ROTACIÓN EXTERNA RESISTIDA Mano del explorador en la muñeca del paciente, impidiendo que éste abra el antebrazo. Músculo interesado: Infraespinoso. Presencia de dolor: 1.- Lesión del infraespinoso, si el dolor es único. 2.- Lesión del redondo menos, si la aproximación resistida también es dolorosa. - Dependiendo de la localización del arco doloroso, se puede localizar con precisión la zona del infraespinoso dañada.

ROTACIÓN INTERNA RESISTIDA Exploración en la misma posición pero con la mano del explorador en la cara interna del antebrazo. Evitar la aproximación del antebrazo a la cara anterior del tórax. Músculos implicados: Subescapular, Redondo mayor, Dorsal ancho y Pectoral mayor.

FLEXIÓN DEL CODO RESISTIDA Misma posición del paciente y del explorador. Mano del explorador situada sobre la muñeca del paciente, haciendo de freno a la flexión. Si hay dolor con el antebrazo en supinación, hay lesión del biceps. Si hay dolor con el antebrazo en pronación, la lesión es del braquial anterior.

EXTENSIÓN DEL CODO RESISTIDA Misma posición de paciente y de explorador. Mano del explorador situada bajo la muñeca del paciente, en posición de freno a la extensión del codo. Aparición de dolor: Lesión del tríceps, si hay arco doloroso. Tope provocado por la compresión del espacio acromio-humeral. Bursitis que se comprime entre dos huesos. Presencia de un manguito inflamado.

ARTICULACIÓN ACROMIOCLAVICULAR Siempre debe practicarse su exploración, aunque su patología afecta poco el movimiento del hombro. Dolor muy localizado por el propio paciente. Si el dolor influye en la mecánica del hombro, pensar en una artritis. Explorar últimos grados en la movilidad pasiva. (Últimos grados del movimiento del abrazo).

ARTICULACIÓN ESTERNOCLAVICULAR Articulación de “fin de recorrido”, normalmente no dolorosa. Su movimiento está en estrecha relación con el movimiento escapular. (60º -60º). 60º de rotación. 30º de desplazamiento anterior. 40º de movimiento combinado al elevar los hombros. Si hay dolor, pensar en capsulitis o en restricción de alguno de los ligamentos estabilizadores.

IRRADIACIÓN DEL DOLOR DEL HOMBRO La mayoría de estructuras del hombro son metaméricamente dependientes de C5 (con irradiaciones repartidas por el brazo, y borde radial del antebrazo). Articulación acromioclavicular: C4. Supraespinoso, infraespinoso y bíceps: C5-C6. Triceps: C7.

MUCHAS GRACIAS POR SU ATENCIÓN