Supuestos en el tratamiento complementario SESIÓN FORMATIVA DE CÁNCER NO COLORRECTAL Supuestos en el tratamiento complementario del carcinoma pancreatobiliar. Madrid. 26 de septiembre de 2018 Mercedes Salgado Fernández Complejo Hospitalario Universitario de Orense

Disclosure Information Consultant or Advisory Role: Merck, Roche, Celgene. Speaking: Amgen, BMS, Celgene, LEO Pharma, Roche Rovi. Grant support: Roche, Merck.

Mercedes Salgado. Madrid, 26 de septiembre de 2018 Supuestos en el tratamiento complementario el carcinoma pancreatobiliar. Cáncer de páncreas Se necesita tratamiento complementario en todos los tumores de páncreas El tratamiento complementario solo con QT o también con RDT? Importancia del cuando y del cuanto Ha desaparecido la Gemcitabina en monoterapia del tratamiento complementario? Es necesario un cambio de estrategia? Tumores del tracto biliar Se necesita tratamiento complementario en todos los tumores del tracto biliar El tratamiento complementario solo con QT o también con RDT? Ha desaparecido la Gemcitabina en monoterapia del tratamiento complementario? Mercedes Salgado. Madrid, 26 de septiembre de 2018

CÁNCER DE PÁNCREAS El 76,7% de los pacientes presentan recurrencia Supuestos en el tratamiento complementario del Cáncer de páncreas CÁNCER DE PÁNCREAS El 76,7% de los pacientes presentan recurrencia mSLR de 11,7 m Johns Hopkins Hospital 2000-2010. Datos de 692 pacientes . Seguimiento medio de 25,3 m Groot VP. Ann Surg 2018. 267(5):936-445 Mercedes Salgado. Madrid, 26 de septiembre de 2018

Cáncer de páncreas resecado Supuestos en el tratamiento complementario el carcinoma pancreatobiliar. Cáncer de páncreas resecado Edad Comorbilidades o no PS 0-1 PS2 PS3 Estado nutricional Complicaciones postquirúrgicas , o no… Contexto social Cabeza, cuerpo, cola R0 R1 N0 N1 Grado histológico ILV +/- Mercedes Salgado. Madrid, 26 de septiembre de 2018

Mercedes Salgado. Madrid, 26 de septiembre de 2018 Supuestos en el tratamiento complementario del Cáncer de páncreas RDT / RDTQT EORTC 40891 GITSG N 43 5FU + 5FU/RT VS CIRUGÍA OBJ 1º: SG (20 m vs 11m p= 0,03) - N 218 (55% páncreas) 5FU/RT VS CIRUGÍA OBJ 1º: SG (1,8 m vs 1,6m) p= 0,539 + Smeenk H. Ann Surg. 2007 KaiserM. Arch Surg. 1985 ESPAC - 01 N 289 DISEÑO 2 X 2 RDTQT VS NO RDTQT OJ 1º: SG (15,9 m vs 17,9) p =0,05 - Neoptolemos J. NEMJ. 2004 Mercedes Salgado. Madrid, 26 de septiembre de 2018

+ + + QT ESPAC - 01 CONKO-001 QT (5FU) VS NO QT GEMCITABINA VS cirugía Supuestos en el tratamiento complementario del Cáncer de páncreas QT ESPAC - 01 N 289 DISEÑO 2 X 2 + QT (5FU) VS NO QT OBJ 1º: SG (20,1 m vs 15,5) P=0,009 Neoptolemos J. NEMJ. 2004 CONKO-001 N 368 GEMCITABINA VS cirugía OBJ 1º: SLP (13,4 m vs 6,7 P<0.001) SEGUIMIENTO DE 136 meses: SG 22,8 m vs 20,2 m (p 0.01) SG a 5 años: 20,7% vs 10,4% SG a 10 años: 12,2% vs 7,7% + + SG SLP Oettle. JAMA. 2013 Mercedes Salgado. Madrid, 26 de septiembre de 2018

Mercedes Salgado. Madrid, 26 de septiembre de 2018 Supuestos en el tratamiento complementario del Cáncer de páncreas QT ESPAC - 3 5FU/AF VS GEMCITABINA N 1088 OBJ 1º: SG (23 m vs 23,06 P<0.39) = Neoptolemos J. JAMA. 2010 Valle D. J.Clin Oncol 2014 Mercedes Salgado. Madrid, 26 de septiembre de 2018

+ - - QT JASPAC 01 RTOG 0848 CONKO-005 Supuestos en el tratamiento complementario del Cáncer de páncreas QT JASPAC 01 S1 vs GEMCITABINA OBJ 1º: SG 46,5 m vs 25,5m P<0.001 N 385 + Uesaka, K. Lancet. 2016 GEMCITABINA VS GEMCITABINA + ERLOTINIB RTOG 0848 CONKO-005 - - OBJ 1º: SLE: 11,4 m vs 11,4 m mSG 29,9 m mSG 28,1 m Safran et al. ASCO Annual Meeting. 2017 Sinn M. J Clin Oncol. 2017 Mercedes Salgado. Madrid, 26 de septiembre de 2018

+ QT ESPAC-4 GEMCITABINA/CAPECITABINA vs GEMCITABINA Objetivo 1º: SG Supuestos en el tratamiento complementario del Cáncer de páncreas QT ESPAC-4 + GEMCITABINA/CAPECITABINA vs GEMCITABINA Estratificacion: R0/R1 Pais: UK vs FR/GER/SWE mSG 25,5 m mSG 28 m Objetivo 1º: SG Mediana de seguimiento de 43,2 m Neoptolemos J. Lancet 2017 Mercedes Salgado. Madrid, 26 de septiembre de 2018

Mercedes Salgado. Madrid, 26 de septiembre de 2018 Supuestos en el tratamiento complementario del Cáncer de páncreas QT ESPAC-4 Objetivo 1º: SG Neoptolemos J. Lancet 2017 Mercedes Salgado. Madrid, 26 de septiembre de 2018

Mercedes Salgado. Madrid, 26 de septiembre de 2018 Supuestos en el tratamiento complementario del Cáncer de páncreas QT PRODIGE 24/CCTG PA.6 + CIRUGIA GEMCITABINA 6m OBJ 1º: SLE m FOLFIRINOX 6m SUPERVIVENCIA LIBRE DE ENFERMEDAD mSLE 21,6 m vs 12,8 m (p < 0.001) SLE a 3 años: 39,7% vs 21,4% Conroy et al. ASCO Annual Meeting. 2018 Mercedes Salgado. Madrid, 26 de septiembre de 2018

Mercedes Salgado. Madrid, 26 de septiembre de 2018 Supuestos en el tratamiento complementario del Cáncer de páncreas QT PRODIGE 24/CCTG PA.6 OBJ 1º: SLE CIRUGIA GEMCITABINA 6m m FOLFIRINOX 6m SUPERVIVENCIA GLOBAL Conroy et al. ASCO Annual Meeting. 2018 mSG 54,4 m vs 35 m SG a 3 años: 63 % vs 48,6 % Conroy et al. ASCO Annual Meeting. 2018 Mercedes Salgado. Madrid, 26 de septiembre de 2018

Mercedes Salgado. Madrid, 26 de septiembre de 2018 Oettle. JAMA. 2013 SUBGRUPOS R0/R1 N0/N1 ESPAC-4 Neoptolemos J. Lancet 2017 CONKO-001 GEM/CAPE SG PRODIGE 24/CCTG PA.6 Conroy et al. ASCO Annual Meeting. 2018 mFOLFIRINOX SLE GEM Supuestos en el tratamiento complementario del Cáncer de páncreas QT +

ENSAYO CLÍNICO CIRUGÍA QTC Supuestos en el tratamiento complementario del Cáncer de páncreas CIRUGÍA QTC Altas tasas de R1 (ESPAC4: 60% R1) Tras QTC m SG +/-20- 24m Del 25 al 48% de los pacientes no completan la QTC 2 Tasa de recurrencias locales entre el 50-80% 1 QTC FÁRMACOS O ESQUEMAS MÁS ACTIVOS CIRUGÍA QT NEOADYUVANTE CIRUGÍA QTC ENSAYO CLÍNICO 1 Verbeke CS. BrJSurg 2006, 2 ValeJW. J ClinOncol 2014 Mercedes Salgado. Madrid, 26 de septiembre de 2018

RTOG-0848 SG APACT SLP NEOPAC SLE NEPAFOX SG cx N 310 N 126 Supuestos en el tratamiento complementario el carcinoma pancreatobiliar. Mercedes Salgado. Madrid, 26 de septiembre de 2018 C I RUG A GEMCITABINA 6m nabPACLITAXEL APACT SLP N 846 ClinicalTrials.gov Identifier: NCT01964430 GEMCITABINA o Combinación de QT 5m RTOG-0848 SG N 950 QTRDT ClinicalTrials.gov Identifier: NCT01013649 1m R GemOX NEOPAC SLE N 310 cx NEPAFOX SG FOLFIRINOX N 126 ClinicalTrials.gov Identifier: NCT01521702 ClinicalTrials.gov Identifier: NCT02172976

GEMCITABINA NABPACLITAXEL Supuestos en el tratamiento complementario el carcinoma pancreatobiliar. NEONAX SLE GEMCITABINA NABPACLITAXEL GEMCITABINA NABPACLITAXEL N 166 cx R ClinicalTrials.gov Identifier: NCT02047513 GEMCITABINA NABPACLITAXEL FOLFIRINOX N 150 SWOG S1505 SG CX R ClinicalTrials.gov Identifier: NCT02562716 Mercedes Salgado. Madrid, 26 de septiembre de 2018

Tumores de la vía biliar Supuestos en el tratamiento complementario el carcinoma pancreatobiliar. Tumores de la vía biliar Edad Comorbilidades o no PS 0-1 PS2 PS3 Estado nutricional Complicaciones postquirúrgicas , o no… Contexto social Vesícula biliar, colangiocarcinoma intrahepático, colangiocarcinoma extrahepático Ampuloma R0 / R1 N0 / N1 Grado histológico ILV +/- Mercedes Salgado. Madrid, 26 de septiembre de 2018

TUMORES DEL TRACTO BILIAR Supuestos en el tratamiento complementario de T. del Tracto Biliar La supervivencia media en España a los 5 años es del 17,6% Opciones quirúrgicas en menos del 35% TUMORES DEL TRACTO BILIAR Supervivencia en España a los 5 años es del 17,6 %. Patients with cholangiocarcinoma have five-year survival rates of up to 20% for proximal lesions and 20–30% for distal lesions [4]. The prognosis for patients with gallbladder cancer is also unfavourable with overall five-year survival rates of less than 5%, with outcome depending largely on the stage of the disease at diagnosis De Oliveira et al, Ann Surg 2007 Lepage et al. European Journal of Cancer 51 (2015) 2169–2178 Mercedes Salgado. Madrid, 26 de septiembre de 2018

Mercedes Salgado. Madrid, 26 de septiembre de 2018 Supuestos en el tratamiento complementario de T. del Tracto Biliar < 2 cm >= 2 cm R0 R Paliativa R1-R2 G 1-2 G 3 N1 N0 Supervivencia en España a los 5 años es del 17,6 %. De Oliveira et al, Ann Surg 2007 Mercedes Salgado. Madrid, 26 de septiembre de 2018

Mercedes Salgado. Madrid, 26 de septiembre de 2018 Supuestos en el tratamiento complementario de T. del Tracto Biliar SG a 5 años T Vesícula Biliar R N 508 Páncreas n 173 ColangioCa n 139 Vesícula Biliar n 140 Ampulomas n 56 C I RUG A MITOMICINA C 5 FU OBSERVACIÓN OBJ 1º : SG p 0,0367 Supervivencia en España a los 5 años es del 17,6 %. Takada et al, Cancer 2002 Mercedes Salgado. Madrid, 26 de septiembre de 2018

Mercedes Salgado. Madrid, 26 de septiembre de 2018 Supuestos en el tratamiento complementario de T. del Tracto Biliar R C I RUG A GEMCITABINA OBSERVACIÓN N 144 5FU/LCV N 143 N 141 N 428 Ampulomas n 297 ColangioCa n 96 Otros n 35 OBJ 1º: SG (QT vs noQT) Supervivencia en España a los 5 años es del 17,6 %. Neoptolemos J. JAMA. 2012 Mercedes Salgado. Madrid, 26 de septiembre de 2018

Mercedes Salgado. Madrid, 26 de septiembre de 2018 Supuestos en el tratamiento complementario de T. del Tracto Biliar Supervivencia en España a los 5 años es del 17,6 %. Neoptolemos J. JAMA. 2012 Mercedes Salgado. Madrid, 26 de septiembre de 2018

Supuestos en el tratamiento complementario de T. del Tracto Biliar CX VS QT/ RT / QTRT 20 estudos 6.712 pacientes 1960-2010 Subgrupos pre-especificados: R0/R1 y N0/N1 Se excluyen ampulomas Horgan et al J Clin Oncol, 2012 Mercedes Salgado. Madrid, 26 de septiembre de 2018

Subgrupos pre-especificados R0/R1 y N0/N1 N+ R+ Supuestos en el tratamiento complementario de T. del Tracto Biliar Subgrupos pre-especificados R0/R1 y N0/N1 N+ R+ Supervivencia en España a los 5 años es del 17,6 %. Horgan et al J Clin Oncol, 2012 Mercedes Salgado. Madrid, 26 de septiembre de 2018

reduce el riesgo de muerte en Supuestos en el tratamiento complementario de T. del Tracto Biliar 30 estudios (+50 pts): 22499 pacientes (3967 QTC) OBJ 1º: SG La QTC reduce el riesgo de muerte en un 41% Se excluyen ampulomas Ghidini M et al. HPB 2017 Mercedes Salgado. Madrid, 26 de septiembre de 2018

Mercedes Salgado. Madrid, 26 de septiembre de 2018 Supuestos en el tratamiento complementario de T. del Tracto Biliar Edeline J. ASCOGI 2017, ESMO 2017 Se excluyen los ampulomas SLR m SLR 30,4 m 18,5 m P 0,47 CALIDAD DE VIDA -

BILCAP CIRUGIA OBSERVACIÓN OBJ 1º: SG N: 447 CAPECITABINA x 6m Supuestos en el tratamiento complementario de T. del Tracto Biliar BILCAP CIRUGIA OBSERVACIÓN CAPECITABINA x 6m Se excluyen los ampulomas OBJ 1º: SG N: 447 Supervivencia en España a los 5 años es del 17,6 %. Presented By John Primrose at 2017 ASCO Annual Meeting Mercedes Salgado. Madrid, 26 de septiembre de 2018

SLR EN LA POBLACIÓN QUE COMPLETA 6 M Supuestos en el tratamiento complementario de T. del Tracto Biliar OBSERVACIÓN BILCAP CIRUGIA CAPECITABINA x 6m SLR EN LA POBLACIÓN QUE COMPLETA 6 M SLR EN LA POBLACIÓN ITT Supervivencia en España a los 5 años es del 17,6 %. Presented By John Primrose at 2017 ASCO Annual Meeting Mercedes Salgado. Madrid, 26 de septiembre de 2018

Mercedes Salgado. Madrid, 26 de septiembre de 2018 Supuestos en el tratamiento complementario de T. del Tracto Biliar OBSERVACIÓN BILCAP CIRUGIA CAPECITABINA x 6m CALIDAD DE VIDA Supervivencia en España a los 5 años es del 17,6 %. Mercedes Salgado. Madrid, 26 de septiembre de 2018

Mercedes Salgado. Madrid, 26 de septiembre de 2018 Supuestos en el tratamiento complementario de T. del Tracto Biliar Supervivencia en España a los 5 años es del 17,6 %. Stein et al. BMC Cancer (2015) 15:564 Mercedes Salgado. Madrid, 26 de septiembre de 2018

Mercedes Salgado. Madrid, 26 de septiembre de 2018 Supuestos en el tratamiento complementario el carcinoma pancreatobiliar. Tumores del tracto biliar El tratamiento complementario está indicado en todos los tumores del tracto biliar (Vesicula biliar a partir de pT2) El tratamiento complementario con RDT no está definido Tras el estudio BILCAP capecitabina en monoterapia es el tratamiento de elección en tumores de vesícula biliar y colangiocarcinoma En tumores ampulares gemcitabina en monoterapia seria la primera elección Mercedes Salgado. Madrid, 26 de septiembre de 2018

Supuestos en el tratamiento complementario el carcinoma pancreatobiliar. Cáncer de páncreas Existe indicación de tratamiento complementario en todos los tumores de páncreas resecados independientemente de la afectación de margen de resección (R1/R0) y la afectación adenopática (N0/N1). El tratamiento complementario debe iniciarse entre las 8-12 semanas tras la cirugía, durante un período de 6 meses. A la espera de los resultados de ensayos clínicos en marcha el tratamiento RDT no está indicado en el entorno complementario Gemcitabina en monoterapia es una alternativa razonable de QTC en pacientes que no cumplan las característica clínicas exigidas en los estudios ESPAC 4 y PRODIGE 24/CCTG PA.6 La neoadyuvancia en tumores pancreáticos resecables solo se recomienda actualmente en ensayo clínico.

Mercedes Salgado. Madrid, 26 de septiembre de 2018 Supuestos en el tratamiento complementario de T. de páncreas PACIENTES PSO- PS1 ESPAC-4 PRODIGE 24/CCTG PA.6 Supervivencia en España a los 5 años es del 17,6 %. Neoptolemos J. Lancet 2017 Conroy et al. ASCO Annual Meeting. 2018 Mercedes Salgado. Madrid, 26 de septiembre de 2018

Mercedes Salgado. Madrid, 26 de septiembre de 2018 Supuestos en el tratamiento complementario de T. de PANCREAS PACIENTES PSO- PS1 ESPAC-4 PRODIGE 24/CCTG PA.6 C I RUG A GEMCITABINA 6m nabPACLITAXEL APACT N 846 ClinicalTrials.gov Identifier: NCT01964430 R Supervivencia en España a los 5 años es del 17,6 %. Mercedes Salgado. Madrid, 26 de septiembre de 2018

GRACIAS SESIÓN FORMATIVA DE CÁNCER NO COLORRECTAL Supuestos en el tratamiento complementario del carcinoma pancreatobiliar. GRACIAS Madrid. 26 de septiembre de 2018 Mercedes Salgado Fernández Complejo Hospitalario Universitario de Orense