Las Reacciones Febriles DETECCION DE SALMONELA Y BRUCELA Las Reacciones Febriles Dr. Gallegos Catachura, Jimmy R. Medico Patólogo Clínico.

Zoonosis de distribución universal. Reservorio el hombre y animales Familia Enterobacteriaceae. Género Salmonella: ESTRUCTURA ANTIGENICA Antígeno O (LPS):  Mayores (de grupo).  Menores.  TERMOESTABLE Antígeno H o d (flagelar). TERMOLABIL Antígeno Vi o K (capsular). TERMOLABIL

GÉNERO SALMONELLA SEROGRUPOS Grupo B: 4 S. typhimurium S. paratyphi B Grupo D: 9 S. entertidis S. typhi Grupo A: 2S. parathyhi A Grupo C: 6 S. virchow

CUADROS CLÍNICOS SALMONELAS TIFO-PARATÍFICAS FIEBRES ENTÉRICAS: Incubación: 10-14d (3d-3s). Fiebre y signos inespecíficos: cefalea, mialgias, anorexia (1 semana). Fiebre alta, estupor, roseola, hepatoesplenomegalia. Signos gastrointestinales (3-4 semanas). Infecciones localizadas muy variables Complicaciones tardías: hemorragia, perforación intestinal. Estado portador.

La fiebre tifoidea está caracterizada por Fiebre alta constante (40º), sudoración profusa, gastroenteritis y diarrea. Tradicionalmente se divide en cuatro fases, durando cada una de ellas una semana aproximadamente. Primera semana: Durante esta fase sube lentamente la temperatura con una bradicardia relativa, malestar general, dolor de cabeza y tos. Se ha observado Epistaxis en una cuarta parte de los casos. Hay leucopenia con eosinopenia y linfocitosis relativa.

Segunda semana: Durante esta fase se produce la postración. Llegando la fiebre a los 40º C. Hay bradicardia con un pulso dicrótico. El delirio es frecuente (este delirio le da a la Fiebre Tifoidea el nombre de fiebre nerviosa). En un tercio de los pacientes se han observado puntos rojos en la parte inferior del pecho y abdomen. Hay respiración agitada. Tercera semana: En esta semana si la fiebre tifoidea no se trata, las complicaciones son frecuentes: Hemorragias Intestinales debidas a la congestión de las Placas de Peyer: Perforación intestinal en el Íleon que puede dar lugar a peritonitis; abscesos que pueden derivar en encefalitis, colecistitis, endocarditis, osteítis y fallo renal.

BRUCELOSIS (BRUCELLA ABORTUS) La Brucelosis conocida también como fiebre de Malta o fiebre ondulante. Es una zoonosis (es decir una enfermedad que es transmitida de los animales al humano). Causada por bacterias del género Brucella. La brucelosis en el hombre se transmite por la ingesta de leche, sus productos y derivados contaminados, no pasteurizados, por contacto con productos, subproductos y desechos como tejidos o excreciones de animales enfermos, y por inoculación de brucelas o inhalación del polvo de corrales o mataderos.

CARÁCTERÍSTICAS BRUCELLA COCOBACILO AEROBIO, GRAM NEGATIVO. INTRACELULAR FACULTATIVO. INMOVIL, NO ESPORULADO, NO CAPSULADO. NECESIDAD DE CO2. Aislamineto hasta 30d DE INCUBACION O MAS

CUADRO CLÍNICO Es una enfermedad que se auto limita o se vuelve crónica. Muchos pacientes padecen infecciones asintomáticas. La forma aguda de la brucelosis se caracteriza por fiebre que en la mayoría de los casos es alta e intermitente (ONDULANTE), presentándose generalmente por la tarde/noche acompañada de cefalea intensa frontal y occipital y diaforesis. En bazo, hígado, ganglios linfáticos aparecen nódulos granulomatosos que pueden evolucionar hasta convertirse en abscesos. La forma crónica  Síndrome febril: habitualmente de poca intensidad en la mayoría de los casos;  Osteoarticulares: poli o monoartritis, gránulos óseos, abscesos.  Psíquicas: síndrome depresivo, nerviosismo, irritabilidad..  Neurológicas: meningobrucelosis, polineuritis, síndrome ciático, síndrome radicular.  Hematológicas: anemia hemolítica, anemia ferropenica.

REACCION FEBRIL Son un grupo de pruebas de aglutinación que investigan la presencia en el suero del paciente, de anticuerpos contra cepas bacterianas patógenas que causan la fiebre de tifoidea, paratifoidea y brucelosis. Determinar el tipo de antígeno que está presente en las reacciones febriles.

COMO ACTUAN Para esto se utilizan antígenos, que constan de suspensiones bacterianas de cepas patógenas específicas que han sido muertas por procesos especiales que dejan íntegros el antígeno contra los que reaccionan los anticuerpos producidos por el sujeto infectado. ESTOS ANTÍGENOS SON: Antígeno “O” (somático) de Salmonella typhi IgG. Antígeno “H” (flagelar) de Salmonella typhi IgM. Antígeno flagelar de S. Paratyphi “A”. Antígeno flagelar de S. Paratyphi “B” (b, 1 y 2). Antígeno completo de Brucella abortus (Br).

Reacción de Widal Diseñadas para infecciones por SalmonellaDiseñadas para infecciones por Salmonella S. TiphyS. Tiphy S. EnteritidisS. Enteritidis AntígenosAntígenos –Tifico O Somático –Tifico H Flagelar –Vi –Paratifico A –Paratifico B –Antígeno C –Antígeno E –Sin embargo todos los antígenos dan reacciones cruzadas en zonas endemicas.

LA REACCIÓN DE WIDAL Es un método serológico, rápido, barato, y ampliamente conocido para el diagnóstico de la fiebre tifoidea; sin embargo, tiene grandes limitaciones por reacciones antigénicas cruzadas con otras bacterias (principalmente enterobacterias, incluyendo Salmonellas no typhi), parásitos, virus y hongos, llevando con frecuencia al clínico a sobre diagnosticar síndromes febriles como fiebre tifoidea Los falsos positivos de la reacción de Widal también han sido descritos en procesos no infecciosos, como enfermedades autoinmunes (artritis reumatoide- lupus eritematoso sistémico) y hepatopatías crónicas, lo cual contribuye aún más a su baja especificidad. En la reacción de Widal, también hay que considerar los falsos negativos como toda prueba de laboratorio.

Marcar 8 espacios en la placa de vidrio, además de un control positivo y uno negativo.  Agregar 80ul de suero a cada uno de los espacios y colocar una gota de los 6 antígenos.  Mezclar espacio por espacio con un aplicador y colocar un aplicador de madera.  Poner la placa en el rotator por un minuto, a baja velocidad.  Leer en el microscopio.  Las pruebas positivas deberán montarse en la siguiente dilución: 40, 20,10 ul.  Solo las pruebas positivas, hasta la menor dilución.  Buscar el valor clínico para cada una de las diluciones y que significa cada uno de los antígenos.

Interpretación Títulos de Tifico O de 1:160 ó mayores.Títulos de Tifico O de 1:160 ó mayores. Títulos de Tifico O, H, Paratifico A ó B que aumenten 3-4 veces el valor inicial en 2 ó más determinaciones en el transcurso de la enfermedad, en zonas endémicas.Títulos de Tifico O, H, Paratifico A ó B que aumenten 3-4 veces el valor inicial en 2 ó más determinaciones en el transcurso de la enfermedad, en zonas endémicas. Zona NO endémica cualquier título es positivo. Zona NO endémica cualquier título es positivo.

Reacción de Widal Falsas positivas Inmunización previa con vacuna tifoidicaInmunización previa con vacuna tifoidica Hepatitis aguda y crónicaHepatitis aguda y crónica Endocarditis estreptococcicaEndocarditis estreptococcica BrucelosisBrucelosis Infección por bacterias Gram negativasInfección por bacterias Gram negativas SalmonelosisSalmonelosis Falsas Negativas Falsas Negativas Falta de respuesta inmune en el 30% de los casos Falta de respuesta inmune en el 30% de los casos Uso de antibióticos que inhibe la respuesta inmune Uso de antibióticos que inhibe la respuesta inmune Tiempo inadecuado para la determinación (lo más frecuente) Tiempo inadecuado para la determinación (lo más frecuente) falta de estandarización comercial de los antígenos. falta de estandarización comercial de los antígenos. Error de laboratorio ( fenómeno de Zona) Error de laboratorio ( fenómeno de Zona)

Bacilos Gram-. Móviles por flagelos peritricos. Pertenecen a la Familia Enterobacteriaceae, fermentan glucosa pero no lactosa, producen SH 2. INViC (-+-+). Daniel Elmer Salmón ( ) IMViC (-+-+) RM + Indol -Citrato + VP - Fermentativo Aislamiento e identificación de Salmonella Tema 9

DIAGNÓSTICO DE BRUCELOSIS El diagnóstico de certeza se establece aislando al microorganismo a partir de cultivos de sangre, médula ósea u otros tejidos. Existen varios métodos serológicos para el diagnóstico de Brucelosis como el Rosa de Bengala, 2-mercapto-etanol,prueba en tubo y la reacción de Huddleson, esta última es la utilizada en la prueba de reacciones febriles REACCIÓN DE HUDDLESON Suis, Mellitensis y Abortus) Es una reacción de aglutinación rápida en placa donde se enfrentan cantidades decrecientes de Ac del suero a investigar ( Suis, Mellitensis y Abortus) con cantidades constantes de antígeno y se observa la presencia o no de aglutinación.. Se utiliza una suspensión Antígenos de B. abortus al 3-10% de gérmenes en fenol, con verde brillante y cristal violeta para la búsqueda de anticuerpos.

Reacción de Hudleson Interpretación Títulos de 1:160 ó mayores son diagnósticos en zonas endémicasTítulos de 1:160 ó mayores son diagnósticos en zonas endémicas Para Banco de sangre en donadores sanguíneos cualquier título es positivo.Para Banco de sangre en donadores sanguíneos cualquier título es positivo. Los títulos ascenderán en 2 ó más determinaciones durante la enfermedad.Los títulos ascenderán en 2 ó más determinaciones durante la enfermedad. Un resultado negativo no descarta el diagnóstico.Un resultado negativo no descarta el diagnóstico.

Reacción de Hudleson Falsas positivas Falsas positivas Memoria inmunologica Memoria inmunologica Reacción cruzada con otras enfermedades Reacción cruzada con otras enfermedades Idiopatica Idiopatica Error de laboratorio Error de laboratorio Falsas negativas Falsas negativas Respuesta inmune inadecuada (30%)Respuesta inmune inadecuada (30%) Fenómeno de zonaFenómeno de zona Anticuerpos bloqueadoresAnticuerpos bloqueadores Uso de antibióticosUso de antibióticos Defectos técnicosDefectos técnicos

Diagnostico Microbiologico Crecen en condiciones aeróbicas muchas cepas de B. abortus y B. ovis requieren CO2 suplementario y lo hacen mejor en medios selectivos (Hemocultivo). El crecimiento in vitro es, lento debiendo mantener la incubación al menos durante 4-6 semanas. La muestra biológica de elección es el hemocultivo, aunque el cultivo de médula ósea puede ser positivo hasta en el 90% de los casos. La inoculación de Brucella en los hemocultivos en alguno de ellos es erróneamente identificada como Moraxella sp. o Haemophilus influenzae.

Otros Métodos El Método Bactec, utilizado por algunos laboratorios permiten la lectura entre el 5 y 7 día.

Diagnóstico serológico Se basa en la demostración de la presencia de anticuerpos dirigidos frente a antígenos de la pared de la Brucella. ( antígeno lipopolisacárido) Aparecen entre la segunda y la tercera semana después de la infección. Son detectados mediante las pruebas de seroaglutinación en tubo (SAT) y Rosa de Bengala.

PRUEBA EN TUBO La aglutinación en tubo ( aglutinación estándar) : prueba valiosa : sencillez, sensibilidad y especificidad y es la más utilizada. Determina anticuerpos con capacidad aglutinante. es específica, pero no existe un título definitivo indicativo de infección. Un título de 1:160 o mayor se considera evidencia de infección por Brucella pasada o reciente. Puede permanecer positiva a títulos de 1:160 o mayores durante mucho tiempo después del tratamiento antibiótico apropiado. No sirve para seguimiento diagnostico.

Prueba de 2 – Mercaptoetanol Es una prueba de Aglutinación previo tratamiento del suero con 2-mercaptoetanol. Principio: Rompe los enlaces disulfuro de las moléculas de IgM, perdiendo su capacidad aglutinante, sin afectar a la IgG. Si los titulos de aglutinación disminuyen con respecto a los de la aglutinación en Tubo, se hace el Dx de un Cuadro Agudo de brucelosis

PRUEBA EN TUBO – 2 MERCAPTOETANOL 2-ME (Títulos)TUBO (Títulos) INTERPRETACION Negativo1/25 ó >Negativo 1/25 ó >1/25 ó >Positivo Norma Técnica para el Diagnóstico y Tratamiento de la brucelosis humana", NT Nº 002-MINSA/DGSP-V.01, 2 de Setiembre del 2003

Prueba de Rosa de Bengala Es una prueba rápida de aglutinación en placa, que se considera ideal como técnica para el diagnóstico inicial de la brucelosis y como prueba de tamizaje por su rapidez y bajo costo. Principio: El medio ácido en el que se efectúa la prueba favorece considerablemente la expresión del componente aglutinante de los anticuerpos. (IgG1) Su sensibilidad y especificidad para identificar anticuerpos aglutinantes anti- Brucella es muy elevada, de tal forma que solo excepcionalmente resulta negativa en la fase aguda de la infección