Asma DRA. MARIEL AGUILERA ESPECIALISTA EN MEDICINA FAMILIAR Y MEDICINA LEGAL Y CIENCIAS FORENSES

 El asma es un trastorno inflamatorio crónico de las vías respiratorias que provoca episodios repetidos de sibilancias, disnea, opresión torácica y tos, sobre todo por la noche y/o primeras horas de la mañana.  Las características de este cuadro son una obstrucción intermitente y reversible de las vías respiratorias, inflamación crónica bronquial con eosinófilos, hipertrofia e hiperreactividad del músculo liso bronquial y aumento de la secreción de moco.

 Algunos de los estímulos que desencadenan los ataques en los pacientes tendrían un efecto escaso o nulo en personas con una vía respiratoria normal. En la respuesta inflamatoria participan muchas células, sobre todo eosinófilos, mastocitos, macrófagos, linfocitos, neutrófilos y células epiteliales.

 El asma se puede clasificar en atópica (evidencia de sensibilización frente a alérgenos, con frecuencia en pacientes con antecedentes de rinitis alérgica o eccema) y no atópica.  En ambos tipos, los episodios de broncoespasmo se pueden desencadenar por diversos mecanismos, como infecciones respiratorias (sobre todo víricas), exposición a irritantes medioambientales (p. ej., humo derivado del tabaco o de la contaminación), aire frío, estrés y ejercicio.

 Los principales factores etiológicos del asma son la predisposición genética a la hipersensibilidad de tipo I (atopla), la Inflamación aguda y crónica de la vía respiratoria, y la respuesta exagerada de los bronquios frente a diversos estímulos. En la inflamación participan muchos tipos celulares y mediadores inflamatorios, pero la participación de los linfocitos T colaboradores de tipo 2 ( T h2) puede ser clave en la patogenia del asma. La forma clásica atópica de asma se asocia a una reacción excesiva de T colaboradores de tipo 2 ( T h2) frente a antígenos ambientales.

 Las citocinas elaboradas por los linfocitos T colaboradores de tipo 2 ( T h2) justifican gran parte de las características del asma: la IL-4 estimula la producción de inmunoglobullna (Ig) E, la IL-5 activa los eosinófilos y la IL-13 estimula la producción de moco y también de IgE por los linfocitos B. La IgE reviste los mastocitos de la submucosa, los cuales liberan el contenido de sus gránulos cuando se exponen al alérgeno. Esto induce dos ondas de reacción: una fase precoz (Inmediata) y otra tardía. La reacción precoz se caracteriza por broncoconstricción, un aumento de la producción de moco y una vasodilatación variable.

FISIOPATOLOGIA

 La broncoconstricción se activa por estimulación directa de los receptores vagales subepiteliales. La reacción de fase tardía corresponde a la inflamación con activación de eosinófilos, neutrófilos y Unfocitos T. Además, las células epiteliales se activan y producen quimiocinas, que facilitan el reclutamiento de más linfocitos Th2 y eosinófilos (incluida la eotaxina, una potente quimiotaxina y activadora de eosinófilos), además de otros leucocitos, lo que amplifica la reacción inflamatoria. Los brotes repetidos de Inflamación ocasionan cambios estructurales en la pared bronquial, que, en conjunto, se denominan rem odelado de la vía respiratoria. Entre estos cambios están la hipertrofia del músculo liso bronquial y de las glándulas mucosas, y el aumento de la vascularización y del depósito de colágeno subepitellal, que aparecen varios años antes de que se manifiesten los síntomas.

 El asma es un trastorno genético complejo en el que muchos genes de susceptibilidad Interaccionan con factores medioambientales para iniciar una reacción patológica. Se observa una variabilidad importante en la expresión de estos genes y en las combinaciones de polimorfismos que ejecutan la respuesta inmunitaria o el remodelado tisular. Uno de los locus de susceptibilidad se encuentra situado en el brazo largo del cromosoma 5 (5q), en el que se encuentran varios genes implicados en la regulación de la síntesis de IgE, así como en el mapa de crecimiento y diferenciación de los mastocitos y eosinófilos. Entre los genes de este locus se encuentran ILI3 (polimorfismos genéticos vinculados a la susceptibilidad al desarrollo del asma atópica), C D 14 (polimorfismos de un nucleótido único asociados al asma ocupaclonal), alelos de HLA de clase II (tendencia a producir anticuerpos IgE) y los genes de los receptores P2-adrenérgico y de IL-4 (atopia, concentración total de IgE en suero y asma).

 Otro locus importante se encuentra situado en 20q, donde se localiza ADAM-33, que regula la proliferación del músculo liso bronquial y los fibroblastos; este controla el remodelado de la vía respiratoria. Se ha demostrado que la regulación al alza de diversas enzimas quitinasa es importante en la Inflamación por Th2 y la gravedad del asma; unas concentraciones altas en suero de YKL-40 (un miembro de la familia de las quitinasas sin actividad enzimática) se correlacionan con la gravedad del asma.

 Tipos de asma

Asma atópica  Se trata de la forma más frecuente de asma, que suele debutar durante la infancia y es un ejemplo clásico de reacción de hipersensibilidad de tipo I mediada por IgE (v. capítulo 4). Es frecuente encontrar antecedentes de asma y/o atopia en la famiUa, y los ataques de asma suelen venir precedidos por rinitis alérgica, urticaria o eccema. La enfermedad suele ser activada por antígenos medioambientales, como polvo, polen, caspa de animales y cilimentos. Las infecciones también pueden desencadenar asma atópica. Una prueba cutánea con el antígeno responsable de la reacción provoca de forma inmediata una reacción bullosa. El asma atópica tcimbién se puede diagnosticar mediante la pruebas de radioalergoadsorción sérica (RAST), que permite identificar la presencia de IgE específica frente a un panel de alérgenos.

Asma no atópica  Los pacientes con formas no atópicas de asma no tienen evidencias de sensibilización frente a alérgenos y léis pruebas cutáneas suelen ser negativas. Los antecedentes familiares de asma son menos frecuentes. Las infecciones respiratorias por virus rinovirus, virus parainfluenza) y los contaminantes aéreos inhalados (p. ej., dióxido de azufre, ozono, dióxido de nitrógeno) son desencadenantes frecuentes. Se cree que la inflamación inducida por los virus de la mucosa respiratoria reduce el umbral frente a los irritantes de los receptores vagales suhepiteliales. Aunque la relación no se comprende bien, los mediadores humorales y celulares finales de la obstrucción de la vía respiratoria (p. ej., eosinófilos) son comunes a las dos variantes del asma, atópica y no atópica, por lo que el tratamiento de ambos cuadros es el mismo.

Asma inducida por fármacos  Varios fármacos provocíin asma, entre los cuales el más sorprendente es el ácido acetilsalicñico. Los pacientes con sensibilidad a este compuesto debutan con rinitis de repetición y pólipos nasales, urticaria y broncoespasmo. Se desconocen los mecanismos exactos, aunque se asume que el ácido acetilsaUcílico inhibe la vía de la ciclooxigenasa del metabolism o del ácido Maquidónico sin afectíir a la lipooxigenasa, lo que desplaza el equilibrio de la producción hacia los leucotrienos, responsables del espasmo bronquial.

Asma ocupacional  Esta forma de asma es estimulada por el humo (resinas epoxi, plásticos), polvos orgánicos y químicos (madera, algodón, platino), gcises (tolueno) y otras sustancias quínnicas. Los ataques de asma se suelen desarrollar tras una exposición repetida al cintígeno incitador

Características clínicas  Una crisis de asma se caracteriza por disnea intensa con sibilancias; la dificultad principal radica en la espiración. La víctima intenta conseguir que entre el íiire en los pulmones y después no lo puede expulsar, por lo que se produce una hiperinsuflación progresiva de los pulmones con aire atrapado distcd a los bronquios, que están constreñidos y Uenos de moco y residuos. Habitualmente, las crisis duran desde una hasta varias horas y ceden espontáneamente o con tratamiento, en general con broncodilatadores y corticoesteroides.  Los intervalos entre las crisis característicamente están libres de dificultad respiratoria, aunque se pueden detectar defectos respiratorios sutiles y persistentes mediante métodos espirométricos. Ocasionalmente, se produce un paroxismo grave que no responde al tratamiento y dura días e incluso semanas (estado asmático). La hipercapnia, la acidosis y la hipoxia grave asociadas pueden ser mortales, aunque en la mayoría de los casos la enfermedad es más incapacitante que mortcd.