Mirando hacia el futuro en el tratamiento de la EPOC: Actualización en habilidades indispensables en A.P. Mirando hacia el futuro en el tratamiento de la EPOC: ¿de dónde venimos, dónde estamos y hacia dónde vamos? Mario Bárcena Caamaño C.S. Valdefierro (Zaragoza) Grupo Respiratorio SEMG

Beta-2 adrenérgicos de larga duración 1.990 2.000 Breve resumen histórico de los fármacos utilizados para el tratamiento de la EPOC 1.969 Salbutamol Beta-2 adrenérgicos de larga duración 1.990 2.000 Beta-2 adrenérgicos de larga duración + Glucocorticoide 2.002 Anticolinérgico de larga duración 2.014 Beta-2 adrenérgico + Anticolinérgico de larga duración 2.018 Triple terapia

FEV1/FVC < 70% (postbroncodilatador) Hasta el año 2010. Clasificación GOLD FEV1/FVC < 70% (postbroncodilatador) Estadio I: Leve FEV1  80% valor de referencia Estadio II: Moderada FEV1  50% y < 80% Estadio III: Grave FEV1 < 50% y  30% Estadio IV: Muy grave FEV1 < 30% ó FEV1 < 50% con insuficiencia respiratoria crónica Global Iniciative for Chronic Obstructive Lung Disease (Update 2010)

¿En qué se basa el tratamiento de la EPOC hasta el año 2010? FEV1

Hasta el año 2010. Tratamiento GOLD FEV1

A partir de 2010 se comienza a hablar de evaluación combinada Tratamiento de la EPOC A partir de 2010 se comienza a hablar de evaluación combinada Comorbilidades FEV1 IMC BODE-BODEx mMRC CAT ¿Asmático? Nº Exacerbaciones Eosinofilia

Esquema de la nueva valoración ABCD GOLD 2017 >

Esquema de la nueva valoración ABCD GOLD 2017 Tratamiento > Exacerbaciones Síntomas

Objetivos del tratamiento del paciente EPOC estable GOLD 2019 Objetivos del tratamiento del paciente EPOC estable Aliviar los síntomas. Mejorar la resistencia al ejercicio. Mejorar la calidad de vida. Reducir síntomas Prevenir la progresión de la enfermedad. Prevenir y tratar las exacerbaciones. Reducir la mortalidad. Reducir riesgo Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2019. Disponible en: http://www.goldcopd.org

¿Qué utilizamos para elegir el tratamiento según GOLD 2019? Tratamiento de la EPOC ¿Qué utilizamos para elegir el tratamiento según GOLD 2019? Comorbilidades FEV1 IMC BODE-BODEx mMRC CAT ¿Asmático? Nº Exacerbaciones Eosinofilia

Tratamiento farmacológico inicial GOLD 2019 Grupo C LAMA Grupo A Un broncodilatador Grupo D LAMA o LAMA + LABA* o ICS + LABA** *Considerar si muy sintomático (ej.: CAT>20) **Considerar si eosinófilos > 300 Grupo B de larga duración (LAMA o LABA) mMRC 0-1 CAT <10 mMRC >2 CAT >10 >2 exacerbaciones moderadas, ó >1 que requiera hospitalización 0-1 exacerbaciones moderadas (que no requieran hospitalización) Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2019. Disponible en: http://www.goldcopd.org

Tratamiento farmacológico de seguimiento GOLD 2019 DISNEA EXACERBACIONES o Considerar si Eos <100 Considerar si Eos >100 cambiar el dispositivo o molécula Investigar (y tratar) otras causas de disnea En ex-fumadores FEV1 <50% y bronquitis crónica Azitromicina Eos: eosinófilos en sangre (células/mcL) * Considerar si Eos >300 ó Eos >100 y >2 exacerbaciones moderadas / 1 hospitalización ** Considerar desescalar ICS o suspender si neumonía, indicación original inapropiada, o falta de respuesta a ICS Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2019. Disponible en: http://www.goldcopd.org

Tratamiento farmacológico de seguimiento GOLD 2019 DISNEA EXACERBACIONES o Considerar si Eos <100 Considerar si Eos >100 cambiar el dispositivo o molécula Investigar (y tratar) otras causas de disnea En ex-fumadores FEV1 <50% y bronquitis crónica Azitromicina Eos: eosinófilos en sangre (células/mcL) * Considerar si Eos >300 ó Eos >100 y >2 exacerbaciones moderadas / 1 hospitalización ** Considerar desescalar ICS o suspender si neumonía, indicación original inapropiada, o falta de respuesta a ICS Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2019. Disponible en: http://www.goldcopd.org

Tratamiento farmacológico de seguimiento GOLD 2019 DISNEA EXACERBACIONES o Considerar si Eos <100 Considerar si Eos >100 cambiar el dispositivo o molécula Investigar (y tratar) otras causas de disnea En ex-fumadores FEV1 <50% y bronquitis crónica Azitromicina Eos: eosinófilos en sangre (células/mcL) * Considerar si Eos >300 ó Eos >100 y >2 exacerbaciones moderadas / 1 hospitalización ** Considerar desescalar ICS o suspender si neumonía, indicación original inapropiada, o falta de respuesta a ICS

Tratamiento farmacológico de seguimiento GOLD 2019 DISNEA EXACERBACIONES o Considerar si Eos <100 Considerar si Eos >100 cambiar el dispositivo o molécula Investigar (y tratar) otras causas de disnea En ex-fumadores FEV1 <50% y bronquitis crónica Azitromicina Eos: eosinófilos en sangre (células/mcL) * Considerar si Eos >300 ó Eos >100 y >2 exacerbaciones moderadas / 1 hospitalización ** Considerar desescalar ICS o suspender si neumonía, indicación original inapropiada, o falta de respuesta a ICS Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2019. Disponible en: http://www.goldcopd.org

Tratamiento farmacológico de seguimiento GOLD 2019 DISNEA EXACERBACIONES o Considerar si Eos <100 Considerar si Eos >100 cambiar el dispositivo o molécula Investigar (y tratar) otras causas de disnea En ex-fumadores FEV1 <50% y bronquitis crónica Azitromicina Eos: eosinófilos en sangre (células/mcL) * Considerar si Eos >300 ó Eos >100 y >2 exacerbaciones moderadas / 1 hospitalización ** Considerar desescalar ICS o suspender si neumonía, indicación original inapropiada, o falta de respuesta a ICS Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2019. Disponible en: http://www.goldcopd.org

Tratamiento farmacológico de seguimiento GOLD 2019 DISNEA EXACERBACIONES o Considerar si Eos <100 Considerar si Eos >100 cambiar el dispositivo o molécula Investigar (y tratar) otras causas de disnea En ex-fumadores FEV1 <50% y bronquitis crónica Azitromicina Eos: eosinófilos en sangre (células/mcL) * Considerar si Eos >300 ó Eos >100 y >2 exacerbaciones moderadas / 1 hospitalización ** Considerar desescalar ICS o suspender si neumonía, indicación original inapropiada, o falta de respuesta a ICS

Tratamiento farmacológico de seguimiento GOLD 2019 DISNEA EXACERBACIONES o Considerar si Eos <100 Considerar si Eos >100 cambiar el dispositivo o molécula Investigar (y tratar) otras causas de disnea En ex-fumadores FEV1 <50% y bronquitis crónica Azitromicina Eos: eosinófilos en sangre (células/mcL) * Considerar si Eos >300 ó Eos >100 y >2 exacerbaciones moderadas / 1 hospitalización ** Considerar desescalar ICS o suspender si neumonía, indicación original inapropiada, o falta de respuesta a ICS

Tratamiento farmacológico de seguimiento GOLD 2019 DISNEA EXACERBACIONES o Considerar si Eos <100 Considerar si Eos >100 cambiar el dispositivo o molécula Investigar (y tratar) otras causas de disnea En ex-fumadores FEV1 <50% y bronquitis crónica Azitromicina Eos: eosinófilos en sangre (células/mcL) * Considerar si Eos >300 ó Eos >100 y >2 exacerbaciones moderadas / 1 hospitalización ** Considerar desescalar ICS o suspender si neumonía, indicación original inapropiada, o falta de respuesta a ICS Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2019. Disponible en: http://www.goldcopd.org

Tratamiento farmacológico de seguimiento GOLD 2019 DISNEA EXACERBACIONES o Considerar si Eos <100 Considerar si Eos >100 cambiar el dispositivo o molécula Investigar (y tratar) otras causas de disnea En ex-fumadores FEV1 <50% y bronquitis crónica Azitromicina Eos: eosinófilos en sangre (células/mcL) * Considerar si Eos >300 ó Eos >100 y >2 exacerbaciones moderadas / 1 hospitalización ** Considerar desescalar ICS o suspender si neumonía, indicación original inapropiada, o falta de respuesta a ICS Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2019. Disponible en: http://www.goldcopd.org

Reevaluación del tratamiento GOLD 2019 REVISAR Síntomas: Disnea. Exacerbaciones. EVALUAR Técnica de inhalación y adherencia. Abordajes no farmacológicos (incluida la rehabilitación pulmonar y la educación para el autocuidado. AJUSTAR Escalar. Cambiar el dispositivo inhalador o la molécula. Desecalar. CICLO DE MANEJO Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2019. Disponible en: http://www.goldcopd.org

LABA-LAMA-Corticoide Breve resumen histórico de los fármacos utilizados para el tratamiento de la EPOC 2.014 Beta-2 adrenérgico + Anticolinérgico de larga duración Estudio FLAME 2016 LABA-LAMA LABA-LAMA LABA-Corticoide 2.018 Triple terapia LABA-LAMA LABA-Corticoide LABA-LAMA-Corticoide Estudio IMPACT 2018

IMPACT

Qué y en quien compara IMPACT FF/UMEC/VI (n = 4151) FF/VI (n = 4134) UMEC/VI (n = 2070) CI/LAMA/LABA CI/LABA LAMA/LABA Población del estudio: Edad≥40 años y con diagnóstico de EPOC (definición según ATS/ERS) Pacientes sintomáticos CAT ≥10 y con alto riesgo de exacerbaciones FEV1 <50% + ≥1 exacerbación moderada/grave en el año previo; o FEV1 ≥50% y <80% + ≥2 exacerbaciones moderadas o ≥1 exacerbación grave año previo

Qué y en quien compara IMPACT FF/UMEC/VI (n = 4151) FF/VI (n = 4134) UMEC/VI (n = 2070) CI/LAMA/LABA CI/LABA LAMA/LABA Variable co-primaria (Población ITT): Comparaciones entre tratamientos Tasa anual de exacerbaciones moderadas/graves CI/LAMA/LABA vs CI/LABA Tasa anual de exacerbaciones moderadas/graves CI/LAMA/LABA vs LAMA/LABA

IMPACT. Resultados Exacerbaciones moderadas/graves

IMPACT. Resultados Exacerbaciones moderadas/graves

IMPACT. Resultados Exacerbaciones graves

IMPACT. Resultados Exacerbaciones graves

IMPACT. Resultados Tiempo hasta la primera exacerbación moderada/grave

IMPACT y mortalidad La mortalidad por todas las causas fue significativamente menor con los regímenes que incluyeron furoato de fluticasona. La terapia triple y el furoato de fluticasona-vilanterol también mostraron una señal hacia una menor mortalidad por todas las causas durante el tratamiento que el umeclidinium -vilanterol.

IMPACT. Resumen final La triple terapia con fluticasona furoato, umeclidinio y vilanterol obtuvo: Menor tasa de exacerbaciones moderadas o severas Mejor función pulmonar Mejor calidad de vida relacionada con la salud Que la doble terapia con fluticasona furoato-vilanterol o umeclidinio-vilanterol La triple terapia también obtuvo: Menor tasa de hospitalizaciones por EPOC que la combinación umeclidinio-vilanterol

Triple terapia Beclometasona, dipropionato + Formoterol + Glicopirronio Chiesi Fluticasona, furoato + Umeclidinio + Vilanterol GSK Budesonida + Glicopirronio + Formoterol Fase III AstraZeneca Fluticasona, furoato + Batefenterol (MABA) Fase I GSK

Triple terapia Ficha técnica Beclometasona, dipropionato + Formoterol + Glicopirronio Ficha técnica Chiesi Tratamiento de mantenimiento en pacientes adultos con EPOC de moderada a grave, que no están adecuadamente controlados con la combinación de CI/LABA o con la combinación LABA/LAMA. Fluticasona, furoato + Umeclidinio + Vilanterol GSK

Triple terapia VISADO CONSIDERACIONES FINALES DEL GCPT Ha sido financiado para pacientes que: Se encuentren en tratamiento con una triple terapia compuesta por CSI/LABA/LAMA. Después de haber comprobado que responden adecuadamente a los componentes por separado. Es decir, en aquellos en que el tratamiento está estabilizado y es efectivo.

Beta-2 adrenérgicos de larga duración 1.990 2.000 Mirando hacia el futuro en el tratamiento de la EPOC: ¿de dónde venimos, dónde estamos ……..? 1.969 Salbutamol Beta-2 adrenérgicos de larga duración 1.990 2.000 Beta-2 adrenérgicos de larga duración + Glucocorticoide 2.002 Anticolinérgico de larga duración 2.014 Beta-2 adrenérgico + Anticolinérgico de larga duración 2.018 Triple terapia

Published 8 March 2019 Volume 2019:14 Pages 615—629 Mirando hacia el futuro en el tratamiento de la EPOC: ¿ ……..y hacia dónde vamos? Published 8 March 2019 Volume 2019:14 Pages 615—629 MABA Biológicos n engl j med La mayoría de terapias biológicas se basan en la administración de anticuerpos contra una serie de mediadores o sus receptores, aunque también se usan inhibidores (sobre todo de quinasas), y en un futuro próximo es probable que se añadan incluso moduladores de la microbiota pulmonar. Vol. 54. Núm. 4. Páginas 175-240 (Abril 2018)

Gracias!!!! Mirando hacia el futuro en el tratamiento de la EPOC: Actualización en habilidades indispensables en A.P. Mirando hacia el futuro en el tratamiento de la EPOC: ¿de dónde venimos, dónde estamos y hacia dónde vamos? Gracias!!!! Mario Bárcena Caamaño C.S. Valdefierro (Zaragoza) Grupo Respiratorio SEMG