Grupo Respiratorio de SEMG Comité Ejecutivo de GEMA Criterios de derivación en asma Fernando Gómez Ruiz Grupo Respiratorio de SEMG Comité Ejecutivo de GEMA

Sociedades Científicas Participantes Autores El Documento de criterios de derivación de pacientes con asma, realizado por expertos de las sociedades científicas más importantes que aglutinan a los profesionales que atienden a estos pacientes en nuestro país.

¿Por qué? Criterios de derivación en asma La alta prevalencia de la enfermedad y la complejidad asistencial en el proceso de abordaje del paciente asmático desde: El acuerdo permite unificar la atención de esta enfermedad desde el diagnóstico y ofrecer el mejor tratamiento personalizado según necesidades de cada paciente Diagnóstico Tratamiento Seguimiento Control Hace necesaria la colaboración/coordinación de diferentes niveles asistenciales

Documento de consenso Objetivos El documento de consenso contribuye a: Establecer criterios de derivación consensuados Mejorar entendimiento entre niveles asistenciales Mejorar la atención de los pacientes Uso más racional de los recursos

Documento de consenso. Aspectos fundamentales. Contenido del documento Diagnóstico Control Seguimiento Derivaciones

Documento de consenso Aspectos fundamentales El documento de consenso pone especial énfasis en lograr: Diagnóstico adecuado: correcto, seguro y objetivo Pruebas de función pulmonar Medidas de inflamación y atópia Control temprano del asma: los glucocorticoides constituyen el tratamiento de mantenimiento más efectivo Prevenir las exacerbaciones y la obstrucción crónica al flujo aéreo Comprobar la técnica de inhalación Mejorar la adhesión terapéutica Minimizar la mortalidad

¿Por qué es necesario incidir en el diagnóstico? El asma es una de las enfermedades crónicas más prevalentes en España, afecta a más del 10% de la población infantil y más del 5% de la población adulta. INFRADIAGNÓSTICO: Hasta un 50 % de pacientes con asma no están diagnosticados. SOBREDIAGNÓSTICO: Entre el 25% y el 35% de los diagnósticos de asma son erróneos.

DIAGNÓSTICO Compartido Atención Especializada Confirmación diagnóstica Centro de Salud Resultados no diagnósticos Calidad insuficiente No disponibilidad pruebas PFP espiro, broncoconstriccion FENO, Pruebas de función pulmonar Estudio de inflamación y alergia

DIAGNÓSTICO Criterios de derivación en asma Actuación ante la sospecha de asma (anamnesis y exploración) Diagnóstico diferencial Sin posibilidad de realizar espirometría +PBD o FEM Con posibilidad de realizar espirometría +PBD o FEM ¿Se confirma diagnóstico? Valorar clínicamente la gravedad de los síntomas Si No Síntomas graves Síntomas leves o moderados Tratamiento Tratamiento empírico Tratamiento y solicitar espirometría +PBD o explicar registro de FEM a domicilio Mejoría clínica Tratamiento y Derivar a AE Falta de respuesta Intentar de nuevo diagnóstico con pruebas (espirometría +PBD o FEM) Seguimiento en AP Buena respuesta Mala respuesta ¿Se confirma diagnóstico? El diagnóstico se considera definitivo cuando el paciente presenta una buena respuesta al tratamiento Derivar a AE Si No Derivar a AE Diagnóstico confirmado Diagnóstico confirmado

CONTROL ¿Por qué incidir en el control? Un alto porcentaje de pacientes no están controlados El asma no controlada repercute en: Paciente: < calidad vida Sociedad: absentismo laboral y escolar Sistema sanitario: altos costes Existen tratamientos eficaces de modo que los pacientes podrían estar controlados y hacer una vida normal.

TRATAMIENTO Objetivos Objetivo del tratamiento del asma: es lograr el CONTROL cuanto antes Deben utilizarse las medidas terapéuticas más efectivas Glucocorticoides (GCI) asociados o no a broncodilatadores de larga acción constituyen la base de tratamiento en la mayoría de pacientes para actuar sobre la INFLAMACIÓN BRONQUIAL CRÓNICA 1 2 Pauta de MANTENIMIENTO (todos los días)

TRATAMIENTO Ajustes según guías En asma persistente es importante que el paciente permanezca bien controlado con la dosis mínima de GCI durante al menos un año La visita de seguimiento es la herramienta fundamental para evaluar el control de la enfermedad. Cuestionario para evaluar el control Asma Control Test (ATC): https://www.asthmacontroltest.com/Europe/Spain/es/adult

TRATAMIENTO Puntos clave a revisar Actuación terapéutica ante paciente con mal control sintomático y / o exacerbaciones a pesar del tratamiento Valorar adhesión y técnica Confirmar diagnóstico Factores desencadenantes Identificar y tratar comorbilidades Aumento de tratamiento No se logra control DERIVACION

CRITERIOS DE DERIVACIÓN Plantilla de derivación AP a AE Plantilla de derivación de pacientes con Asma a Atención Especializada 1. ¿Es un asma grave? (altas dosis de corticoides inhalados + segundo controlador) Sí / No 2. Control del asma: Síntomas clave: ACT (puntuación): ............................ TAI (puntuación): ............................... Exacerbaciones graves en los últimos 12 meses (nº).... 3. ¿Está confirmado el diagnóstico de asma?  Sí  No En caso afirmativo, ¿con qué prueba y cuándo?........................................................... 4. Tratamiento actual .............................................................................................................................................. 5. Desencadenantes: Ambientales: ......................................... Ocupacionales ............................... Ejercicio ................................................... Fármacos ........................................Otros......................... 6. Comorbilidades: Rinitis/rinosinusitis ..................... Poliposis nasal .................... Obesidad ................... SAOS ................. ERGE ......................... 7. Pruebas complementarias recientes relacionadas con la enfermedad respiratoria: Rx tórax,TAC................................................................................................................. Espirometría, FEM …………………………………………………………………………………………………………………… Análisis sanguíneos (valores de eosinófilos, neutrófilos, IgE) ...................................................... ACT: Test del control del asma; TAI: Test de adhesión a inhaladores; SAOS: Síndrome de apnea obstructiva del sueño; ERGE:Enfermedad por reflujo gastroesofágico; Rx: Rayos X; TAC: Tomografía axial computarizada; FEM: Flujo espiratorio máximo; IgE: inmunoglobulina E.

SEGUIMIENTO Criterios de derivación en asma El objetivo es consensuar unas pautas de seguimiento del asma en coordinación: Atención Primaria Atención Especializada El seguimiento debe realizarse con control de síntomas (ACT) y medida de función pulmonar cada 3 meses hasta alcanzar el control.

SEGUIMIENTO Periodicidad Cada 3 meses hasta alcanzar el control: Interrogatorio dirigido y/o ACT Medida función pulmonar: Espirometría y/o FEM Reevaluación tras al menos 3 meses bien controlada Cuando se ha fijado la dosis mínima: revisiones 6 meses-1 año Asma grave se maneja en Atención Especializada, pero revisiones en Atención Primaria Cuestionario para evaluar el control Asma Control Test (ATC): https://www.asthmacontroltest.com/Europe/Spain/es/adult

SEGUIMIENTO Algoritmo de seguimiento Asma grave Sospecha de asma ocupacional Sospecha de EREA Sospecha de asma alérgica ASMA DIAGNOSTICADA Derivar a AE para diagnóstico etiológico y tratamiento especifico Medida de control del asma según GEMA Parcialmente controlada Mal controlada Bien controlada Técnica de inhalación Adhesión terapéutica Evitación de agravantes Tratamiento de comorbilidades Aumento de escalón terapéutico Medida de control cada 3-6 meses Medida de control cada 3-6 meses Disminución de escalón terapéutico hasta escalón mínimo que mantiene control Bien controlada con escalón de tratamiento 1-4 de GEMA Bien controlada con escalón de tratamiento 5-6 de GEMA No controlada ASMA GRAVE Revisión cada 6 meses – 1 año DERIVACIÓN ATENCIÓN ESPECIALIZADA * EREA: enfermedad respiratoria inducida por ácido acetil salicílico y otros antiinflamatorios no esteroideos.

CRITERIOS DE DERIVACIÓN Derivación desde Atención Primaria a Atención Especializada en las siguientes circunstancias: Confirmar diagnóstico de asma 1 Situaciones especiales 4 Investigar comorbilidades 2 Estudio otras enfermedades (diagnóstico diferencial) 5 Asma grave y asma no controlada 3 Cuando un paciente previamente derivado a Atención Especializada con asma leve-moderada, adecuadamente diagnosticado y con los objetivos de diagnóstico etiológico y control de comorbilidades satisfechos, alcance y mantenga el control, volverá a ser remitido al ámbito de Atención Primaria.

CRITERIOS DE DERIVACIÓN Motivo de derivación Hoja de derivación de paciente asmático desde AP a AE por primera vez DATOS DE FILIACIÓN: Motivo de derivación: Problemas diagnósticos No confirmación con medios disponibles Posible componente alérgico Sospecha de asma ocupacional Sospecha de pseudoasma Sospecha de enfermedad agravante Problemas terapéuticos Mal control sintomático (criterios según Guías) Exacerbaciones frecuentes (≥ 2 tandas de corticoides/año, visita a Urgencias o ingreso hospitalario) Riesgo futuro incrementado (FEV1 < 80%) Necesidad de tratamientos especiales (biológicos, termoplastia, antibioterapia prolongada) Efectos secundarios graves del tratamiento Rinosinusitis y poliposis nasal graves Circunstancias especiales Síndrome de solapamiento (ACO) Asmática embarazada Antecedentes de asma de riesgo vital EREA Asma corticodependiente y corticoresistente Alergia alimentaria Aspergilosis broncopulmonar alérgica (ABPA) Tiempo de evolución de síntomas asmáticos (especificar si hay predominio estacional) Frecuencia de uso de ß-2 agonistas Agudizaciones en el último año (ciclos de corticoides orales, visitas a Urgencias, hospitalizaciones) Pruebas complementarias realizadas (medición FEM y/o espirometría si disponible) Tratamiento actual

CRITERIOS DE DERIVACIÓN Plantilla de derivación AE a AP Informe de AE a AP tras la primera derivación Resultados de pruebas de confirmación de asma Clasificación de gravedad y control Fenotipo Comorbilidades confirmadas, descartadas o sospechadas Tratamiento recomendado

CRITERIOS DE DERIVACIÓN Plantilla de derivación AE a AP Informe de seguimiento Grado de control Exacerbaciones Adhesión (entrevista, TAI) y técnica inhalatoria Resultado de pruebas de función pulmonar (en AP según disponibilidad) Nuevas comorbilidades Cambios en fenotipo Cambios en tratamiento

CONCLUSIONES Criterios de derivación en asma DIAGNÓSTICO Confirmación diagnóstica Situaciones especiales Enfermedad crónica inflamatoria Importancia de hacer un diagnóstico correcto TRATAMIENTO Tratamientos específicos Asma mal controlada o Asma grave de difícil control SEGUIMIENTO Cada 3 meses hasta alcanzar control: Revisiones cada 6 meses – 1 año DERIVACIÓN De Atención Primaria a Atención Especializada De Atención Especializada a Atención Primaria correcto

CONCLUSIONES Criterios de derivación en asma Gracias a una correcta y cercana relación bidireccional: Atención Primaria Atención Especializada MEJORA CALIDAD DE VIDA DEL PACIENTE CON ASMA

El asma es una enfermedad crónica y variable. DECÁLOGO PARA PACIENTES ASMÁTICOS 10 1 El asma es una enfermedad inflamatoria bronquial Evitar tóxicos, dieta adecuada y ejercicio físico influyen positivamente en la evolución El tabaquismo es especialmente dañino en los pacientes asmáticos 9 2 El diagnóstico del asma no se realiza solo por la presencia de síntomas. Pruebas de función pulmonar o de inflamación bronquial. El tratamiento del asma suele ser escalonado, de acuerdo con un plan pactado con el médico. No debe dejar el tratamiento de mantenimiento sin la indicación del médico. 8 3 El asma es una enfermedad crónica y variable. Una buena adhesión consigue control de la enfermedad y minimiza repercusiones futuras 7 4 5 La clave del tratamiento del asma son los corticoides inhalados de forma mantenida para eliminar la inflamación. PM-ES-ASU-DTLA-190001(v1) 04/2019 La mayoría de los medicamentos en el asma se administran por vía inhalatoria En el asma alérgico, es importante conocer el alergeno, evitarlo y valorar inmunoterapia 6

Publicado en: