Nutrición en HDC Hospital Pasteur Unidad de Soporte Especial 15 de octubre 2013 Lic. Mario Pereyra

Algunos de los Principales problemas en HDC Mortalidad Hiperfosforemia Desnutrición Anorexia Bajo consumo proteico - calórico Hipertensión Arterial, Sobrepeso hídrico

Mortalidad Según el último informe del Registro Nacional de Diálisis: La mortalidad en diálisis es 15 a 17 veces mayor que en la población general. 15,91/100 pacientes –año.

Tabla 1. EVOLUCIÓN DE LA MORTALIDAD (FNR – Informe Anual 2010)

ALIMENTACIÓN CAPTORES FOSFOREMIA PTH DIALISIS

Relación fósforo/proteína AVB Alimento Cantidad Fósforo (mg) Proteína (g) P mg/ Prot g. leche 250 cc. 238 7,5 32 Queso 2 porciones 159 10 16 Huevo 1 unidad 105 6 18 Yema 92 2 46 Carne roja 150 g 305 30 Pollo Pescado 315 27 12

Desnutrición en HDC

La desnutrición de las personas en HDC es un problema: Es complejo identificarla y diagnosticarla Es difícil detener el deterioro del estado nutricional Alta prevalencia Aumenta el riesgo de morbilidad y mortalidad

Causas de la desnutrición: Acidosis metabólica Baja dosis de diálisis Hiperparatiroidismo secundario Resistencia a la insulina Alteraciones absorción de nutrientes - Interacción fármaco-nutrientes Hiporexia – anorexia Anemia Sintomatología digestiva - Alimentación inadecuada Estado hipercatabolico - Degradación aa musculares Disminución de la síntesis proteica

Morbilidad - Mortalidad Desnutrición leve – moderada: riesgo relativo 2.3 veces Desnutrición severa: riesgo relativo 5.3 veces * Servicio Nefrología, Hospital Badajoz, en 140 pacientes. Revista Nefrología Vol XXI. Número 3 2001. predictores de la mortalidad precoz en diálisis.

En ERC Hay disminución de la masa magra por: Trastornos del metabolismo proteico Restricción proteica por anorexia Baja ingesta calórica Por la falta de ejercicio

TIPOS DE DESNUTRICIÓN: DESNUTRICIÓN TIPO I: albúmina ligeramente disminuida ingesta proteico-calórico baja poca comorbilidad no signos de inflamación GET normal La terapia nutricional es eficaz

Desnutrición tipo II Albúmina disminuida Signos de inflamación (PCR) GET aumentado Tipo IIa: inflamación + disminución ingesta proteico calórica Tipo IIb: sólo inflamación «tratar proceso inflamatorio» Terapia nutricional agresiva

Pérdida de masa magra y energética: Malnutrición: se refiere a las anormalidades inducidas por una alimentación inadecuada, Pérdida de masa magra y energética: se refiere a anormalidades que no pueden ser corregidas únicamente por el aumento de la ingesta de alimentos.

Factores que más afectan el estado nutricional Anorexia Acidosis metabólica Inflamación Enfermedades infecciosas Diabetes mellitus

anorexia Inadecuada ingestión de proteínas y calorías

Causas de la anorexia Acumulación de factores anoréxicos Gastropatía y enteropatía en pacientes con diabetes mellitus Inflamación Infecciones Inadecuada dosis de diálisis Desnutrición

Causas de la anorexia Medicación. Factores psicosociales. Hemodiálisis. Inestabilidad cardiovascular. Fatiga post diálisis (puede mejorar con la fisioterapia intra diálisis).

Pérdidas de nutrientes en HDC En una sesión de diálisis se pierde: 6 – 8 gramos de aminoácidos por sesión. 1 – 3 gramos de proteína. 12 – 25 gramos de glucosa.

Pérdidas gastrointestinales de sangre 100 ml de sangre 14 a 17 g. de proteínas

Recomendaciones nutricionales en hemodiálisis Proteínas : (1,2g,1,5g/kg/día) AVB: >60% Calorías: 35 a 45 kcal/kg/día Sodio: 1 a 3 gramos Potasio: 1 a 3 gramos Fósforo: 800 a 1200 mg Calcio: 1000 a 1500 mg

Valoración nutricional

El protocolo óptimo para evaluar la malnutrición: de manera predictiva, fiable y sensible «no se ha identificado»

Una sola medición no puede cumplir con un diagnóstico adecuado del estado nutricional

OBJETIVOS La habilidad del profesional será poder identificar el riesgo de alteraciones del estado de salud nutricional de cada paciente.

Valoración del estado de salud nutricional Objetiva Subjetiva

Valoración objetiva: Valoración bioquímica Composición corporal Valoración Global Objetiva Modificada

Valoración bioquímica: Parámetros bioquímicos como son: Albúmina Creatinina Transferrina Colesterol sérico tiende a disminuir su valor lentamente con respecto al deterioro del estado nutricional.

Bioquímica: Herramientas útiles de mediciones bioquímicas: Albumina, Prealbumina Creatinina.

Albúmina en la valoración nutricional La albúmina y prealbúmina séricas son indicadores de la masa proteica visceral como así también del estado inflamatorio.

Otros parámetros plasmáticos y sanguíneos Hemoglobina, urea, aminoácidos. Vitaminas, minerales y oligoelementos.

2 - Composición corporal Métodos directos: DEXA TOMOGRAFÍA COMP. AGUA CORPORAL Métodos indirectos: BIOIMPEDANCIA ELÉCTRICA ANTROPOMETRIA

2 - Antropometría: Peso corporal - Talla Pliegues cutáneos Circunferencia muscular del brazo

PESO CORPORAL En HD tenemos 5 pesos diferentes: PESO HABITUAL PESO TEÓRICO PESO SECO PESO ANTES DE LA COMENZAR SESIÓN HD PESO POSTDIALISIS

TALLA Hay personas que no pueden mantenerse de pie. Otros se mantienen de pie pero tiende a una posición inestable. Los cálculos de la talla por métodos indirectos nos pueden dar diferencias. La talla varía con los años.

Medición de pliegues Se ve afectada por la sobre hidratación (hipervolemia) del paciente. Siempre se deben tomar post diálisis. Hay veces que se tiene que tomar con el paciente sentado por hipotensión post diálisis.

Como los métodos más precisos no están disponibles La utilización de varios métodos y el seguimiento Permiten una valoración bastante precisa

Valoración Global Objetiva Modificada

Valoración subjetiva:

El mejor método para la valoración nutricional: EXAMEN CLÍNICO-NUTRICIONAL y SEGUIMIENTO No hay que subestimar la información que da el paciente

- Nutrición parenteral (NPID) - Suplementación enteral Terapia Nutricional - Nutrición parenteral (NPID) - Suplementación enteral

Los Objetivos Se pueden plantear objetivos generales. Pero se deben plantear objetivos específicos para cada persona. Cada persona tiene necesidades parecidas a otros, pero siempre son diferentes.

Los objetivos pueden ser diferentes: RECUPERACIÓN NUTRICIONAL EVITAR LA DESNUTRICIÓN DETENER LA CAÍDA DE PESO Algunas veces: el objetivo será disminuir la velocidad de deterioro del estado nutricional, para que lo inexorable ocurra lo más lento posible.

Soporte nutricional: El soporte nutricional no tiene como primer objetivo que la persona «coma más» El soporte nutricional es una terapia con base científica. Debe ser: a) planificado, b) ejecutado el tiempo necesario, c) evaluado, d) reajustado tantas veces sea necesario.

Soporte nutricional No siempre se podrán alcanzar los objetivos. Lo positivo no es sólo si existe recuperación del estado nutricional. El mejor momento para comenzar es antes que la persona deteriore su estado nutricional.

Cuando comenzar la Nutrición Parenteral Intradiálisis (NPID): Si con la alimentación y la administración de suplementos no se recupera nutricionalmente o no se detiene la pérdida progresiva de peso, se debe comenzar tempranamente la NPID.

NPID Es un tratamiento con indicaciones bien definidas. Se pueden logran resultados positivos. Puede tener o no un costo elevado.

Ventajas de la NPID Aprovechamiento del acceso vascular (FAV). El volumen a pasar se programa junto al líquido que debe ser extraído en la diálisis, evitando sobrecarga de líquidos. Puede suspenderse en forma inmediata.

Algunas desventajas de la NPID Se administra solo 3 veces por semana. En promedio podemos administrar como máximo 1200 a 1400 kcal tres veces por semana: Total (ejemplo): 4200 kcal por semana = 600 kcal / día Ejemplo: persona PT 60 kg = 2400 kcal (40/PT/d) Aportamos 4 veces menos de su requerimiento. Forma no fisiológica, por lo tanto los nutrientes no tienen contacto directo con la mucosa. Provee una cantidad importante de nutrientes en un período corto.

Investigaciones sobre los beneficios de la NPID La NPID fue descrita en 1975. No ha sido adecuadamente investigado el beneficio o no de esta terapia.

Investigación del Dr. Charles Foulks (1997-98) Analizó 24 estudios que cumplían los criterios científicos. Se pudo confirmar que la NPID produce: a) el 48% de disminución de la mortalidad b) el 67% de disminución de la hospitalización c) incrementa la esperanza de vida en casi 1 año d) el cociente de muerte en 1 año disminuye de 0,43 a 0,37.

Los resultados de la NPID deben evaluarse : No solo cambios en parámetros nutricionales. Valorar la sensación de bienestar que logra el paciente. Cambios en la morbi-mortalidad. Análisis de costo-beneficio.

Un ejemplo que obliga a la planificación: Paciente 50 kg. Requerimiento aprox. 2000 kcal BOLSA NUTRICIÓN PARENTERAL (1200 Kcal): Aporte semanal (3 x 1200) = 3600 kcal promedio día: 514 kcal = 25% req. Cal BOLSA + MALTODEXTRINA + SUPLEMENTO (CN renal ) Aporte diario: 930 kcal ≈ 50 % req. Cal En 50 días aportamos lo que sólo la bolsa aportaría en 90 días. (costo: 17 bolsas menos).

La necesidad de un proyecto: Una persona (req. 2200 kcal) que pierde 1 kg en una semana: Costo calórico por perder ese kilo: 7700 kcal/semana «por día consumió 1100 kcal menos de su requerimiento» Una persona que consume por día la mitad de su requerimiento calórico se encuentra: « en muy malas condiciones para aumentar la ingesta de alimentos » «Por cada día que una persona está en ayunas se necesitan 5 días para recuperar lo perdido»

Tipos : Bolsas nutrición parenteral para renales. Aminoácidos al 10 % - 500 cc Lípidos al 20 %- 500 cc Suero Glucosado al 30% - 250 cc (no diabéticos)

Bolsas de nutrición: Seleccionar de acuerdo a: Peso de la persona Volumen Hacer modificaciones si fuera necesario

Intolerancias: Hipertermia Escalofríos Nauseas, vómitos Cianosis Disnea Ante la aparición de algunos de estos síntomas suspender, y probar la próxima diálisis con la mitad del volumen.

Muchas gracias pereypey@hotmail.com