Alimentación antes, durante y después del embarazo Lic. Nut. Fabiana Peregalli 4ª Jornada de Nutrición Nutriguía 28 de mayo de 2009

Transitando el embarazo Una mirada a los nutrientes claves Hierro Ácido Fólico Calcio Omega 3

Antes Prepararse, para comenzar de la mejor forma  Mejorar hábitos: Alimentación Estilo de Vida  Procurar un adecuado estado nutricional. Suplementación de aquellos nutrientes que lo requieren.

¿ Qué mejorar? Perfil de las mujeres adultas uruguayas en edad fértil.

Consumo de la población uruguaya Metas nutricionales* (persona/día) Consumo aparente Metas nacionales Proteínas 10 a 15% de la energía 13% (92 g) Grasas 25 a 30% de la energía 34% Colesterol Menos de 300 mg por día 337 mg Ac. Grasos Saturados Menos del 8% de la energía 12% Ac. Grasos Monoinsaturados 9 a 12% de la energía Ac. Grasos Poliinsaturados 6 a 10% de la energía 10% Frutas y verduras Consumo mayor de 400 g por día 338 gramos (248 g sin tubérculos) Azúcares Menos del 10% de la energía 9% Sal Menos de 5 gramos por día 5 gramos Guías Alimentarías Basadas en Alimentos para la población uruguaya Lácteos 2 – 3 porciones por día 1.5 porciones Recomendaciones internacionales Pescado 1 - 2 veces por semana (equivalente a 40 g / día) 8 gramos Relación n-6 / n - 3 5:1 a 10:1 25 :1 Bove, M.I. Cerruti, F. Los alimentos y bebidas en los hogares. E.G.I.H. 2005-2006 – I.N.E. 2008

MSP. 2006. Muestra representativa de país urbano. N = 2010 57 % Sp u Ob (Adultos) IMC promedio = 27 PC prom. = 88 cm (86 en mujeres)

Riesgos asociados a la Desnutrición pregestacional o gestacional Evento Riesgo Relativo Bajo peso al nacer (< 2,5 Kg.) Peso insuficiente (2,5 a 3,0 Kg.) RCIU o PEG Mortalidad perinatal Enf. crónicas en la vida adulta 2 - 3 1,3 – 1,5 1,5 - 2,5 Fuente: Evaluación del estado nutricional de la embarazada. Eduardo Atalah, Dpto. de Nutrición de la Facultad de Medicina de la U. de Chile.

Riesgos asociados a la Obesidad pregestacional o gestacional Evento Riesgo Relativo Macrosomía fetal Diabetes gestacional Hipertensión gravídica Cesárea Mortalidad perinatal MFC 2 - 3 3 - 4 1,3 – 1,5 1,3 - 1,5 1,5 – 2,5 Fuente: Evaluación del estado nutricional de la embarazada. Eduardo Atalah, Dpto. de Nutrición de la Facultad de Medicina de la U. de Chile.

Sobrepeso y obesidad - Infertilidad El exceso de peso se asocia con comorbilidades que afectan la salud de la mujer, incluyendo la reducción de la fertilidad, debido a la fuerte asociación que existe entre obesidad e insulinoresistencia. Particularmente, la distribución central de la grasa corporal (relación cintura / cadera elevada) se asocia a altas tasas de infertilidad. El sobrepeso y la obesidad retardan la concepción en mujeres obesas comparadas con mujeres normopeso, particularmente en mujeres que fuman. En Estados Unidos, se estima que el 25 % de la infertilidad de causa ovulatoria, se debe al sobrepeso y obesidad de las mujeres en edad fértil. Position of the American Dietetic Association and American Society for Nutrition: Obesity, Reproduction and Pregnancy Outcomes. J Am diet Assoc. 2009;109:918-927.

19 % embarazadas fuman – SIP 2001 MSP. 2006. Muestra representativa de país urbano. N = 2010 1/3 de las mujeres 25 – 44 años fuman Promedio de cigarrillos diarios: 15 8 % de las mujeres entre 25 y 44 años bebieron 4 vasos o más cualquier día de la última semana 1 vaso = 10 g de etanol 19 % embarazadas fuman – SIP 2001

Otros hábitos Drogas Tabaco Alcohol Cafeína C O N T R A I D Aumenta el riesgo de BPN Disminución del PC Prematuridad Otros problemas del desarrollo Tabaco Aborto espontáneo Placenta previa Embarazo ectópico RCIU – Reducción del PN – 200 g Sindrome de Muerte Súbita del Lactante (SMSL) Alcohol Consumo moderado ( no más de 1 bebida / día): RCIU, menor APGAR Aumenta riesgo de retraso mental Discapacidades de aprendizaje Defectos al nacimiento, síndrome de alcoholismo fetal Cafeína LIMITAR No + de 300 mg/día BPN Cocaína: efecto supresor del apetito La exposición pasiva al humo de tabaco también puede reducir el crecimiento infantil

Ácido fólico Prevención de las complicaciones del embarazo - Evidencia científica “A” Los bajos niveles de folato durante el embarazo pueden contribuir a los defectos de nacimiento y a la pérdida del embarazo. El consumo de una alta ingestión de folato en la dieta y mediante suplementos de ácido fólico alrededor del período de la concepción y durante los primeros meses de embarazo reduce el riesgo de DTNs o de paladar hendido en el infante. Prevalencia en Uruguay: 1 / 940. Fuente: MSP 2005 Anencefalia Espina Bífida Fuente: Natural Standard Research Collaboration Mayo Clinic, marzo 2008 - Medline, enero 2008 El cierre del TN ocurre en el 1er. mes de embarazo (antes del día 28) Una ingesta adecuada de folato antes del embarazo y durante las primeras 12 SG protege al embrión de padecer defectos del TN aproximadamente en un 72 % de los casos. Scwarcz, 2005

Alimentos fortificados Recomendación Mujeres en edad fértil: 400 mcg Embarazo: 600 mcg Lactancia: 500 mcg Dieta variada Alimentos fortificados MSP 2005 UL (Límite superior tolerable): 1000 mcg / día (1 mg) Riesgo: Enmascarar anemia por deficiencia de Vit. B12 suplementos 4 mg/día en caso de hijo afectado DTN

Folatos Naturales (Alimentos) Lábiles, menor biodisponibilidad (calor, oxidación, luz UV) Folatos (alimentos naturales): 50 % Sauberlich et al. Am J Clin Nutr 1987;46:1016-28

Acido Fólico (sintético) Muy estable, mayor biodisponibilidad - ALIMENTOS FORTIFICADOS SUPLEMENTOS VITAMÍNICOS Folic acid is the synthetic form of the vitamin used in supplements and fortified foods. Ácido Fólico sintético y con una comida liviana (cereales enriquecidos): 85 % Pfeiffer et al. Am J Clin Nutr 1997;66:1388-97 Ácido fólico sintético y sin alimentos: 100 %

Ley Nº 18.071 / 2006 “Las harinas de trigo envasadas en ausencia del cliente y prontas para la oferta al consumidor, las destinadas al uso industrial, incluyendo las de panificación y con agregado de otros ingredientes para usos específicos, ya sean importadas o de fabricación nacional, serán enriquecidas o fortificadas con hierro y ácido fólico en los niveles que se indican”

Fuentes Alimento Cantidad (medidas caseras) Folatos Levadura 1 cda. (g) Levadura 1 cda. 313 Hígado 1 bife mediano (150 g) 312 Espinaca 1 Tza. 262 Lentejas cocidas ½ Tza. 179 Maní 153 Jugo de Naranja 110 Pan porteño (con harina fortificada) 1 unidad (50 g) 84

(gramos netos por persona/día)   Grupos de alimentos (gramos netos por persona/día) Montevideo Int. Loc. Grandes Int. Loc. Pequeñas Panes, galletas, alfajores y productos de repostería 142 161 165 Arroz, fideos, harinas y otros cereales 107 115 112 Carnes de vaca, pollo, cerdo y cordero 113 122 117 Fiambres y embutidos 23 22 19 Pescados 11 5 4 Leche y derivados 324 311 309 Huevos 18 17 Frutas 131 104 86 Verduras 141 127 118 Papas y boniatos 87 93 92 Lentejas, porotos, garbanzos y arvejas 6 Azúcar y dulces 49 54 60 Sal, caldos y sopas concentradas Aceites, grasas y oleaginosas 36 39 38 Yerba, café, té y cocoa en polvo 32 33 Otros alimentos Aguas, refrescos y jugos 349 245 205 Bebidas alcohólicas 42 35 Comidas y bebidas fuera del hogar 64 43 Programas sociales 8 37 Total 1730 1586 1507 La harina de trigo es un alimento base de la población uruguaya, la ingesta diaria promedio de harina en forma de pan- fideos es de 250g. Aprox. (INE, 2008).

Suplementación MSP: Recomendación de suplementar con 400 µg de ácido fólico desde antes del embarazo hasta las 12 semanas. Programa Nacional de la Mujer y Género, 2006.- Cerruti, F. Bove, M.I., Golovchenko N., et. al.“33 meses en los que se define el partido: 33 ideas para jugarlo” UNICEF, RUANDI, 2008.

Durante

Factores que afectan el crecimiento fetal % Genéticos 15-20 Edad, paridad 10-15 Talla materna Edad gestacional 20-25 Patologías del embarazo 10-20 Tabaquismo, alcohol Nutrición materna Factores desconocidos 20-30 Fuente: Evaluación del estado nutricional de la embarazada. Eduardo Atalah, Dpto. de Nutrición de la Facultad de Medicina de la U. de Chile.

Efecto de algunos micronutrientes en el embarazo y recién nacido Fuente: Evaluación del estado nutricional de la embarazada. Eduardo Atalah, Dpto. de Nutrición de la Facultad de Medicina de la U. de Chile.

Recomendaciones para la ingesta de calorías y nutrientes para la mujer en edad fértil y la mujer embarazada Las necesidades de energía fueron calculadas para una mujer de 18 a 30 años (FAO/OMS/2004), que tiene la talla promedio de las mujeres uruguayas ** (1,59 cm de acuerdo a la Encuesta de Factores de Riesgo, MSP, 2006) y que tiene un IMC de 22 (55.6 kg), con una actividad sedentaria. Los incrementos de energía por trimestre, así como las recomendaciones de proteínas, vitaminas y minerales corresponden a las del MSP 2005. Cerruti, F. El embarazo y la lactancia: dos períodos de altas demandas en la vida de la mujer. 2008

Aumento porcentual promedio para energía y nutrientes durante el embarazo MSP 2005.

Hierro: Aumento de necesidades durante el embarazo Demanda: Formación de la placenta Transferencia al feto Expansión de la masa eritrocitaria Pérdida sanguínea durante el parto. Aumentan más del doble

Educación alimentaria Promoviendo: Alimentos fortificados con hierro Alimentos fuente de hierro Favorecedores de su absorción Desaconsejando: Inhibidores de su absorción Guías para la Prevención de la Deficiencia de Hierro MSP – Programa Nacional de Nutrición, 2007

Cerruti, F. Bove, M. I. , Golovchenko N. , et. al Cerruti, F. Bove, M.I., Golovchenko N., et. al.“33 meses en los que se define el partido: 33 ideas para jugarlo” UNICEF, RUANDI, 2008.

Cerruti, F. Bove, M. I. , Golovchenko N. , et. al Cerruti, F. Bove, M.I., Golovchenko N., et. al.“33 meses en los que se define el partido: 33 ideas para jugarlo” UNICEF, RUANDI, 2008.

Cerruti, F. Bove, M. I. , Golovchenko N. , et. al Cerruti, F. Bove, M.I., Golovchenko N., et. al.“33 meses en los que se define el partido: 33 ideas para jugarlo” UNICEF, RUANDI, 2008.

Suplementación con hierro medicamentoso Dosis: 60 mg de hierro elemental en días alternos o dos veces por semana. Comenzar la administración de suplementos a todas las embarazadas, desde el primer control del embarazo. Continuar durante todo el embarazo y los primeros 6 meses de lactancia como mínimo. Suministrar lejos de las comidas y si hay intolerancia, en la noche antes de ir a dormir. Guías para la Prevención de la Deficiencia de Hierro MSP – Programa Nacional de Nutrición, 2007.

Hierro y anemia La anemia grave se asocia con: Bajo peso al nacer Prematuridad Mortalidad perinatal Aumento de la mortalidad y morbilidad maternas (placenta previa, desprendimiento prematuro de placenta) Las clasificaciones de anemia se tomaron de: Organización Mundial de la Salud (OMS). Diciembre de 2000. Essential Care Practice Guide: Pregnancy, Childbirth and Newborn Care (Guía práctica de atención esencial: atención del embarazo, el parto y el/la recién nacido/a). Borrador. La anemia grave se asocia con un aumento substancial del riesgo de desarrollar complicaciones durante el embarazo, específicamente con bebés de bajo peso al nacer, el parto prematuro, la mortalidad perinatal, y un aumento de la mortalidad y morbilidad maternas. Este aumento se debe a una descenso de la capacidad de transporte de oxígeno tanto al feto como a la madre.

Anemia: Diagnóstico y tratamiento Puntos de corte para el diagnóstico de anemia en embarazadas: Hgb 11 g / dL – Hematocrito 33 % Iron Deficiency Anaemia. Assessmet. Prevention and Control. A guide for programme managers. UNICEF/UNU/WHO. WHO/NHD/01.3 Tratamiento: 60 a 120 mg de hierro elemental a diario hasta normalización de la hemoglobina. Cuando la Hgb. Se normailiza, continuar con dosis de prevención, hasta los primeros 6 meses de lactancia. Control de la respuesta al tratamiento: Hemograma al mes de iniciado el tratamiento. La concentración de Hgb aumentará 1 g % al mes, si la causa de la anemia es la deficiencia de hierro. Guías para la Prevención de la Deficiencia de Hierro MSP – Programa Nacional de Nutrición, 2007.

Calcio

Consumo de la población uruguaya Metas nutricionales* (persona/día) Consumo aparente Metas nacionales Proteínas 10 a 15% de la energía 13% (92 g) Grasas 25 a 30% de la energía 34% Colesterol Menos de 300 mg por día 337 mg Ac. Grasos Saturados Menos del 8% de la energía 12% Ac. Grasos Monoinsaturados 9 a 12% de la energía Ac. Grasos Poliinsaturados 6 a 10% de la energía 10% Frutas y verduras Consumo mayor de 400 g por día 338 gramos (248 g sin tubérculos) Azúcares Menos del 10% de la energía 9% Sal Menos de 5 gramos por día 5 gramos Guías Alimentarías Basadas en Alimentos para la población uruguaya Lácteos 2 – 3 porciones por día 1.5 porciones Recomendaciones internacionales Pescado 1 - 2 veces por semana (equivalente a 40 g / día) 8 gramos Relación n-6 / n - 3 5:1 a 10:1 25 :1

Suplementación con Calcio En mujeres con baja ingesta de calcio, la suplementación reduce el riesgo de pre-eclampsia en un 50 % aproximadamente. No se han observado beneficios en mujeres con ingesta adecuada de calcio. Es la única intervención efectiva para reducir el riesgo de pre.eclampsia en mujeres con ingesta baja de calcio. Otras intervenciones no han demostrado ser beneficiosas: Restricción de sal Antioxidantes (vit C – vit E) Omega 3 Hofmeyr GJ, Atallah AN, Duley L. Calcium supplementation during pregnancy for preventing hypertensive disorders and related problems. Cochrane Database. Syst Rev. 2006;3:CD001090

Omega 3 Las demandas metabólicas de los LcPUFA n-3, especialmente del DHA, se incrementan durante el embarazo y la lactancia DHA se encuentra en altas concentraciones en las membranas celulares de la retina y células del sistema nervioso. Se asocia a la neurotransmisión y neurogénesis. Distintos estudios lo vinculan con la Agudeza visual y Desarrollo cognitivo del niño El último trimestre del embarazo es el período en el que se incrementa a mayor velocidad el DHA dentro el cerebro y sistema nervioso central del feto. Innis SM. Fatty acid and early human development. Early Hum Dev. 2007; 83: 761 - 766

DHA durante el embarazo y la lactancia El feto acumula 65 mg. DHA / día, durante el último trimestre del embarazo . El feto se provee del DHA a través de la circulación materna. Innis SM. Perinatal biochemistry and physiology of long-chain polyunsaturated fatty acid. J Pediatr. 2003; 143 (suppl 4): S1-S8 Durante la lactancia, las mujeres excretan aproximdamente 80 mg DHA / L de leche producida. Demostrada consistentemente, la relación directa dosis – respuesta entre consumo de DHA y concentración en la leche. Makrides, M. PhD. Outcomes for Mothers and Their Babies: Do n-3 Long-Chain Polyunsaturated Fatty Acids and Seafoods Make a Difference? J American Dietetic Association. 2008, Vol. 108, N 10

Consumo de pescado en la población uruguaya Metas nutricionales* (persona/día) Consumo aparente Metas nacionales Proteínas 10 a 15% de la energía 13% (92 g) Grasas 25 a 30% de la energía 34% Colesterol Menos de 300 mg por día 337 mg Ac. Grasos Saturados Menos del 8% de la energía 12% Ac. Grasos Monoinsaturados 9 a 12% de la energía Ac. Grasos Poliinsaturados 6 a 10% de la energía 10% Frutas y verduras Consumo mayor de 400 g por día 338 gramos (248 g sin tubérculos) Azúcares Menos del 10% de la energía 9% Sal Menos de 5 gramos por día 5 gramos Guías Alimentarías Basadas en Alimentos para la población uruguaya Lácteos 2 – 3 porciones por día 1.5 porciones Recomendaciones internacionales Pescado 1 - 2 veces por semana (equivalente a 40 g / día) 8 gramos Relación n-6 / n - 3 5:1 a 10:1 25 :1

Recomendaciones para las mujeres embarazadas y en lactancia Alcanzar la ingesta de al menos 200 mg / día de DHA. Se puede lograr consumiendo 1 o 2 porciones de pescado / semana, incluyendo pescados grasos. Hibbeln JR. Davis JM, Steer C, et al. Maternal seafood consumption in pregnancy and neurodevelopmental outcomes in childhood (ALSPAC study): An observational cohor study. Lancet. 2007;369:578-585. Makrides, M. PhD. Outcomes for Mothers and Their Babies: Do n-3 Long-Chain Polyunsaturated Fatty Acids and Seafoods Make a Difference? J American Dietetic Association. 2008, Vol. 108, Nº 10.

Aumento de peso + 3 + 4 + 5

Incremento de peso recomendado según estado nutricional materno Adolescentes (3 años post menarca): Incremento en límite superior Mujeres de talla < 157 cm: No sobrepasar el límite inferior Fuente: Atalah E., Castillo C., Castro R.

¿Embarazo múltiple ? Cualquier BMI Institute of Medicine guidelines for prenatal weight gain. 1990

Mantener hábitos adquiridos Después Énfasis en dar soporte al inicio y mantenimiento de la lactancia materna. Mantener hábitos adquiridos Durante la lactancia, las mujeres con sobrepeso y obesidad deberán ser aconsejadas para mantener una dieta saludable, pero sin incrementar el consumo de energía para compensar la producción de LM, de forma de minimizar la retención de peso en el postparto.

¡ Muchas gracias !