Conteo de Carbohidratos De la teoría a la práctica Lic.Nut. Mariela Nicoletta Lic.Nut. Marina Moirano Jornadas de Nutriguía 17 de abril 2008

LA TEORIA…

Conteo Carbohidratos: Bibliografía Manual de conteo de hidratos de carbono. ADU. Babic, Nicoletta, Martin. Conteo de carbohidratos al alcance de todos. Rodriguez y Nebel. Tablas de conteo de carbohidratos. Fajardo y col. Carbohydrate counting. American Diabetes Association / American Dietetic Association.1995. Contagem de carboidratos y monitorizacao. Rossi Goveia, Gisele; D.C. Bruno, Luciana; De Pascali, Paula; Preventa Consultoria em saúde, Sao Paulo 2003. Kulkarni, K. Carbohidrate Counting: A practical meal planning option for people with diabetes. Clinical Diabetes 23: 120-122, 2005. ADA ADA: Carbohydrate counting: the basics. Clinical Diabetes 23: 123-124, 2005. www.mayoclinic.com/health/diabetes www.diabetes.org (ADA)

DIABETES Objetivos tratamiento (ADA) Alcanzar y mantener: niveles glucosa – lípidos – PA Prevenir o al menos enlentecer complicaciones crónicas Alcanzar necesidades nutricionales, considerando preferencias personales y culturales y voluntad de cambio Mantener el placer de comer mediante la limitación de sólo aquellos alimentos que indica la evidencia científica. 5. Grupos etarios específicos 6. Entrenamiento para automanejo en ejercicio, prevención hipoglicemia y tratamiento diabetes durante enfermedad aguda. ADA Statements. Position Statement. Nutrition Recomendations and Interventions for Diabetes Diabetes Care, vol 31, Suppl 1, Jan 2008

ABORDAJE NUTRICIONAL PACIENTE DIABETICO CHO CALIDAD CANTIDAD PROTEINAS ESTADO NUTRICIONAL ABORDAJE NUTRICIONAL PACIENTE DIABETICO GRASAS CALIDAD FIBRA FRACCIONAMIENTO

Manejo Carbohidratos (ADA) Estimada – formando parte patrón alimentación saludable. “Patrón alimentario que incluya hidratos de carbono de frutas, vegetales, granos enteros, legumbres y lácteos de bajo contenido graso es estimulado para la salud global.” (B) “Monitoreo de carbohidratos (por conteo, intercambios y la estimación basada en la experiencia, es una estrategia clave para alcanzar el control glicémico” (A) ADA Statements. Position Statement. Nutrition Recomendations and Interventions for Diabetes Diabetes Care, vol 31, Suppl 1, Jan 2008

Manejo Carbohidratos (ADA) Escaso beneficio índice glicémico. Posiblidad adicionar Sacarosa... “El uso del índice o carga glicémica proporciona un beneficio adicional modesto por sobre el observado cuando el total de carbohidratos es considerado en forma aislada”(B) “Alimentos con sacarosa pueden ser sustituídos por otros carbohidratos, o , si se adicionan, cubiertos por insulina o medicación hipoglucemiante, procurando evitar el exceso de energía”.(A) ADA Statements. Position Statement. Nutrition Recomendations and Interventions for Diabetes Diabetes Care, vol 31, Suppl 1, Jan 2008

Estrategias para contar hidratos de carbono Lista de intercambios o Lista impresa de alimentos según porción de 15 g. (aprox.) + Lista de alimentos libres de CHO

Diferencias entre los métodos… CONTROL CALORICO – CONTROL HIDRATOS DE CARBONO CONCEPTO DE PORCION CON INFORMACION DE CONTENIDO DE CARBOHIDRATOS POR PORCION. PRECISION VS SIMPLIFICACION

Método intercambios (ENyD)   KCAL HDEC PR GR LACTEOS 73 10 6 1 VEGETALES 56 4 HARINA 96 20 3 0,5 PAN 106 1,5 FRUTA 43 0,7 CARNE 160 8 ACEITE 135 15 AZUCAR 80 0,3

Grupo de los lácteos Aporta 10 g de hidratos de carbono Cada renglón corresponde a 1 porción Leche descremada 1 taza tamaño té Yogur dietético Ricotta 3 cucharadas soperas Queso magro 1 trozo del tamaño de una cajita de fósforos chica

Contenido nutricional de los grupos de intercambios (ADA) CHO PROT GR ALMIDONES 15 3 Tz PANES CEREALES y GRANOS VEGETALES CON ALMIDON LEGUMINOSAS ALIMENTOS CON ALMIDON PREPARADOS CON GRASA. FRUTAS FRUTAS/JUGOS LECHE DESCREMADA 12 8 DESCREMADA Y BAJA GRASAS (0-3 g grasa por porción) REDUCIDOS EN GRASAS (5 g por porción) ENTEROS (8 g grasa por porción) OTROS CHO varía Incluye helados no diet, gelatinas, tortas, brownies, etc. VEGETALES 5 2 CARNE (magra) 7 GRASA Alimentos de consumo libre. Carbohydrate counting. American Diabetes Association – American Dietetic Association. 1995

Intercambios Clínica Mayo GRUPO HDEC PR GR KCAL ALMIDONES 15 3 0-1 80 FRUTAS --- 60 LACTEOS Y DERIVADOS 12 8 0-3 90 SIN GRASA/ BAJOS EN GRASA 5 120 REDUCIDOS EN GRASAS 150 ENTEROS VEGETALES SIN ALMIDON 2 25 1-4 g FIBRA CARNES Y SUSTITUTOS (QUESOS) 0 - 3 35 - 55 MAGRA 75 MODERADO CONTENIDO GRASO 8-13 100 O MÁS ALTAS GRASAS GRASAS AGS/AGM/AGP DULCES Y POSTRES EQUIVALENTES EN PORCIONES ALIMENTOS LIBRES

Manual de conteo de hidratos de carbono. ADU.

Manual de conteo de hidratos de carbono. ADU. Vegetales crudos Vegetales cocidos Vegetales con almidón Legumbres Cereales Panificados Preparaciones con grasa y/o azúcar Manual de conteo de hidratos de carbono. ADU.

Manual de conteo de hidratos de carbono. ADU.

Alimentos libres de CHO Carne, cerdo, pollo, pescado, mariscos, huevo, fiambres, embutidos, quesos, aceite, mayonesa, manteca, margarina. Vegetales utilizados en pequeñas cantidades: cebolla, morrón, ciboulette, perejil, cilantro, brotes de soja, rabanitos, pepino, hinojo, apio. Vegetales de hoja crudos: acelga, espinaca, lechuga, escarola, endivia, rúcula, repollo blanco y colorado, radicheta, berro. Agua de frutas sin azúcar, gelatina dietética, refrescos dietéticos, caldo de verduras.

Recuento de Hidratos de Carbono Estrategia para planificar la alimentación que mide hidratos en cuanto a cantidad y tiene como objetivo optimizar perfiles glucémicos.

Recuento de CHO Considera cantidad de CHO y no su origen Concepto fácil de transmitir (se concentra en un solo nutriente) Los pacientes aprenden a relacionar sus niveles de glucemia con la cantidad de CHO consumidos

Equilibrio Glucemia Alimentación Insulina Actividad física

LA PRACTICA…

¿Qué requisitos debe tener el paciente? Deben ser disciplinado Jóvenes Estar motivados para mejorar el tratamiento Capacidad para realizar sumas y restas Realizar y registrar el auto monitoreo glucémico y las comidas diarias Familiarizarse con el uso de medidas caseras (tazas, cucharas, etc.) Saber leer etiquetas de alimentos

NECESARIO Trabajo en equipo Actualización en el tratamiento del paciente diabético.

Tipo Insulina Inicio Acción Pico Máximo Duración MODIFICADO ALAD 2006 Tipo Insulina Inicio Acción Pico Máximo Duración Cristalina 0.25-1 1.5-5 5-8 Análogos acc. Rápida Lis-pro, aspart, glulicina, gluglicina 10 m 1h 2-4 h NPH 0.5-2 4-12 8-24 Insulina Detemir 1-2 No tiene 10-18h Análogos Insulina Glargine 24 h Insulina Inhalada 32 m

¿Quienes pueden utilizar este método? DM1(Tratamiento intensificado) – bomba o múltiples inyecciones. Se ajusta la dosis de insulina prandial (Bolo) según cantidad CHO, control glucémico frecuente DM1 (tratamiento convencional) Consumo fijo de CHO sin ajustar insulina DM2 Para mantener fijo el consumo de CHO

¿Quienes pueden utilizar este método? DM gestacional Mantener fija ingesta CHO para monitorear la glucemia post-prandial Obesidad Asociando calorías, grasas e índice glucémico Intolerancia a la glucosa Asociando calorías e índice glucémico

El conteo tiene 2 niveles de complejidad Nivel básico DM2, DM gestacional, DM1C/tratamiento convencional CHO fijos en las comidas y colaciones respetando los horarios

Nivel avanzado DM1 c/ tratamiento intensificado Realiza ajuste con insulina rápida según los CHO que come

La relación Insulina/CHO Ajuste por consumo La relación Insulina/CHO Indica cuanta insulina se necesita para metabolizar los CHO consumidos en cada comida

¿Como calculamos esta relación? Registrar cantidad de CHO consumido en cada comida durante 3 días Comer cantidad de CHO preestablecidos en cada comida durante 3 días Monitoreo glucémico pre y post-comidas Analizar si se cumple las metas prefijadas

Relación insulina/CHO normo peso 1u c/15 g CHO obesidad 1 u c/ 10 g CHO IRC 1 u c/30 g CHO

La relación Insulina/CHO depende: Resistencia a la Insulina Actividad física del paciente Enfermedades intercurrentes

CONTEO CHO Proceso educativo de varias sesiones Lograr que el paciente identifique los diferente nutrientes de los alimentos Reconocer impacto sobre la glucemia CHO PROTEINAS GRASAS Simples y complejos 50% glucosa No alteran 100% glucosa elevación de la significativamente Mayor elevación de glucemia lenta la glucemia La glucosa

EN LA PRACTICA.... Determinar el requerimiento calórico 50 a 60% de las calorías provienen de CHO Calcular los gramos de CHO que debe consumir Calcular el N° de Porciones CHO Distribuir las porciones de CHO a lo largo del día

Ejemplo Joven de 11 años Cuyo requerimiento =2000 cal Insulina Glargina : 36 unidades hora 20 Insulina ultra rápida: 4 unidades desayuno, 6 en almuerzo, 3 en la merienda y 4 en la cena. Ajustes por control: 1 unidad desciende 0,5 mg de glucemia (glicemia capilar > 1,5 mg/dl) .

D 3 porc A 4 porc. M 4 porc. C 5 porc. Ejemplo 50 o 60 % cal 250 a 300 g CHO 250g /15g= 16 porciones Distribución de porciones en el día D 3 porc A 4 porc. M 4 porc. C 5 porc.

ENTRENAR AL PACIENTE En el conteo de CHO por el método: _ lista de intercambios _ lista de alimentos según porciones de 15 g de CHO (aprox.) En el reconocimiento de alimentos libres (< 5 g de CHO o < 20 cal/porción) En el registro todos los datos En el manejo de hipoglucemias

MONITOREO GLUCIDICO TOMA DE DECISIONES Previo a la comida Antes de acostarse Una vez por semana en la madrugada (2 a 4 hs AM) Cuando hay síntomas de hipoglucemia Previo al ejercicio Previo a manejar un auto Individualizar la frecuencia de realización de glucemias postprandiales TOMA DE DECISIONES

Análisis de registros y definición de la relación insulina/CHO Observar si llega objetivos glucémicos pre-establecidos en el equipo. Reconocer habilidades para contar CHO y registrar en planilla. Análisis conjunto paciente/ equipo

REGISTRO DIARIO Alimentación Dosis Insulina Correcciones en cada consulta Conocimiento Observaciones diarias Monitoreo glucídico AUTONOMIA

Se define relación insulina/CHO: de 1/15. Segunda consulta: Se define relación insulina/CHO: de 1/15.

D 3 porc A 4 porc. M 4 porc. C 5 porc. Ejemplo 50 o 60 % cal 250 a 300 g CHO 250g /15g= 16 porciones Distribución de porciones en el día D 3 porc A 4 porc. M 4 porc. C 5 porc.

Nombre: ……………………………………………………………… Fecha: …/....../……. Nombre: ……………………………………………………………… Menú Nº porción De H de C Glucemias preprandiales Insulina por consumo Insulina por ajuste Observ (D) Café c/leche 2 plantillas 1 2 95 3 - (A) 1 milanesa ½ T. arroz Tomate 1 plantilla 1 manzana 110 4 (M) 1 vaso yogur Cereales 1 bizcocho 105 (C) Lechuga Papa 1 mandarina 183 - 1 porción

UNA VEZ LOGRADO EL ENTRENAMIENTO Se libera al paciente de las cantidades de CHO a consumir sin descuidar las proporciones de los demás macronutrientes ni las calorías totales diarias

PACIENTE ENTRENADO: Manejo del concepto de índice glucemico Expresa el impacto provocado por 50 g de CHO de un alimento en la glucemia postprandial, comparado con el efecto que provoca 50 g de glucosa Índice glucémico depende de: _ Cantidad y tipo de CHO _ Cantidad de proteínas y grasas _ Tipo de procesamiento _ Cantidad y tipo de fibras

FACTORES A TENER EN CUENTA Grasas y fibras – Retrasan vaciamiento gástrico Proteínas parcialmente hidrolizadas – Se absorben rapidámente CHO – Simples y complejos afectan diferente a la glucemia Vaciamiento gástrico – con glucemias bajas con glucemias altas

CONDUCTA FRENTE AL EJERCICIO Entrenamiento físico disminuye el requerimiento de insulina basal en 30% Previo al ejercicio se debe disminuir entre 50 a 100 % la dosis de insulina rápida La disminución del requerimiento depende de la duración y la intensidad del ejercicio Si el ejercicio se prolonga el paciente debe ingerir alimentos extras

Consideraciones frente actividad física ACTIVIDAD FISICA GLUCEMIA AJUSTE EN CONSUMO DE CHO Duración breve (30 min. o menos y baja intensidad - caminata, bicicleta suave) Menos 100 mg/dl Mayor de 100 mg/dl 10 a 15 gramos No se requiere Duración moderada (30-60 min) e intensidad moderada (tennis, trote, ciclismo) Entre 100 y 180 mg/dl Entre 180 y 300 mg/dl 30 a 45 gramos 15 gramos Duración larga (60 min o más) e intensidad moderada (fútbol, básquetbol, jockey, ciclismo extenuante) 45 gramos Adaptado de: Diabetes and Exercise. Guidelines for safe and enjoyable activity. Minneapolis: International Diabetes Center 1993.

RIESGOS

AUMENTO DE PESO - Ingesta de calorías extras por hipoglucemias - Desaparición de glucosurias - Alimentación más liberal (sin educación nutricional) - 200 a 400 cal/día - eliminar colaciones - ejercicio - tratar hipoglucemias en forma correcta

HIPOGLUCEMIAS FRECUENTES Debidas al control glucémico más estricto Consumir 15 g de CHO de absorción rápida (jugos azucarados o caramelos de glucosa). A los 10 min. 15 g de CHO de absorción lenta (1 rodaja de pan) Dependiendo de la severidad, se puede repetir la ingesta de 15 g de CHO de absorción rápida

Que el conteo de hidratos de carbono y la insulinoterapia intensificada no se transformen en un mero calculo matemático que perturbe a todos y no mejore la calidad de vida del paciente

Gracias!!!