Caminos hacia la universalización en salud: ¿Qué podemos aprender de Colombia? Jairo Humberto Restrepo Taller internacional “Encrucijadas, prospectivas y propuestas sobre la seguridad social en México” UNAM, septiembre 26 a 28 de 2011

Contenido Aspectos de economía política de la reforma colombiana: La Constitución de 1991 y la Ley 100 de 1993 y sus desarrollos Características esenciales del Sistema General de Seguridad Social en Salud –SGSSS – de Colombia Principales resultados del SGGSS: financiamiento y cobertura Lecciones de la reforma colombiana

Aspectos de economía política: La Constitución de 1991 y la Ley 100 de 1993

En Colombia ha existido un pacto social inconcluso: Se ha querido superar el modelo de seguridad social bismarckiano (la solidaridad entre los miembros de un club) con uno más próximo al propuesto por Beveridge (cobertura universal con financiación mixta) y con los principios constitucionales de: Universalidad, solidaridad y eficiencia Sin embargo, en el camino se ha buscado darle protagonismo a la idea de la protección social, y no se logra conciliar los principios. En suma, no ha sido posible resolver de manera estable la seguridad social que se quiere para el país. Dos visiones del mundo: entre el neoliberalismo y la socialdemocracia. El papel de la Corte Constitucional. ¿Podrá el presidente Santos generar una síntesis entre estas visiones?

Algo de historia de la Ley 100 de 1993 Volverá el Ministerio de Salud Art. 49 Constitución Comisión Transitoria Reformas a la reforma: Acto Legislativo 01/01 Ley 715 y reforma pensional Emergencia Social Ministerio de la Protección Social: fusión de salud y trabajo Asamblea Nacional Constituyente Ley 344 Ley 1122 Sentencia T-760 Ley 1438 Implementación: No resultó lo que se quería: Porque fallaron los supuestos. Porque las cosas no se hicieron bien, y Porque se falsaron varias hipótesis. Debate político sobre los 10 años del SGSSS Ley 100 Ley 60 1991 1993 1996 2001 2003 2005 2007 2008 2009 2011 Lo más inestable han sido las normas sobre financiación y administración del régimen subsidiado, con reglas que le daban predominio a la competencia y a la libre elección.

2) Características del SGSSS

El sistema de salud colombiano implicó la adopción de instituciones y mecanismos económicos, prácticamente sin precedentes en América Latina: Universalización del seguro de salud: cobertura familiar para cotizantes (régimen contributivo) y afiliación gratuita al régimen subsidiado. Aumento de recursos (poco más de 1% del PIB). Cambio estructural: el sistema de asistencia pública y la seguridad social se integran en el sistema general de seguridad social en salud. Nueva organización sectorial: competencia regulada en la administración del seguro y en la prestación de servicios, con relaciones de contrato entre EPS e IPS y la remuneración a EPS mediante una capitación por parte del fondo de solidaridad y garantías.

Diseño del Sistema – Competencia regulada En 2007 se creó la Comisión de Regulación en Salud. La cotización subió en 2007 al 12,5% del ingreso; 1,5 puntos para contribuir a financiar el régimen subsidiado. La Ley 1438 permite modificar estos aportes. Elaborado por: Lina Patricia Casas.

La estructura financiera del SGSSS Cómo opera la solidaridad? El SGSSS está basado en la solidaridad: Los afiliados aportan según su capacidad (nada en régimen subsidiado y 12,5% en régimen contributivo. Todos los afiliados reciben los beneficios del plan obligatorio de salud (POS), con aportes adicionales (copagos y cuotas moderadoras), aunque el plan es inferior en el régimen subsidiado. Además de la financiación de los dos regímenes, mediante las cuentas de compensación y solidaridad, el fondo nacional tiene una cuenta de promoción y otra de eventos catastróficos-

3) Resultados del SGGSS Financiamiento Cobertura y acceso

Una Universidad investigadora, innovadora y humanista al servicio de las regiones y del país Financiamiento El sistema colombiano se enfrenta a un desborde financiero ocasionado por una mayor demanda y la prescripción de servicios y medicamentos que no hacen parte del POS, a los cuales se accede mediante trámite especial de comité técnico o vía acción de tutela, y su financiación se cubre por fuera de la capitación de las EPS, así que está a cargo del fondo nacional. El desequilibrio, que en 2008 dio lugar a la Emergencia Social, resulta agravado por la corrupción. Fuente: Informes del CNSSS y Ministerio de la Protección Social

Colombia: cobertura de la seguridad social en salud, 1994-2008 Aseguramiento - Acceso Colombia: cobertura de la seguridad social en salud, 1994-2008 Aunque no se cumplió la meta de cobertura universal del seguro en el año 2000, es notorio el avance de la última década, luego del despegue en 1996. La cobertura se acerca al 90% y aunque existen diferencias en los planes de ambos regímenes y hace falta cubrir al 100% de la población, la seguridad social ha sido apropiada como parte de la cultura y se avanza en la igualación de los planes. Preocupa que a diferencia de la meta prevista (70% contributivo y 30% subsidiado), la realidad muestra algo diferente y difícil de sostener. Fuente: Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud. Informes anuales del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud, 1996 – 2004; Ministerio de la Protección Social, Informe de Actividades, 2006-2008. Cálculos de los autores.

Cobertura del seguro de salud en 2010 (% población del país) Características Régimen contributivo Régimen subsidiado Regímenes especiales Sin afiliación Mujeres 41,1 44,9 2,7 10,8 Menores de 10 años 34,0 49,1 2,6 13,8 Población de 60 a 69 años 45,8 43,5 3,5 6,8 Población mayor de 70 años 43,6 47,7 3,0 5,5 Sin educación 28,8 53,7 2,1 14,9 Con educación superior 72,4 11,7 6,1 92 Zona rural 15,8 69,4 1,0 12,9 Zona urbana 48,6 35,7 3,2 11,9 Índice de riqueza más bajo 6,6 76,6 0,5 15,5 Índice de riqueza más alto 76,2 11,1 4,7 7,3 Total 40,4 44,2 12,1 La existencia de dos regímenes de la seguridad social permite reducir significativamente las diferencias de afiliación al sistema (columna Sin afiliación). Los dos regímenes compensan o refuerzan la afiliación, de modo que para la población que no posee ingresos el régimen subsidiado garantiza la afiliación; así mismo por nivel de educación y por ubicación geográfica (urbano rural), entre otras características sociales, demográficas y económicas. Fuente: Profamilia. Encuesta Nacional de Demografía y Salud, 2010.

Una ilustración del potencial distributivo que tiene el SGSSS, que se cumple para todo el país. En este caso, la ciudad de Medellín, la cobertura asciende al 92% y a diferencia del resto del país predomina el régimen contributivo (efecto empleo e ingresos). Nótese que del lado izquierdo de cada gráfica la cobertura del régimen contributivo es más alta en la medida en que hablamos de población ubicada en zonas con mejores condiciones, y en la medida en que se tiene mayor estrato socioeconómico; para el régimen subsidiado, el comportamiento de la cobertura es inverso, y al final la cobertura total es similar para cada grupo de población; aunque debe recordarse que los beneficios presentan diferencias..

Acceso: demanda de servicios Uso de servicios de salud en caso de enfermedad, 2003 Varios estudios han mostrado una disminución de las brechas en el acceso, especialmente en la atención básica. Nótese la diferencia, que puede mantenerse en el tiempo, entre la población afiliada y la no afiliada. Fuente: Campos, Rivera y Castañeda (2004)

Acceso a servicios de salud en 2010 (% población) Características Médico en IPS Otras alternativas Cubrimiento de costos por la institución No Total Parcial Zona rural 62,3 37,7 11,8 38,2 12,7 Zona urbana 69,5 31,5 10,7 35,6 23,3 Índice de riqueza más bajo 60,4 39,6 10,1 41,6 9,1 Índice de riqueza más alto 71,0 29,0 10,8 31,2 68,0 32,0 10,9 36,1 21,1 Aunque no se tiene la información por régimen de la seguridad social, es importante conocer la situación frente al acceso según algunas características de la población. Muy importante su ubicación geográfica y el índice de riqueza. Se notan diferencias en el acceso a la atención médica en caso de enfermedad, y una cobertura de los costos por parte de las instituciones que favorecen especialmente a las personas más pobres; aunque se mantiene un porcentaje importante de personas sin cubrimiento, igual para los diferentes niveles de riqueza y zona geográfica. Fuente: Profamilia. Encuesta Nacional de Demografía y Salud, 2010.

5) Lecciones de la reforma colombiana

La importancia de darle rango constitucional a la seguridad social como derecho, y a sus principios (pacto). Es posible, así parezca inalcanzable, buscar la universalización de un seguro de salud. En esta búsqueda debe conservarse la solidaridad y formalizar un seguro obligatorio (la seguridad social como bien meritorio). Los propósitos macro pueden desvanecerse en lo meso y en lo micro si se adoptan reglas de mercado que no resultan apropiadas en salud. Es posible integrar a los prestadores con los administradores del seguro, pero es necesario evitar altos costos de transacción- Es necesario mantener la dirección de la salud pública y no confiar en la demanda para la provisión de la promoción y la prevención.