Dra ALICIA ALARCON

FISIOLOGIA DE LA MAMOGÉNESIS Y LACTANCIA : 1) PERÍODO EMBRIONARIO :  Existen evidencias que el ambiente hormonal afecta el desarrollo mamario  En los machos desaparece el rudimento mamario entre los días 13 y 15 por acción de los andrógenos  El tratamiento con antiandrógenos o inhibidores de la 5a-reductasa condicionan el desarrollo de glándulas mamarias femeninas.

 La diferenciación en el embrión es similar en ambos sexos.  Hombre:  poco desarrollo post natal  Mujer:  cambios estructurales relacionados a la edad y el sistema reproductor  Desarrollo máximo alrededor de los 20 años  Tamaño varía con el ciclo menstrual, embarazo y lactancia.  A los 40 años inician cambios atróficos. GENERALIDADES

2) PERÍODO NEONATAL :  En los humanos es difícil de evaluar el grado de diferencia sexual en las mamas al nacimiento  Los nódulos mamarios en ese momento parecen iguales independientemente del sexo.  Al año parecen existir ciertas diferencias sexuales, pero en estudios histológicos no se han podido evidenciar entre las 3 semanas y dos años.  El desarrollo, tamaño y secreción del nódulo mamario va a depender de : a) Grado de paso transplacentario de estrógenos maternos. b) Edad gestacional, madurez y tamaño del neonato. c) Factores hipófiso-gonadales del neonato En las niñas las concentraciones en cordón umbilical de testosterona son inferiores a los niños, en tanto que la PRL es 5-7 veces mayor. DETERMINAR LA EDAD GESTACIONAL TEST DE CAPURRO

3) PERÍODO PREPUBERAL :  La mama, al igual que el eje hipotálamo-hipófiso-gonadal,  Permanece dormido, hasta la pubertad.  La respuesta a los estrógenos cerca de la pubertad será diferente entre niños y niñas  El desarrollo de las mamas es una parte esencial de la pubertad en las mujeres.  A diferencia de otros mamíferos, sin embargo, las mujeres son las únicas que desarrollan mamas completas mucho antes de que sean necesarias para alimentar a sus hijos.

4) PUBERTAD :  Marshall y Tanner describieron los 5 estadios de desarrollo mamario que se completan entre 1.5 y 6 años durante la pubertad.  Se produce  Aumento de tamaño  Alteración morfológica  Erección de pezón  Canalización de dúctulos  Aumento de tejido conectivo y relleno graso en cantidad muy superior al tejido glandular.

1a. Etapa: infancia (el seno es plano) 2a. Etapa: llamada brote del pecho, el pezón y la mama se proyectan ligeramente y los ductos lactíferos y el tejido graso comienza a formarse. 3a. Etapa: se presenta un crecimiento adicional, inicialmente en forma cónica y posteriormente en forma redondeada, la areola se obscurece. 4ta. Etapa; el pezón y la areola forman un montículo separado, la menstruación inicia dos años después. 5ta. Etapa: la mama termina su crecimiento durante la pubertad alcanzando su forma redondeada. ETAPAS DE TANNER

MAMA ADULTA :  La mama es un órgano diana de las fluctuaciones cíclicas de gonadotrofinas, esteroides sexuales y PRL(Prolactina )  Ello provoca cambios, unos evidentes clínicamente y otros sólo en laboratorio  Distensión, nodularidad y dolor mamario premenstruales, reflejo de la congestión linfático-vascular  El incremento de progesterona en fase premenstrual asocia un incremento del índice mitótico del epitelio glandular.

EMBARAZO :  En el embarazo inicial se desarrollan los acinos en el extremo del árbol ductal.  Hacia la mitad del embarazo aumentan en número y tamaño las unidades lóbulo-acinares.  Más adelante aparece la secreción de calostro.  La influencia de las distintas hormonas sobre la mama grávida se manifiesta diferentemente :  La PRL, que aumenta veces en el embarazo por efecto de los estrógenos, al igual que el HPL(lactogeno placentario) no poseen un papel bien establecido en la mamogénesis,  El estradiol favorece la ramificación del sistema ductal y es necesario para el desarrollo mamario en mujeres.  Además incrementa la PRL y sus receptores.  La progesterona promueve la diferenciación acinar de los dúctulos terminales.  También antagoniza a la PRL en la síntesis láctea y en su unión al receptor.

CAMBIOS EN GLANDULAS MAMARIAS  Hipersensibilidad  Aumento de tamaño.  Pezones mas grandes, pigmentados y eréctiles.  Glándulas de Montgomery.  Hiperplasia e hipertrofia.  La red venosa aumenta forma una abundante red azulina subcutánea Red de Haller.

7) LACTANCIA :  La mama es capaz de secretar leche en el segundo trimestre de embarazo  La PRL es la principal responsable de la producción láctea  La PRL está incrementada tras el parto, y su acción desbloqueada por el descenso de la progesterona, así la secreción láctea inmediata no es dependiente de la succión, que sí será necesaria para el mantenimiento de la lactancia, junto a la integridad funcional del eje córtex-hipotálamo- hipófisis-mama  El estímulo por succión a través de los nervios torácicos 4º, 5º y 6º condiciona la secreción de PRL y oxitocina.  La PRL basal es proporcional a la frecuencia de las tetadas

 Éstas se producen 8-12 veces al día la PRL puede permanecer elevada hasta 24 meses tras el parto  En tetadas menos frecuentes decrece a partir de la 2ª semana hasta normalizarse a los 3 meses, aunque persista la lactancia. La PRL inducida por la succión decrece paulatinamente en el postparto  Estos aumentos de la PRL condicionan la infertilidad puerperal a través de la alteración en frecuencia y amplitud de los pulsos de Gn-RH, con reducción de gonadotrofinas y estrógenos.  Esta esterilidad es tanto mayor cuanto más frecuentes sean las tetadas:  En mujeres que no lactan la primera ovulación tiene lugar unas 11 semanas postparto.  En sociedades en que la lactancia es imprescindible y las tetatas son frecuentes durante períodos prolongados de tiempo, ("el niño controla la fertilidad de su madre“  La oxitocina responsable de la eyección láctea se segrega por : - Estímulo de succión. - Estímulos no táctiles : Oír al niño llorar, ver al niño, etc..

FUNCIONES DE LA MAMA  Lactancia  Imagen  Función sexual

METODOLOGÍA EXPLORATORIA GENERAL DE LA MAMA. En el estudio de la patología de la mama, cabe considerar los siguientes puntos de complejidad creciente a valorar : ANAMNESIS :  Motivo de consulta cabe evaluar -Antecedentes patológicos mamarios de la paciente. -Historia ginecoobstétrica. -Antecedentes familiares, particularmente mamarios. SIGNOS FUNCIONALES : -DOLOR : Espontáneo o a la presión; uni o bilateral; localizado o difuso; con o sin irradiación,quemazón o prurito; crónico o reciente; con o sin ritmicidad y su relación con el ciclo menstrual; antecedentes traumáticos. -TELORREA : Secreción por el pezón uni o bilateral; aspecto (acuoso, lechoso, seroso, telorragia, amarronado, purulento); uni o multiductal; asociada o no a amenorrea, psicofármacos, tumor en profundidad, etc. ; espontánea o a la expresión; duración y evolución.

INSPECCIÓN :  Se hará preferentemente de pie con la paciente con los brazos inicialmente en jarras, luego levantados, luego inclinando discretamente el tronco hacia delante y, por último, con contractura del pectoral.  Se dispondrá de buena iluminación y se valorarán : - Asimetrías mamarias en volumen, orientación del pezón y coloración. Sobre todo recientes o considerables. - Discordancia somatomamaria. - Retracción de piel o pezón : Espontánea y Provocada - Lesiones eczematosas o pseudoeczematosas. - Ulceraciones. - Fístulas. - Edema ("piel de naranja" ). - Abultamientos tumorales, etc..

IMPORTANCIA Permitiría detectar precozmente la presencia de un cáncer. Se efectúa mediante la inspección y la palpación. El examen debe ser prolijo, respetando los derechos de las usuarias.

CUÁNDO Y A QUÉ EDAD SE DEBE REALIZAR EL AUTO-EXAMEN DE MAMA 21 Toda mujer de más de 30 años deben realizarse su auto-examen de mama una semana después de cada menstruación o bien, un día fijo cada mes, para las mujeres postmenopáusicas.

TÉCNICA DEL AUTO-EXAMEN DE MAMA  INSPECCIÓN: Ante un espejo con la adecuada iluminación, realizar la debida observación.  PALPACIÓN: Con la palma de la mano y las yemas de los tres dedos de la mano contraria a la que se explora: 1. DE PIE: En forma vertical y circular (método del reloj) 2. ACOSTADA: Forma circular (método del reloj) 22

INSPECCION  Como es de suponer la enferma debe estar completamente descubierta desde la cintura hacia arriba.  La búsqueda de signos de malignidad descansa esencialmente en la inspección ya que las adherencias cutáneas se ven reflejadas por la retracción de misma  La posición de la paciente puede ser sentada, horizontal o de pie.  Siempre con buena iluminación.  Para delimitar las lesiones se divide a la glándula mamaria en cuadrantes por dos lineas perpendiculares que pasan por el pezón. Cuadrantes superiores izquierdo y derecho y cuadrantes inferiores izquierdo y derecho.

 Paciente de pie y con el torso inclinado hacia delante de manera que los pechos cuelguen libremente (Especial para ver retracciones de piel)  Con la paciente de pie, elevar lentamente los brazos hasta que las manos sean colocadas en la cabeza.  Manos en la cintura y las codos en hiperextensión.  La búsqueda de signos de malignidad descansa esencialmente en la inspección ya que las adherencias cutáneas se ven reflejadas por la retracción de misma.

PALPACIÓN : Se realiza con la paciente sentada o en posición supina. Esta exploración incluye : -Palpación mamaria : Sistemática en todos sus cuadrantes, con la mano plana, usando las extremidades distales de los últimos cuatro dedos, con presión creciente contra las costillas y discretos movimientos de rotación. -Palpación del pezón con los dedos pulgar e índice evaluando secreciones y motilidad. -Palpación de los huecos axilares contra la arcada costal y luego contra la porción posterior del pectoral mayor. -Palpación supra e infraclavicular desde la espalda de la paciente. Mediante palpación se valora :Consistencia general de las mamas

-Normalmente son homogéneas o macronodulares. -Pueden ser blandas o adiposas o excesivamente duras y firmes. -Ocasionalmente nodulares o micronodulares (Tacto "en bolsa de perdigones"). -En fase premenstrual la hiperhidratación y turgencia de la mama joven, condiciona un tacto más o menos duro y uniforme, que dificultan su exploración

 Se describirá su características y si se palpa un nódulo se debe definir su ubicación, forma, tamaño, consistencia, superficie, límites, temperatura, sensibilidad, fluctuación y fijación a planos vecinos.  La fijeza a los planos vecinos se logra visualizar con la ayuda de algunas maniobras que hacen contraer el pectoral mayor de manera de ponerlo tenso: Posición de Bailey: ambas manos en la cintura llevando los brazos hacia atrás. Posición de Lejars: Ambas manos en la nuca tratando de aproximar los codos por delante. Maniobra de Tillaux: con las mano a lo largo del cuerpo se le solicita a la paciente que intente aproximar los mismos al cuerpo y nosotros nos oponemos al movimiento.  Se deben realizar una serie de maniobras que pongan en evidencias las adherencias cutáneas que son signos de malignidad:

CÁNCER DE MAMA  El cáncer es una enfermedad, es debido al crecimiento anormal y desordenado de las células de nuestro organismo.  El cáncer es más frecuente en la mujer y el que causa mayor índice de mortalidad por neoplasia a nivel mundial.

 Dividiendo el seno en cuatro partes observamos que la mayor cantidad de conductos esta localizado en el cuadrante superior externo de la mama (próximo a la axila )  Es en esta localización que tiene lugar la mayoría de los tumores malignos de la mama (aproximadamente 50%)

FACTORES DE RIESGO:  Sexo  Edad  Paridad tardía  Nulíparidad  Menarca temprana  Menopausia tardía  Obesidad  Exposición a radiación  Historia familiar  Uso de Tratamiento Hormonal Sustitutivo

SIGNOS Y SÍNTOMAS  Antecedente de bulto o masa indolora.  Aumento del tamaño del seno  Cambios en la piel (piel de naranja)  Retracción del pezón.  A medida que progresa hay dolor, ulceración y secreción por el pezón, así como aumento de tamaño de los ganglios axilares

TUMORES BENIGNOS DE LA MAMA  Los tumores benignos son de consistencia blanda, bastante firmes, muy móviles, esféricas u ovoides, superficie lisa o lobuladas,  El crecimiento es por empuje, no infiltran tejidos vecinos, no ocasionan retracción de piel.

1% Mal Pronóstico

LA MAMOGRAFÍA  La mamografía es más efectiva para las mujeres de más de 50 años, siendo en las edades tempranas más útil el auto-examen de mama y examen que realiza su médico. 37

TOMOGRAFÍA AXIAL COMPUTARIZADA (T.A.C.)  No parece superar a la mamografía salvo en tres aspectos : -Mejor evaluación de tumores en pacientes con mamas densas. -Diagnóstico de la afectación linfática retroesternal. -Localización preoperatoria de tumores no palpables, dado que el estudio se hace en la misma posición de la paciente durante la intervención quirúrgica.

CITOLOGÍA POR PUNCIÓN-ASPIRACIÓN CON AGUJA FINA ( PAAF)  Tanto de formaciones sólidas, como sobre todo quísticas, siendo además un procedimiento terapéutico de los grandes quistes.  Nos puede dar una idea acerca de la naturaleza del proceso.  Permite la neumocistografía tras inyección de aire al vaciar un quiste.  Como elementos celulares normales en mama podemos encontrar: -Células ductales. -Células de núcleos bipolares. -Células de metaplasia apocrina. -Células espumosas. -Células adiposas. -Fibrocitos. -Células gigantes multinucleadas.

EVITEMOS…