ENFERMEDADES PLEURALES

Enfermedades Pleurales La cavidad pleural contiene una cantidad relativamente pequeña de líquido, aproximadamente 10 ml en cada lado ( cc/Kg)

Enfermedades Pleurales El volumen de líquido pleural se mantiene por un equilibrio entre la: Producción y Extracción del líquido Cambios en las tasas de cualquiera de los dos resulta en la Presencia de exceso de líquido conocido tradicionalmente como un derrame pleural

Enfermedades Pleurales La obra clásica de Light en 1972 demostró que el 99% de los derrames pleurales se pueden clasificar en dos categorías generales: Trasudado Exudado La diferencia básica es que los Trasudados: Perturbación sistémica, Exudados: Enfermedad local (pleuropulmonar)

Enfermedades Pleurales Derrames pleurales Trasudados: Insuficiencia cardiaca congestiva y Estados hipoalbuminémicos (por ejemplo, cirrosis, síndrome nefrótico)

Enfermedades Pleurales Derrames pleurales Exudados: Neoplasias Infección (neumonías) Embolismo pulmonar

Enfermedades Pleurales FISIOPATOLOGÍA La acumulación de líquido pleural Mayor formación Disminución de la absorción Ambos

Enfermedades Pleurales FISIOPATOLOGÍA Acumulación de líquido pleural: Aumento de la formación de líquido pleural puede resultar 1.Elevación de la presión hidrostática (ICC) 2.Disminución de la presión osmótica coloidal (cirrosis, síndrome nefrótico) 3.Aumento de la permeabilidad capilar (infección, neoplasia)

Enfermedades Pleurales FISIOPATOLOGÍA Acumulación de líquido pleural: 4. Paso de líquido a través de aberturas en la diafragma (cirrosis con ascitis) 5. Reducción de las presiones espacio pleural (atelectasia)

Enfermedades Pleurales Mecanismos de acumulación de líquido en la pleura 1. Aumento de la presión hidrostática 2. Disminución de la presión oncótica 3. Disminución de la presión del espacio pleural 4. Incremento de la permeabilidad vascular de la microcirculación 5. Bloqueo del drenaje linfático 6. Movimiento de líquido del peritoneo

Enfermedades Pleurales Consecuencias Fisiología Respiratoria. Los derrames pleurales producen una alteración ventilatoria restrictiva Disminuir: Capacidad pulmonar total Capacidad residual funcional Capacidad vital forzada. Pueden causar desajustes de ventilación- perfusión y, compromiso del gasto cardíaco

Enfermedades Pleurales SIGNOS Y SÍNTOMAS Asintomáticos: Síntomas son generalmente debido a la enfermedad subyacente Dolor torácico pleurítico indica inflamación de la pleura parietal Pleura visceral no está inervada (por lo que no es sensible al dolor).

Enfermedades Pleurales SIGNOS Y SÍNTOMAS Otros síntomas incluyen Tos seca Disnea. Exploración física: Frémito táctil: ausente Percusión: matidez Auscultación: MV: ausente

Enfermedades Pleurales DIAGNÓSTICO Estudios de Imagen 1. Radiografía de tórax Líquido pleural libre gravita a las partes más dependientes del espacio, por lo que más líquido se acumula alrededor de la superficie inferior del pulmón 50 ml de líquido se necesita para ser visible en la radiografía lateral como un menisco posterior, > de 500 ml oscurece el hemidiafragma

Enfermedades Pleurales DIAGNÓSTICO Estudios de Imagen 1.Radiografía de tórax Las películas de decúbito lateral ayudan en la diferenciación de líquido libre de loculado

Enfermedades Pleurales Ultrasonido Capacidad para diferenciar entre los componentes sólidos y líquidos ayuda en la identificación loculaciones Detección de patología subpulmonar

Enfermedades Pleurales Tomografía computarizada La sección transversal de tomografía computarizada (TC) ayuda a distinguir los compartimentos anatómicos más claramente (el espacio pleural de parénquima pulmonar). Distinguir: Empiema de absceso pulmonar Detección de masas pleurales Loculados de colecciones líquidas

Enfermedades Pleurales Laboratorio Toracocentésis diagnóstica Clasificación del líquido pleural: Trasudado o Exudado 1972: Criterios de Light Sensibilidad diagnóstica del 99% y Especificidad del 98% para un exudado.

Enfermedades Pleurales Marcadores adicionales 1.Colesterol Razón no está clara Mayor en exudados 2.Gradiente de albúmina sérico-líquido pleural (GASA) Identifican algunos trasudados como exudados (ICC con diuréticos)

Enfermedades Pleurales Marcadores adicionales Roth y sus colegas utilizaron (concentración de albúmina sérica menos concentración de la albúmina en líquido pleural con un punto de corte de 12 g / L (Exudados debajo de ese nivel, Trasudados arriba), Especificidad del 100% en comparación con 72 % con los criterios de Light Sin embargo, el uso de este marcador único que puede dar lugar a errores de clasificación

Enfermedades Pleurales Marcadores adicionales Glucosa Los niveles de glucosa muy bajos (<25 mg/100 ml), aunque no patognomónico, se ven en algunas enfermedades Artritis reumatoide Tuberculosis Enfisema Neoplasias con afectación de la pleura son los más comúnmente asociado con los niveles de glucosa muy bajos.

Enfermedades Pleurales Marcadores adicionales Amilasa Amilasa elevada en líquido pleural es visto con Pancreatitis Ruptura esofágica 10% de los derrames malignos

Enfermedades Pleurales Marcadores adicionales pH p H normal del líquido pleural ha sido estimado en alrededor de 7,64 pH de menos de 7,30 sugiere la presencia de un proceso inflamatorio o infiltrativo Estos procesos pueden incluir Derrames paraneumónicos Empiema Tumores malignos Enfermedades del tejido conectivo Tuberculosis Rotura esofágica.

Enfermedades Pleurales Marcadores adicionales pH Urinotórax es la única causa de un derrame trasudado con pH bajo. El pH es la prueba química preferida de los fluidos pleural (determinada usando un analizador de gases en sangre) para la clasificación de la categoría de un derrame paraneumónico para su posterior gestión

Enfermedades Pleurales Table 1 -- Management of Patients with Parapneumonic Effusions Pleural Anatomy Pleural Fluid Bacteriology Pleural Fluid Chemistry Need for Drainage Minimal effusion (<10 mm on lateral decubitus view); free-flowing Cx and GS unknown pH unknownNo Small to moderate effusion (>10 mm to <one half of hemithorax on lateral decubitus view); free-flowing Negative Cx and GS pH > 7.20No Large effusion (>one half of hemithorax on lateral decubitus view) or loculated fluid or thickened pleura Positive Cx or GS pH < 7.20Yes AnyPuspH < 7.0Yes Cx, culture; GS, Gram stain.

Enfermedades Pleurales Adenosina deaminasa Los niveles de adenosina desaminasa tienden a ser mayores en los derrames pleurales tuberculosos que en otros exudados. > 70 U / L es altamente sugestiva de pleuritis tuberculosa, < 40 U / L prácticamente descarta el diagnóstico. Otras enfermedades pleurales donde los altos niveles de adenosina deaminasa puede ser visto son pleuritis reumatoidea y empiema

Enfermedades Pleurales Otras modalidades de diagnóstico Biopsia pleural El uso de una aguja de Cope u Abrams para obtener muestras de la pleura parietal se ha vuelto menos común con la creciente disponibilidad de mejores marcadores séricos y toracoscopia

Enfermedades Pleurales Otras modalidades de diagnóstico Biopsia pleural En la actualidad, una aguja de biopsia de la pleura se utiliza principalmente para diagnosticar pleuritis tuberculosa cuando otros marcadores (por ejemplo, la adenosina deaminasa) son negativos

Enfermedades Pleurales Toracoscopia Las técnicas invasivas para el diagnóstico de los derrames pleurales han ganado más popularidad con el advenimiento de la tecnología de video-asistida. La toracoscopia ofrece las ventajas de la evaluación visual de la pleura, tejido de muestreo directo, y la intervención terapéutica (por ejemplo, loculaciones, disección y pleurodesis).

Enfermedades Pleurales La toracoscopia Médico toracoscopia (realizada por neumólogos bajo sedación consciente) y Video-Cirugía Toracoscópica Asistida (VATS), cirujanos con anestesia general, Diagnóstico de derrame pleural sin diagnosticar a pesar de estudios previos menos invasivos (la toracocentesis)

Enfermedades Pleurales Tratamiento y los resultados Toracocentesis terapéutica Alivio de la disnea, y Evaluar el parénquima pulmonar subyacente. Drenar el derrame sobre la base de la anatomía del espacio pleural Bacteriología del líquido pleural (cultivo y tinción de Gram) Química del líquido pleural (pH).

Enfermedades Pleurales Tratamiento y los resultados La toracocentesis terapéutica La toracocentesis terapéutica se puede repetir si se indica, sin embargo, un tratamiento más definitivo (por ejemplo, esclerosis pleural, ver a continuación) se necesita para tratar derrames pleurales recurrentes sintomáticos

Enfermedades Pleurales Tratamiento y los resultados La toracocentesis terapéutica En cualquier momento dado, no más de 1 L a 1,5 L de líquido debe ser removido (a menos que la presión del espacio pleural se monitoriza) para evitar edema pulmonar post reexpansión y shock post-toracentesis El suplemento de oxígeno es probablemente de beneficio también, por la disminución post toracocentesis en la oxigenación arterial

Enfermedades Pleurales La esclerosis pleural y fibrinolíticos El uso de un agente esclerosante para producir una serositis química y posterior fibrosis de la pleura se indica en derrames malignos, recurrentes y sintomáticos. Agentes: Talco Doxiciclina Bleomicina Quinacrina

Enfermedades Pleurales La esclerosis pleural y fibrinolíticos Todo el fluido debe ser drenado inicialmente Expansión completa del pulmón esencial antes de proceder con la esclerosis

Enfermedades Pleurales La esclerosis pleural y fibrinolíticos El incumplimiento del tratamiento es por lo general debido a la imposibilidad de aproximar las superficies pleurales durante la administración del agente. Con una técnica adecuada, sin embargo, la esclerosis con doxiciclina 80% a 90% de eficacia.

Enfermedades Pleurales Esclerosis pleural y Fibrinolíticos Los ensayos aleatorizados y controlados han demostrado que fibrinolíticos (uroquinasa o estreptoquinasa inculcado a través de un tubo de toracostomía) tratamientos de derrames paraneumónicos

Enfermedades Pleurales Cirugía Video-Cirugía Toracoscópica Asistida (VATS) y toracotomía como enfoques aceptables para el tratamiento de pacientes con derrames pleurales complicados. Pleurectomía parietal y decorticación de la pleura visceral son procedimientos definitivos con tasas de respuesta excelentes.

Enfermedades Pleurales Malignidad La pleura está implicada en las enfermedades neoplásicas más comúnmente a través de metástasis que a través de los tumores primarios. Los cánceres de pulmón y de mama son las principales causas de enfermedad metastásica a la pleura. Otras causas menos comunes son hematológicas (por ejemplo, linfoma, leucemia), de ovario y tumores gastrointestinales.

Enfermedades Pleurales Malignidad El examen citológico del líquido pleural es positiva en más del 50% de los casos con afectación pleural. Los marcadores tumorales (antígeno carcinoembrionario [CEA]no se recomiendan rutinariamente Immunocitometría se ha utilizado para establecer el diagnóstico de linfoma y ha sido de gran ayuda en casos de derrames idiopáticos cuando las técnicas convencionales no dan diagnóstico

Enfermedades Pleurales El quilotórax La fuga de quilo de una interrupción del conducto torácico conduce a un quilotórax. Aunque el aspecto macroscópico del líquido lechoso general indica el diagnóstico

Enfermedades Pleurales El quilotórax Medición de los niveles de triglicéridos pleurales de fluido El nivel de triglicéridos superior a 110 mg / dl confirma el diagnóstico, mientras que un nivel de menos de 40 mg / dL excluye el diagnóstico. El hallazgo de los quilomicrones en la efusión (usando electroforesis) también establece el diagnóstico.

Enfermedades Pleurales Causas comunes de Quilotórax Filariasis Idiopático Linfangiectasia Intestinal Linfangiomiomatosis Trombosis de vena subclavia Trauma (including surgery) Tumores (Linfomas)

Enfermedades Pleurales El tratamiento de una efusión quilosa está dirigido a la : Prevención de las complicaciones de la desnutrición debido a la continua pérdida de proteínas, grasas y electrolitos. Las medidas conservadoras incluyen cambiar a una dieta de triglicéridos de cadena media para minimizar la acumulación de líquido y la nutrición parenteral total.

Enfermedades Pleurales El tratamiento de una efusión quilosa está dirigido a la : Modalidades definitivas de tratamiento incluyen la ligadura del conducto torácico o implantación derivación pleuroperitoneal. Pleurodesis no es muy eficaz debido a las características anti-inflamatorias de quilo

Enfermedades Pleurales Hemotórax Cada vez que el aspecto macroscópico del líquido pleural tiene sangre, un nivel de hematocrito debe ser determinado. Hemotórax se consideró presente cuando el hematocrito en fluido pleural es mayor que 50% del hematocrito de sangre periférica. Hemotórax más comúnmente resulta de un traumatismo torácico

Enfermedades Pleurales Hemotórax Cada vez que el aspecto macroscópico del líquido pleural tiene sangre, un nivel de hematocrito debe ser determinado Hemotórax traumático, aunque poco común, deben alertar al clínico sobre la posibilidad de malignidad o embolia pulmonar. El tratamiento de esta condición requiere toracotomía inmediata tubo de tórax y, si persiste el sangrado (drenaje> 200 ml / h), la toracotomía posterior.

Enfermedades Pleurales Cirugía de revascularización coronaria Aproximadamente la mitad de los pacientes que se someten a cirugía de revascularización coronaria desarrollar derrames pleurales La fisiopatología exacta de este fenómeno postoperatorio no es clara, pero es probable que esté relacionado con el trauma pleural durante la cirugía o sangrado en el espacio pleura.

Enfermedades Pleurales Cirugía de revascularización coronaria Luz y compañeros de trabajo [15] dividen estos derrames grandes en dos categorías: Los que se producen dentro de los 30 días de la cirugía y los que se producen después. Dentro de los 30 días de la cirugía, el fluido es sanguinolento, eosinofílica y fácilmente resoluble con drenaje (toracocentesis). Después de 30 días, el líquido es de color amarillo claro, con predominio linfocitario, pero estos derrames son difíciles de manejar porque se repiten a menudo.

Enfermedades Pleurales Otras enfermedades pleurales Neumotórax Relacionado con el SIDA Enfermedad pleural El deterioro inmunológico en SIDA conduce a una variedad de procesos infecciosos y neoplásicos. Las complicaciones infecciosas incluyen el desarrollo de bacterias derrames paraneumónicos y el empiema. En los países en vías de desarrollo, la participación tuberculosa de la pleura es común.

Enfermedades Pleurales Otras enfermedades pleurales Neumotórax Relacionado con el SIDA Enfermedad pleural Los derrames pleurales pueden también se producen con sarcoma de Kaposi y linfoma no de Hodgkin, y las respuestas al tratamiento para estas entidades de la enfermedad han sido pobre

Summary Pleural effusion is usually the result of an imbalance between fluid production and removal. Light's criteria help differentiate transudative pleural effusions, which usually reflect a systemic disease, from exudative effusions, which usually signify underlying local (pleuropulmonary) disease. The more common causes of transudative effusions are congestive heart failure and hypoalbuminemic states (e.g., cirrhosis); common causes of exudative effusions are malignancy, infections (e.g., pneumonia), and pulmonary embolism. Ideally, the workup of a new pleural effusion begins with a diagnostic thoracentesis unless the amount of fluid is too small. The management of pleural effusions associated with pneumonia (parapneumonic effusions) is based on the pleural space anatomy, pleural fluid bacteriology (culture and Gram stain), and pleural fluid chemistry (pH). Medical or surgical thoracoscopy offers the advantages of visual evaluation of the pleura and direct tissue sampling, and it can be helpful for the diagnosis of unknown pleural effusions and in the management of complicated effusions.

Pleural effusion is usually the result of an imbalance between fluid production and removal. Light's criteria help differentiate transudative pleural effusions, which usually reflect a systemic disease, from exudative effusions, which usually signify underlying local (pleuropulmonary) disease. The more common causes of transudative effusions are congestive heart failure and hypoalbuminemic states (e.g., cirrhosis); common causes of exudative effusions are malignancy, infections (e.g., pneumonia), and pulmonary embolism. Ideally, the workup of a new pleural effusion begins with a diagnostic thoracentesis unless the amount of fluid is too small. The management of pleural effusions associated with pneumonia (parapneumonic effusions) is based on the pleural space anatomy, pleural fluid bacteriology (culture and Gram stain), and pleural fluid chemistry (pH). Medical or surgical thoracoscopy offers the advantages of visual evaluation of the pleura and direct tissue sampling, and it can be helpful for the diagnosis of unknown pleural effusions and in the management of complicated effusions.

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