Psoriasis Que hay de nuevo ? Dr. Antonio Rondón Lugo Jefe de la Cátedra de Dermatología Escuela José María Vargas  Universidad Central de Venezuela (UCV) Director Postgrado de Dermatología .Instituto de Biomedicina. UCV Coordinador Comité de Bioética Inst. Biomedicina

EL DERMATOLOGO ANTE EL PACIENTE CON PSORIASIS ELECCION DE UN TRATAMIENTO Cada paciente es distinto Cada visita es distinta (estado del paciente) Respuesta a los tratamiento previos / eficacia y grado de cumplimiento Las posibles opciones terapéuticas vienen determinadas por el tipo de psoriasis, gravedad, extensión, localización, sexo, edad, actividad profesional, social y patologías comórbidas existentes. Riesgo / Beneficio Costo / Beneficio Comodidad-Tiempo / Beneficio SIEMPRE

PSORIASIS Actitud terapéutica Prevenir brotes: evitar factores desencadenantes Evitar los traumatismos en la piel (rascado, quemaduras solares, cirugía). Fenómeno de Koebner Evitar la ingesta de ciertos fármacos: cortisona (vo./sistémica) betabloq, Litio, antimaláricos Evitar el estrés Tratar precozmente las infecciones estreptocóccicas (sobretodo faríngeas)

PSORIASIS Claves terapéuticas: Fomentar baños de sol + aceite. Uso frecuente de hidratantes. Propiciar la automedicación racional. Alternar / rotar tratamientos. Intercalar períodos de descanso aplicando sólo cremas hidratantes.

PSORIASIS Tratamiento tópico Lubricantes / emolientes: petrolato (vaselina). Corticoides tópicos: alta potencia vs.blandos Queratolíticos: ác.salicílico 3-10% / urea 5-15% Derivados del alquitrán de hulla. Ditranol / antralina “terapia de contacto corto”. Derivados de la vitamina D3: calcitriol, calcipotriol, tacalcitol. Retinoides: tazaroteno.

Tratamientos tópicos Tacrolimus-Pimecrolimus Ascomicina Metrotexato tópico Inhibidores de leucotrienos Otros inmumoduladores tópicos Foterapia Lasers

Emolientes Actúan creando una capa oleosa oclusiva que hidrata la capa córnea e impide la evaporación del agua previniendo la formación de fisuras y reduciendo la cohesión de los corneocitos facilitando su descamación. Generalmente como coadyuvante Petrolato Lanolina desodorizada El Aloe Vera, pertenece a la familia de las Liliáces, es uno de los mayores regeneradores celulares que ha dado la naturaleza. Es cicatrizante de herida, antiinfalmatorio y antimicrobiano, hidratante y emoliente y refuerza el sistema inmune .

PSORIASIS Baños terapéuticos Medida coadyuvante a cualquier tratamiento tópico Elimina las escamas Elimina restos de fármacos tópicos Hidrata la piel si se aplica crema hidratante Favorece la absorción de cualquier fármaco tópico Disminuye el estrés TIPOS DE BAÑOS Agua y jabón Alquitranes Aceites Aguas mineromedicinales Barro del mar muerto

Esteroides Tópicos  Mecanismo de acción -Antiinflamatorio Efecto inmediato (memb. Lisosoma /mastocito) Efecto retardado (RGC)I Mastocito IgE  Histamina RGC ADN ARN m Liporcortinas Vasocortinas Vasoregulinas (proteínas antiinflamatorias) Estabiliza Memb. Lisosoma l Fosfolipasa A Leucoquimiotaxis Permeabilidad vascular Roling/adherencia endotelial Acido Araquidónico FAP Linfocitos HLADR+ CL Citoquinas IL-1 IL-2 IFN- FNT-a FSMG QC Pg # y función Presentadora Ag Leucotrienos PMN Monocitos/Macrófagos NK citotoxidad

Derivados Vitamina D Usados desde 1990 D3 va a los receptores VitD(VDR) activando vdr va a una zona DNA respuesta elemento vit D (VDRE) Actúa hiperproliferación celular Induce normal diferenciación, inh.funciones neutrófilos, disminuye función monocitos

Champúes Útiles en Psoriasis del cuero cabelludo. Con ácido salícilico Alquitrán Esteroides Combinación Previo aceite .

Radiaciones Ultravioletas RUVA 320-400 nm RUVB UVA mas psoralenos tópicos UVB 311-312 nm banda estrecha es efectiva, complicación quemaduras cutáneas

Pravit Asawanonda, MD; R Pravit Asawanonda, MD; R. Rox Anderson, MD; Yuchiao Chang, PhD; Charles R. Taylor, MD 308-nm Excimer Laser for the Treatment of Psoriasis A Dose-Response Study Arch Dermatol. 2000;136:619-624. Conclusion con 308-nm UV-B radiacion generado por un excimer laser, es posible mejorar la psoriasis con largo periodo de remisión. En contraste la tradicional fototerapia.

Khusru Asadullah, MD; Wolf-Dietrich Döcke, MD; Merle Ebeling; Markus Friedrich, MD; Gudrun Belbe; Heike Audring, MD; Hans-Dieter Volk, MD; Wolfram Sterry, MD Interleukin 10 Treatment of Psoriasis Clinical Results of a Phase 2 Trial Arch Dermatol. 1999;135:187-192. Conclusion 10 pacientes terapia con IL-10 para psoriasis fué inocua y efectiva Se deben hacer estudios doble ciego

Todd R. Coven, MD; Frank P. Murphy, MD; Patricia Gilleaudeau, RN, BSN; Irma Cardinale, BS; James G. Krueger, MD, PhD Trimethylpsoralen Bath PUVA Is a Remittive Treatment for Psoriasis Vulgaris Evidence That Epidermal Immunocytes Are Direct TherapeuticTargets Arch Dermatol. 1998;134:1263-1268. 11 pacientes con psoriasis recalcitrante tratados con TMP baño puva, resolución clinica en 10 pacientes .

Christie L. Carroll, MD; Jan Clarke, RN, BSN; Fabian Camacho, MS; Rajesh Balkrishnan, PhD; Steven R. Feldman, MD, PhD Topical Tacrolimus Ointment Combined With 6% Salicylic Acid Gel for Plaque Psoriasis Treatment Arch Dermatol. 2005;141:43-46. Conclusion Esta combinación fué efectiva. Deben realizarse estudios mas amplios. 

Charles N. Ellis, James Varani, Gary J. Fisher,Mary E Charles N. Ellis, James Varani, Gary J. Fisher,Mary E. Zeigler, Harrihar A. Pershadsingh, Stephen C. Benson, Yiqing Chi, Theodore W. Kurtz Troglitazone Improves Psoriasis and Normalizes Models of Proliferative Skin Disease Ligands for Peroxisome Proliferator-Activated Receptor- Inhibit Keratinocyte Proliferation Arch Dermatol. 2000;136:609-616. Resultados Todos mejoraron con esta terapia, normaliza la histopatología y mejora la hiperplasia 

Adrian Tanew, Sonja Radakovic-Fijan Michael Schemper, Herbert Hönigsmann Narrowband UV-B Phototherapy vs Photochemotherapy in the Treatment of Chronic Plaque-Type Psoriasis A Paired Comparison Study Arch Dermatol. 1999;135:519-524. narrowband UV-B es comparada a PUVA , menor riesgo de cáncer. Sin embargo el PUVA es efectivo

CONCLUSION: Comparado con placebo es eficaz en la Psoriasis. Systemic tacrolimus (FK 506) is effective for the treatment of psoriasis in a double-blind, placebo-controlled study. The European FK 506 Multicentre Psoriasis Study Group CONCLUSION: Comparado con placebo es eficaz en la Psoriasis.

Topical Tacrolimus Is Not Effective in Chronic Plaque Psoriasis A Pilot Study Ingrid M. Zonneveld, MD; Andris Rubins, MD; Stephanie Jablonska, MD; Attila Dobozy, MD; Theo Ruzicka, MD; Peter Kind, MD; Louis Dubertret, MD; Jan D. Bos, MD Arch Dermatol. 1998;134:1101-1102. Conclusion No hay estadisticamente diferencia entre tacrolimus y placebo. El Calcipotriol fué mas efectivo que el tacrolimus. 

Sharma Vikas Calcipotriol Vs Coaltar : a propective randomized study in stable plaque psoriasis Int. J Derm 2003,42: 834-8 El calcipotriol actúa mas rápido , luego los dos tienen el mismo efecto.

Describe las bondades de la medicina tradicional China en psoriasis Wang Gang Tradicional Chinese medicine is effective and safe in the treatment of psoriasis. Int. J. Derm 2004,43 :550-2 Describe las bondades de la medicina tradicional China en psoriasis

Christopher S. Carlin, MD; Kristina P. Callis, MD; Gerald G Christopher S. Carlin, MD; Kristina P. Callis, MD; Gerald G. Krueger, MD Efficacy of Acitretin and Commercial Tanning Bed Therapy for Arch Dermatol. 2003;139:436-442. Conclusion El acitretin y camas solares fueron efectivos. Hay gran variabilidad de la calidad de las camas solares.

La combinación es mejor que cada uno por separado K. H. Kaidbey, J. W. Petrozzi and A. M. Kligman Treatment of psoriasis with topically applied tretinoin and steroid ointment La combinación es mejor que cada uno por separado

Alicia Lagarto Parra e Ingrid Bernal Sologuren Centro de Investigación y Desarrollo de Medicamentos Utilización terapéutica de las aguas y fangos mineromedicinales

Nomenclatura de terapias Biológicas O V E R V I E W Nomenclatura de terapias Biológicas Sufijo en el nombre de la terapia denota su clase ximab = chimeric monoclonal antibody Infliximab (Remicade) zumab = humanized monoclonal antibody Efalizumab (Raptiva) umab = human monoclonal antibody Adalimumab (Humira) cept = receptor-antibody fusion protein Alefacept (Amevive) Etanercept (Enbrel) Slide 6. The suffix of a drug’s generic name indicates its therapeutic class, which is true of many classes of biologic agents, including those under investigation for psoriasis ximab, designates mouse-human chimeric monoclonal antibodies such as infliximab zumab, designates antibodies “humanized” to minimize the amount of the amino acid sequence derived from the parent murine (mouse) antibody, such as efalizumab Humanized antibodies contain less than 10% of their sequence from a foreign source umab, designates monoclonal antibodies that are fully human in composition, such as adalimumab cept, designates fusion proteins composed of receptors joined to the “tail” (Fc) portion of human antibodies, such as alefacept and etanercept Freimanis R, ed. USAN Handbook; American Medical Association; 1999. Freimanis R, ed. USAN: United States Adopted Names Council Handbook. 5th ed. Chicago, Ill: American Medical Association; 1999.

Evolución de Anticuerpos Terapéuticos Full Humano 3rd Humanizado 2nd Quimerico 1st Murino 100% proteina humana Adalimumab (D2E7) 5–10% Proteina de ratón 25%Proteina de ratón 100% Proteina de ratón

Agentes Biológicos para Psoriasis: Seguridad Agente Biológico Preocupaciones de Seguridad alefacept (Amevive) Se requiere monitorear células T Depresión linfocítica crónica Efecto de posible rebote, síntomas de resfriado al inicio ,rara trombocitopenia . efalizumab (Raptiva) infliximab (Remicade) Reacciones de infusión Evitar en ICC Casos raros de alteración del CNS Infecciones oportunísticas PPD es necesario etanercept (Enbrel) Reacciones en sitio de inyección, cautela con ICC Evitar en Esclerosis múltiple  casos raros de alteracion del CNS han sido reportados

Agentes Biológicos: Resumen Alefacept Efalizumab Infliximab Etanercept Administracion IM Subcutaneo IV infusion Subcutaneo +++ Velocidad de accion + +++ ++++ Durabilidad +++ in responders + ++ ++ Eficacia ++ +++ ++++ +++½ Indicacion Pediatrica No No No Si, JRA Monitoreo Contaje CD4 plaquetas PPD No Artritis Psoriatica ? No si Si FDA status Aprobado Aprobado aprobado Aprobado

TERAPIAS BIOLOGICAS APROBADAS O EN DESARROLLO PARA PSORIASIS O V E R V I E W TERAPIAS BIOLOGICAS APROBADAS O EN DESARROLLO PARA PSORIASIS Alefacept Amevive® LFA-3TIP Biogen, Inc Aprobado Efalizumab Raptiva™ Anti-CD11a Genentech, Inc Aprobado Etanercept* Enbrel® Amgen Aprobado Infliximab* Remicade® Centocor, Inc Aprobado Adalimumab* Humira® D2E7 Abbott Laboratories Aprobado Nombre Generico Nombre comercial Otros nombres Laboratorio Estatus Slide 7. Numerous biologic therapies are currently approved or in development for the treatment of psoriasis, or have been approved for use in other inflammatory diseases Alefacept and efalizumab have both been approved for the treatment of adult patients with chronic, moderate-to-severe plaque psoriasis Numerous others are in phase II trials for psoriasis.

Alternativas Terapéuticas • • UVB banda estrecha Fototerapia • • UVB banda ancha • • PUVA Etanercept (Enbrel®) Alefacept (Amevive®) Biológico Efalizumab (Raptiva®) Sistémico/ UVR Infliximab (Remicade®) Adalimumab (Humira®) • • Metotrexate No- biológico Tratamientos Rx • • Ciclosporina • • Retinoides Tópicos • • Esteroides • • Coal tar • • Análogos de Vitamina D • • Antralina • • Retinoides Immunomoduladores tópicos

¿POR QUE FRACASAN LOS TRATAMIENTOS DE LA PSORIASIS? PACIENTE Abandono del tratamiento Cansancio Falta de resultados / espectativas racionales Miedo a los efectos secundarios MEDICO Falta de profesionalidad MEDICAMENTO Pérdida de eficacia Efectos secundarios

Paradigma en el Tratamiento de la Psoriasis Biológicos Tópicos Fototerapia Sistémicos Lebwohl M. Lancet. 2003;361:1197-1204.

PSORIASIS Tratamiento ideal EFECTIVO Blanqueamiento rápido Períodos de remisión prolongados CÓMODO Mejoría de la calidad de vida de los pacientes Mejoría del cumplimiento del tratamiento SEGURO Mínimos efectos secundarios

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