DERMATOFITOSIS

Las micosis superficiales son infecciones cutáneas o mucosas producidas por distintos grupos de hongos patógenos para el hombre. estudios realizados en población general, demuestran que como grupo, constituyen una de las primeras causas de morbilidad dermatológica en Cuba. Los gérmenes productores de estas afecciones son, sin dudas, muy oportunistas; por tanto, estas aparecen con una alta frecuencia entre diabéticos, pacientes con SIDA, cáncer o cualquier otra afección debilitante y crónica.

DESARROLLO Las micosis superficiales constituyen un grupo heterogéneo de afecciones muy frecuentes en la práctica clínica diaria y cuyos grupos son los siguientes: Por hongos filamentosos o dermatofitos (Epidermophiton, Tricophiton y Microsporum). Producen las tiñas.

Por hongos levaduriformes (Candida o Monilia) Producen las moniliasis cutáneomucosas, aunque pueden producir afección sistémica, sobre todo en individuos inmunocomprometidos.

Por Pitirosporum ovale y orbiculare. (Malassezia) Son gérmenes saprófitos de la piel, levaduras dimorfas y lipofílicas que en ciertas condiciones favorables se convierten en patógenos y producen la pitiriasis versicolor

Cladosporium wernekii. Produce la tiña negra.

Agentes productores de la piedra. La Piedraia hortae y el Tricosporum beigelii que producen la piedra negra y la piedra blanca respectivamente.

Dentro del grupo mencionado, las más frecuentes en nuestro medio son las dermatofitosis o tiñas, las candidiasis o moniliasis y las pitiriasis versicolor.1- 5 En esta primera parte de la revisión se abordarán las dermatofitosis o tiñas.

DERMATOFITOSIS. TIÑAS Son las micosis superficiales producidas por hongos filamentosos o dermatofitos que son capaces de lesionar la piel, el pelo y las uñas de los seres humanos. Sus características generales son que viven en y a expensas de la queratina; por tanto, provocan lesiones en piel, pelos y uñas, nunca en membranas mucosas ni semimucosas. Se caracterizan por ser sensibles a las preparaciones fuertemente ácidas, y al examen micológico directo se observan hifas verdaderas o micelios. No provocan lesiones profundas. Lesiones cutáneas producidas por dermatofitos: la piel se torna ligeramente eritematosa, y se observan escamas finas. Cuando estas placas son múltiples y pequeñas se les denomina tricofítica, y cuando es única y más grande, microspórica. Se acompañan invariablemente de intenso prurito y son muy contagiosas.

En el cuerpo (piel lampiña) producen una lesión en placa, eritemato-escamosa de borde microvesiculoso y bien definido de la piel vecina normal, con centro más claro y tendencia al crecimiento excéntrico. En algunos casos se observan círculos concéntricos, y existe prurito más o menos intenso. Placas con las mismas características pueden presentarse en los pliegues de flexión. El eccema marginado de hebra no es más que una tiña en los pliegues inguinocrurales. En los espacios interdigitales de los pies provocan un macerado blanquecino intensamente pruriginoso con la tendencia a localizarse en los 2 últimos espacios interdigitales de ambos pies. En las plantas de los pies adoptan 2 formas clínicas (la vesiculosa y la escamosa). La primera consiste en una erupción de pequeñas vesículas sobre base eritematosa, mientras que en la segunda se observan las plantas sembradas de escamas pequeñas. Ambas son intensamente pruriginosas. Muchos autores unen a estas 2 formas con la macerada interdigital y las denominan en conjunto como epidermofitosis. En las uñas se presenta pérdida del brillo, aumento del grosor (hiperqueratosis) y carcomido ungueal (como comidas por ratones). La tiña en las uñas representa muchas veces el reservorio de hongos en pacientes con tiñas recurrentes y resistentes en otras zonas del tegumento.

DIAGNÓSTICO El diagnóstico clínico debe ir avalado por un examen micológico directo y con cultivo de las lesiones. Este se coordina con el dermatólogo que atiende al área de salud para su realización en el nivel secundario de atención; no obstante, un buen examen clínico conduce al diagnóstico de la gran mayoría de los pacientes con dermatofitosis.

EDUCACIÓN Y PREVENCIÓN Las medidas educativas encaminadas a la disminución de la frecuencia de las dermatofitosis, así como la prevención en su transmisión y en sus recidivas en la población general y en algunas poblaciones de pacientes en particular, son elementos que deben ser de dominio específico por los Médicos de Familia. La educación debe dirigirse a la correcta desinfección de los instrumentos de barbería y peluquería, hechos que en muchas ocasiones no se tienen en cuenta si

no existen focos o microepidemias de tiñas en el cuero cabelludo. Educar desde los círculos infantiles sobre la utilización individual de los accesorios de belleza (peines, hebillas, gorritos, u otros adornos, prendas de vestir, toallas, medias y calzado), los que muchas veces son usados por hermanos, parientes o amigos cercanos de los niños, e incluso por los propios adultos. Es importante también insistir en las charlas y talleres educativos en las escuelas sobre la individualización de estos objetos, proporcionar material a maestros y personal asistente a las escuelas al campo o en el campo, y enseñar el correcto secado de los pies, o sea, deben preconizarse las medidas de educación en lo referente a este grupo frecuente de afecciones. La prevención por su parte consiste en extremar las medidas de control epide-miológico en casos de microepidemias o focos de tiñas del cuero cabelludo, insistir en el examen de los contactos de casos con cualquiera de las formas clínicas, y realizar una explicación sencilla y didáctica del problema. Se debe también realizar examen dermatológico periódico a aquellos casos con enfermedades como la diabetes mellitus, los seropositivos a VIH o en franco SIDA, a pacientes con cáncer o con tratamiento inmunosupresor, así como a aquellos en que se haya presentado una dermatofitosis previa. Colocar el calzado al sol y también los pies, por citar ejemplos sencillos, son medidas muy eficaces en la prevención de las dermatofitosis de los pies.

MEDIDAS TERAPÉUTICAS LOCALES En el cuero cabelludo resulta de mucha utilidad la pomada de Whitfield con azufre, o simple. Si el azufre provocara irritación en el niño, el micocilén, el tolnaftato, el miconazol, el clorimazol y el ketoconazol son oportunidades terapéuticas para estos casos. Medicamentos menos conocidos como la cilopiroxolamina, la naftifina y el bifonazol son otras oportunidades en la terapéutica. Estas preparaciones tópicas (pomadas o ungüentos) deben aplicarse sobre las áreas afectadas dando masajes fuertes 2 ó 3 veces al día durante 45 días en estas formas clínicas.1,2,4,16-18 Para el cuerpo, los pliegues y la forma escamosa de la dermatofitosis de los pies se usarán las mismas preparaciones tópicas de igual forma, pero de 21 a 30 días. En la forma vesiculosa de la dermatofitosis de los pies se usarán fomentos antisépticos de sulfato de zinc o cobre hasta que la piel permita (cuando seca) el uso de las cremas o pomadas antimicóticas antes mencionadas. Generalmente 21 ó 30 días de tratamiento controlan la enfermedad.

En las uñas se usarán las mismas preparaciones, pero debe indicársele al paciente que antes del uso del medicamento deberá limarse las uñas enfermas para facilitar la penetración del medicamento en la tabla ungueal. En este caso la terapéutica debe extenderse durante meses. Un cambio en las maniobras terapéuticas tópicas debe hacerse en la forma macerada interdigital. Se usarán pincelaciones de ácido salicílico o undencilénico, tolnaftato en pinceladas, o modernas preparaciones en forma de spray de ketoconazol, bifonazol, miconazol o ciclopiroxolamina.

MEDIDAS TERAPÉUTICAS SISTÉMICAS El uso de antihistamínicos es de rigor para el control y alivio del prurito o picazón, sobre todo en las tiñas del cuero cabelludo, la forma vesiculosa y macerada interdigital de las dermatofitosis de los pies. Los antihistamínicos H- 1, como la difenhidramina a dosis habituales, ayudan a controlar el ciclo prurito-rascado-prurito, mejoran el estado de la piel, la intranquilidad lógica de los pacientes y favorecen la evolución de la enfermedad.

Los antimicóticos sistémicos solo son aconsejables para aquellos casos con formas clínicas extensas o muy resistentes a las terapéuticas locales. Es importante recordar que muchas resistencias y recurrencias, se deben, en gran medida, al incumplimiento de las medidas de prevención y control epidemiológico. Entre los antimicóticos sistémicos los más conocidos y utilizados son la griseofulvina y el ketoconazol. La griseofulvina es un fungistático que actúa interfiriendo la síntesis de ácidos nucleicos por inhibición de los microtúbulos durante la replicación. Está indicada en las infecciones cutáneas por dermatofitos (tiñas), especialmente en las del cuero cabelludo, así como también en las resistentes a las terapéuticas tópicas convencionales. Continúa siendo la droga sistémica más importante en las infecciones por dermatofitos. Se recomiendan las siguientes dosis: en niños, de 10 a 20 mg/kg/día, y en adultos, entre 500 y mg por día. Esta terapéutica debe extenderse por no menos de 3 semanas (21 días) en la mayoría de las dermatofitosis, exceptuándose las del cuero cabelludo (45 días), y la de las uñas (en las manos no menos de 3 meses y en los pies no menos de 6). Su administración debe ser junto con las comidas pues se absorbe mejor con los alimentos grasos.

Es necesario plantear que la griseofulvina es totalmente ineficaz frente a la pitiriasis versicolor. No debe administrarse a embarazadas ni a puérperas, y debe manejarse con mucho cuidado en pacientes con daño hepático porque es un producto sensibilizante, e incluso puede desencadenar un ataque de porfiria aguda intermitente. Durante el tiempo de tratamiento no deben ingerirse bebidas alcohólicas. El ketoconazol es el derivado imidazólico de mayor uso entre los dermatólogos, y es el primer antimicótico sistémico con verdadero amplio espectro. Inhibe la biosíntesis de esteroles alterando la membrana celular del microorganismo. Está indicado en infecciones por dermatofitos refractarias a la griseofulvina. La dosis recomendada es de 200 mg diarios, y debe prolongarse de forma similar a la griseofulvina. Su absorción es mayor en medio ácido, de ahí que se indique su ingestión con alimentos cítricos. Hay que tener en cuenta su potencial efecto hepatotóxico, y se ha observado además ginecomastia e impotencia en el hombre. ciertamente, "el ketoconazol es una droga que posee además efecto antiandrogénico" al interferir con la biosíntesis de testosterona.

MEDIDAS TERAPÉUTICAS DE MEDICINA NATURAL Y TRADICIONAL Se recomienda una dieta con bajo contenido de azúcares y rica en frutas y vegetales, suplementación con ajo y sustancias probióticas como Lactobacillus acidophilus y Lactobacillus bifidobacteria, extracto de semillas de cítricos y polen de abejas. Tópicamente se pueden usar la tintura de ajo y la tintura de pino macho (pino amarillo en la Isla de la Juventud), que son expedidas en las farmacias dispensariales de plantas medicinales. Como remedio casero también se podrá aplicar un cataplasma de té fuerte de raíz de hidrastia directamente sobre el área afectada.20 Estas recomendaciones pueden ir complementadas con aromaterapia (romero, árbol del té, lavanda, geranio americano, menta y tomillo), y homeopatía (sepia, arsen alb y graphites), aunque estas 2 últimas modalidades deben ser indicadas por homeópatas o especialistas en aromaterapia.