TUBERCULOSIS PULMONAR Naiara Ingelmo Cereceda

En 1900 morian 100/100.000 Hasta aprox 1970 una de las causas más frec 2009 1,7 millones murieron de TBC (380 mil coinfectados VIH) 9,4 millones de casos nuevos Incidencia global 137/100.000 Mortalidad  35% desde 1990 2008 86% tratamiento exitoso Desde 1995 41 millones han sido tratados adecuadamente

Agente etiologico Mycobacterium tuberculosis Trasmision aerea por contacto directo con gotas Más raramente puede afectar a otros órganos, tras ingerir leche o esputo infectado, o a traves de heridas de piel o mucosas

DIAGNÓSTICO DE LA INFECCION PRUEBA DE LA TUBERCULINA (PT) PPD de la tuberculina PPD-RT23 con Tween 80 Según la técnica de Mantoux Lectura al de 48-72h Tras infección ha de pasar 2-12 sem para que al prueba de + Efecto refuerzo o booster Conversión Práctica repetida de la PT no induce sensibilidad tuberculínica

TECNICAS IN-VITRO DE INF-γ INF-γ que liberan los linf T sensibilizados en respuesta a Ag especificos de M. tuberculosis Ag RD1 y RD11 Mayor especificidad No efecto booster Ventajas frente a la PT: Evita subjetividad de interpretacion de resultado Puede repetirse Obtención de resultados más rápido Permite inclusión de controles + para identificar pacientes anérgicos Inconveniente: mayor coste

DIAGNÓSTOCO DE LA ENFERMEDAD TUBERCULOSA Contacto intenso prolongado con una persona bacilífera En el contagio influyen diferentes factores: Cantidad de bacilos presentes en la expectoración Grado de intimidad Duración de la exposición Edad del contacto y su estado inmunológico Infectados con mayor riesgo de desarrollar enfermedad: Conversores recientes de la PT VIH y otros inmunodeprimidos Lesiones TB pulmonares nunca tratadas Niños < 5a Silicóticos Perdida ponderal importante

Factores de riesgo: Bilogico: enfermedades diversas, VIH y otras inmunodepresiones, deficiencia de vitamina D y factores genéticos Conductuales: tabaquismo, alcoholismo y otras toxicomanías Sociales: viviendas insalubres, pobreza, problemas sanitarios e instituciones cerradas Ambientales: silicosis y asbestosis

MANIFESTACION CLÍNICAS Inicio insidioso Bastante variable: virulencia del agente causal, edad, organo afectado y estado inmunologico SISTEMICOS: fiebre, perdida de apetito y peso, astenia, sudoración nocturna profusa y MEG ESPECIFICAS DEL ÓRGANO

ESPECIFICAS DEL ÓRGANO TB PULMONAR 5% asintomáticos La primoinfección subclinica o sint. leves e inespecificos Tos Dolor torácico Disnea NEUMONIA TB En VIH TB PLEURAL Peluritis crónica con dolor torácico, febricula, tos seca, disnea progresiva Pleuritis aguda

TB GANGLIONAR TB GENITOURINARIA TB SNC Cadena ganglionar periférica: tumoración indolora bien delimitada de predominio cervical y supraclavicular (escrofula) Signos inflam y fistulas con drenaje de material caseoso TB GENITOURINARIA Polaquiuria, disuria, hematuria, dolor en flanco, piuria, cultivo – ♀: infertilidad , dolor pelvico, alteraciones menstruales ♂: orquitis, prostatitis, afectar al epididimo TB SNC Meningitis TB: cefalea,  nivel de conciencia, rigidez de nuca, vomitos Tuberculoma: convulsiones, signos de focalidad

TB OSEA: columna, cadera, rodilla. TB LARINGEA Cambios de la voz y/o afonía, odinofagia Acompaña TB pulmonar TB MILIAR Diseminación hematógena VIH Sint. sistémicos MANIFESTACIONES HEMATOLOGICAS Leve leucocitosis con linfocitosis Anemia Pancitopenia HIPONATREMIA + HIPOCLOREMIA

RADIOLOGÍA No patognomónico En la TB pulmonar la principal sospecha diagnóstica Sensible, pero poco específica TAC: diferencia lesiones residuales de activas TB PULMONAR: Casi siempre alt. en Rx de torax (TB endobronquial, miliar, VIH, inmunodepresión grave) 5 patrones radiologicos

TB PRIMARIA Estado inmunitario deficiente Infiltrado pulmonar de extensión sublobular y localizacion subpleural en lob medio o inferior (nodulo de Ghon) Solo o acompañado de adenopatías hiliares (complejo de Ranke) o mediastínicas Adenopatías unilaterales, que pueden causar atelectasia por compresión

TB PROGRESIVA Consolidación extensa Cavitación en el foco pulmonar primario o en los segmentos apical o posterior de los lóbulos superiores

TB POSPRIMARIA Opacidades parenquimatosas heterogeneas y mal definidas en más de un segmento Cavitacion única o múltiple Segmento posterior o apical del lóbulo superior DISEMINACIÓN BRONCÓGENA: nodulos de 5-10 mm mal delimitados, de distribución lobar o segmentaria a distancia de la cavitación, sobre todo en zonas inferiores pulmonares.

TB MILIAR Inmunerables nódulos 1-3 mm no calcificados Ambos campos pulmonares, predominio lóbulos inferiores Retrocardiaco en Rx lat Consolidacion, cavitación y adenopatias calcificadas o no

TUBERCULOMA Nódulos de diferentes tamaños, <3cm, morfología variada y contorno bien definido y liso

TB PLEURAL Derrame pleural unilateral pequeño o moderado 1/3 enf parenquimatosa visible en mismo hemitorax

DIAGNÓSTICO MICROBIOLÓGICO Sólo así diagnóstico de certeza Muy especificas Sensibilidad ligada calidad y el procesamiento de muestra recogida BACILOSCOPIA DIRECTA Técnica de Ziehl-Neelsen Tinción ligada a los ácidos micólicos de la pared micobacteriana Moderada sensibilidad, alta especificidad 95% Baciloscopia mediante fluorescencia (auramina)

CULTIVO DE LAS MICOBACTERIAS Único metodo que puede asegurar con certeza la existencia de TB si se acompaña de identificación Necesario para la identificación y el antibiograma Más S que la baciloscopia, se tarda más 2 posibles medios: Sólido: Löwestein-Jensen Líquido IDENTIFICACIÓN DE ESPECIES Confirma el diagnóstico de TB al permitir diferenciar M. tuberculosis del resto de las micobacterias Tecnicas boquimicas, cromatografía, sondas génicas

PRUEBAS DE SUSCEPTIBILIDAD A FÁRMACOS Medios líquidos Estandarizados y relativamente sencillas para los fármacos de 1ª elección HISTOLOGÍA Granuloma necrosante o caseificante con células de Langhans No especifico TB extrapulmonar Muestras en fresco LABORATORIO  enz. Adenosindesaminasa que se libera por los linf activados >45 pleuritis o ascitis; >8-10 meninge y percardio

RECOGIDA DE MUESTRAS Esputos espontáneos de procedencia bronquial 3 muestras en días sucesivos Humedificación con vahos o aerosoles de SF Niños: 3 aspirados gástricos Adultos: boncoscopia (aspirado, lavado broncoalveolar, lesiones endobronquiales) Afectación de serosas: bioq, micro y citología

TRATAMIENTO DE LA TBC Casos iniciales 6 meses de tto (2HRZE/4HR) Silicotuberculosis 9 meses TB SNC 12 meses y añadir 20-40mg de corticoides en al fase inicial Tto alternativo 9 meses, gota Etambutol para cubrir la posibilidad de una elevada resistencia primaria a isoniacida Única dosis por la mañana, en ayunas, no ingerir nada hasta 30 min despues

EFECTOS ADVERSOS DE LA MEDICACIÓN Sint. leves: exantema, urticaria, erupciones cutáneas Trastornos digestivos leves: nauseas y vómitos sin alteraciones hepáticas HRZ se metabolizan en el higado, hepatotóxicas Alt. Hepáticas, retirar farmacos si transaminasas x3 en sintomáticos o x5 en asintomaticos Fiebre por fármacos Interrumpir tto hasta desaparición de los síntomas Advertir de posibles alteraciones auditivas, oculares e interacción con anticonceptivos orales

INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS Acción inductora del citocromo P450 Rifampicina el que más interacciones causa, aunque solo 2 contraindican su utilización conjunta: voriconazol y saquinavir

MEDIDAS DE AISLAMIENTO Y PREVENCIÓN Contagiosidad disminuye al inicio del tto, aunque se desconoce cuando deja de ser contagioso En el Sº de Urgencias aislado

CONTROL DEL TRATAMIENTO CLINICA Anamnesis de la mejoría clínica y efectos adv Prueba de reconocimiento de los fármacos Examen sorpresa de orina Reacción Eidus- Hamilton 2ª-3ª semana, luego mensual ANALITICA 1er mes: hemograma, recuento, fórmula, TTPA, perfil hepático, renal y ac. Urico 2,4,6 mes hemograma y perfil hepático BACTERIOLOGIA: baciloscopia + cultivo de esputo 2,4 y 6 mes RX TORAX: al de 2 meses y al finalizar el tto.

PAUTAS NO ESTANDAR (PNE) Combinación de fármacos distinta de la que se recomienda para los tto iniciales Siempre su duración > 6 meses (entre 9-24 meses) MOTIVOS PARA INICIAR PNE Resistencias Intolerancia Toxicidad Cuando hay fuerte sospecha de que algun antituberculoso dara problemas Interacciones

TRATAMIENTO DE LA INFECCIÓN Una vez que se ha descartado la enfermedad tuberculosa