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2 Petitorio de Medicamentos Esenciales Prof. David Vásquez Díaz Cel

3 Clase 10 FULL DAY 2018 Medicamentos que actúan en el aparato gastrointestinal

Los problemas digestivos representan el 20% de las consultas del médico general el 75 % corresponden a estreñimiento, pirosis y dispepsia Otros: diarrea crónica, dolor abdominal crónico no dispéptico, flatulencia,..

Manejo general de las enfermedades relacionadas con el ácido  El objetivo primario es la reducción de la secreción ácida gástrica.  El uso clínico de antisecretores busca: a.Alivio sintomático. b.Cicatrización de la lesión. c.Prevención de las complicaciones futuras.  Si además hay infección por HP, erradicar cuando sea preciso.

Inhibición ácida potente Indicaciones  ERGE – Úlcera péptica  Profilaxis de úlcera de estrés  Prevención de aspiración ácida  Gastroprotección  Hemorragia digestiva alta pH>6 pH>5 pH>4

Los antisecretores representan el 7% de todos los fármacos 87% IBP 13% Anti-H 2

Antiácidos  Bicarbonato sódico  Carbonato cálcico  Hidróxido de aluminio  Compuestos de magnesio  Hidróxido de magnesio  Trisilicato de magnesio  Óxido de magnesio  Compuesto de magnesio y aluminio  Magaldrato  Almagato

Indicaciones de los antiácidos Pocas: Sin lugar en la medicina moderna  Se requiere presencia constante en el estómago: el efecto de una sola dosis es pasajero y dependiente de la velocidad de vaciado gástrico  Ingeridos en ayunas su efecto dura min y después de las comidas llega a 3-4 h

p< Cicatrización de la esofagitis por IBP y antagonistas H (%) cicatrización Tiempo (semanas) IBP Anti H 2 placebo 100 Chiba et al 1997

Seguridad en Embarazo y lactancia Clasificación FDA: A.- Ningún riesgo fetal B.- No riesgo fetal en experimentación animal, no en humanos pero con pocos estudios C.- Alguna evidencia de riesgo fetal en experimientación animal D.- Alguna evidencia de riesgo fetal en humanos X.- Contraindicación por evidencias suficientes de riesgo fetal en humanos Fármaco Embarazo Lactancia Ranitidina, FamotidinaB B B B B B C Omeprazol Esomeprazol Rabeprazol Pantoprazol Lansoprazol Nizatidina Si No

Estreñimiento El tratamiento farmacológico es solo un complemento que actúa de manera sintomática Clasificación  Formadores de masa intestinal  Suavizantes o lubricantes  Osmóticos  Derivados de azúcares  Productos mixtos  Estimulantes por contactos

Indicaciones de los laxantes Utilización excesiva: en muchos casos suficiente una dieta adecuada y mayor ejercicio físico  Enfermos encamados o que hacen poco ejercicio  Evitar esfuerzos defecatorios (cerebrovasculares y coronarios) o cuando la defecación causa dolor que se convierte en motivo de estreñimiento (síndromes radiculares, fisuras anales,...) o hemorroides  Preparación quirúrgica y exploraciones digestivas  Enfermos ancianos o con alteraciones mentales que descuidan su hábito defecatorio  Fármacos reductores de la peristalsis o incrementadores del tono (opioides, anticolinérgicos, antihistamínicos, neurolépticos, tricíclicos,...)

Reacciones adversas Formación de un hábito que conduce a un abuso  Otras  Colitis espástica  Alteraciones hidroelectrolíticas (pérdida de potasio, depleción sódica, deshidratación), aldosteronismo secundario y cuadros de malabsorción

Tratamiento de los síndromes diarreicos  El objetivo prioritario es restablecer la secreción y absorción, y tratar con dieta adecuada las consecuencias hidroelectrolíticas y/o nutritivas que se derivan de la diarrea, sea agudo o crónica (rehidratación oral)  Solo en segundo lugar, y si la situación particular lo aconseja, se deprime farmacológicamente la motilidad intestinal  La mayoría de los episodios agudos, aun siendo de etiología infecciosa, son autolimitantes y no requieren fármacos antiinfecciosos sino una terapéutica dietética y sintomática

Farmacos antidiarreicos  Modificadores del trasporte electrolítico e inhibidores de la síntesis de eicosanoides (5-ASA y derivados), glucocorticoides y  2 -adrenérgicos.  Inhibidores de la motilidad gastrointestinal: opioides y anticolinérgicos  Antibacterianos específicos  Inhibidores de la liberación de hormonas prosecretoras: octeotrida y somatostatina  Adsorbentes y astringentes

Opioides antidiarreicos Codeina, loperamida y difenoxilato  Acción inhibitoria en todo el TD: retrasa el avance de la masa fecal, aumentando el tiempo de contacto con la mucosa y la reabsorción de agua, lo que endurece el contenido y dificulta su avance  Efectivo con dosis que no llegan a producir anestesia y es mas intensa cuando se administra v.o.  Su acción antagonizada por naloxona  No indicados en la diarrea infecciosa, porque al inhibir la peristasis favorecen la persistencia del agente patógeno y prolongan la situación del portador  En la EII su uso ha de quedar restringido a la fase de diarrea crónica. Contraindicados en las exacerbaciones agudas porque pueden precipitar la instauración de un íleo y una dilatación aguda intestinal provocando una crisis tóxica

Loperamida  Atraviesa mal la BHE y tiene algún efecto antisecretor no relacionado con opiáceos (similitud estructural con verapamilo)  Diarrea aguda: dosis inicial de 4 mg, seguida de 2 mg con cada defecación hasta un máximo de 16 mg/día  Diarrea crónica: 2 mg 3 x día, puede aumentarse hasta reducir la frecuencia a 1-2 defecaciones diarias.  En los niños mayores de 8 años, la mitad de la dosis del adulto; si son menores 0.08 mg/kg/día. En los muy pequeños no usar, contraindicada en menores de 2 años  Reacciones adversas: dolor abdominal de origen difuso y estreñimiento marcado. En adultos sus efectos centrales son mínimos, pero en niños pequeños frecuentes casos de intoxicación central con reacciones distónicas, desorientación, estereotipias,...

Racecadotrilo  Inhibidor de la encefalinasa con acciones antisecretoras, pero no inhibidoras de la motilidad, utilizada en el control de la diarrea aguda de niños (reduce las perdidas hidroelectrolíticas sin aumentar el tiempo de tránsito intestinal)  Se emplea como adyuvante de la rehidratación oral y la reanudación temprana de la alimentacíón en lactantes y niños con diarrea aguda.  Buena tolerancia y seguridad

Procinéticos y Antieméticos  Antagonistas H 1 (cyclizina, cinarizina, prometacina)  Antagonistas muscarínicos  Antagonistas 5-HT 3 (odansetron, granisetron)  Canabinoides (nabilona)  Antagonistas D 2  Neurolépticos (haloperidol)  Metoclopramida  Domperidona  Cleboprida  Cisaprida

Metoclopramida  Antagonista D 2 (antiemético) y agonista 5HT 4 (procinético)  Su efecto antiémético se debe a la acción procinética y a su capacidad de bloquear receptores D 2 (dosis convencionales) y 5HT 3 (dosis elevadas).  los vómitos por activación de receptores 5HT 3 (fármacos citotóxicos o radioterapia) requieren dosis elevadas que pueden producir efectos adversos (parkinsonismo)  Buena absorción oral y pasa todas las barreras. Semivida h  En insuficiencia renal hasta 14 h  Pasa a la leche materna pero las concentraciones en el niño son pequeñas

Metoclopramida: efectos adversos  Por acción central (10-20% de los pacientes)  Ansiedad, depresión, confusión, desorientación y alucinaciones.  Manifestaciones extrapiramidales e incluso parkinsonismo en ancianos  Hiperprolactinemia con galactorrea, ginecomastia y amenorrea  En feocromocitoma puede desencadenar crisis hipertensoras  Diarrea ocasional  No teratogenia (vómitos del embarazo)

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