TRASTORNO BIPOLAR DRA. KATHERINE ARIAS GUTIERREZ MÉDICO PSIQUIATRA

AGENDA ◦ Introducción ◦ Historia ◦ Episodios del Humor ◦ Temperamento ◦ Depresión y Manía ◦ Epidemiologia ◦ Etiología ◦ Fases ◦ Tipos y diagnóstico ◦ Evolución y pronóstico ◦ Tratamiento

INTRODUCCIÓN El trastorno bipolar es un alteración del humor, que se le suele llamar “trastorno afectivo” porque el afecto es la manifestación externa de humor. La depresión y manía se entienden a menudo como los extremos de un espectro del humor, clásicamente entendidos como “dos polos” opuestos.

Importancia: impacto y magnitud  provoca más años perdidos por discapacidad que todos los tipos de cáncer juntos o de las patologías neurológicas, como la epilepsia o el Alzheimer. 1  Pese a ello, menos de la mitad de los afectados recibe tratamiento, sobre todo en los países en vías de desarrollo. 1  La polifarmacia suele ser común APA Bipolar Guidelines Am J Psych 2002;159 (Suppl4): McElroy SL and Keck PE, Biol Psych 2000

HISTORIA HIPOCRATES (siglos V y IV a.C) “teoría de los 4 humores” Bilis amarilla: Manía Bilis negra: Melancolía Flema: Enf.flemática Sangre: Enf.sanguínea Causa de enfermedad: alteración en el equilibrio de los humores Tratamiento: “vaciar el cuerpo de humor desequilibrado” : régimen de ejercicio y dieta Sadock, B. J., Sadock, V. A., & Ruiz, P. (2015). Kaplan & Sadock's synopsis of psychiatry: Behavioral sciences/clinical psychiatry (11° edition.)

AULO CORNELIO CELSO ( 30d.C ) Enciclopedista y médico Romano, describió la melancolía ( griego melan “negro” y chole “bilis” ) en su obra De re medicina, como una depresión causada por bilis negra. JEAN PIERRE FALRET (1851) Psiquiatra francés, primero en describir el trastorno bipolar como una entidad independiente (pacientes que experimentaban depresión y manía alternantes) : folie circulaire

KARL KAHLBAUM (1882) Psiquiatra alemán, utilizó el termino “ciclotimia” para describir la manía y depresión como estadios de una misma enfermedad. EMIL KRAEPELIN (1899) Psiquiatra alemán, describió de forma mas completa e introdujo el término de psicosis maniaco-depresiva. Utilizando la mayoría de los criterios que se usa actualmente para T.bipolar I. MANUAL DIAGNOSTICO Y ESTADISTICO DE LOS TRASTORNOS MENTALES (DSM ) – III En el año 1980 se incorpora el término “trastorno bipolar”

EPISODIOS DEL HUMOR Stephen M. Stahl. Guía del Prescriptor. Psicofarmacología Esencial de Stahl. Cuarta edición. Madrid, Grupo Aula Médica S L, 2012.

El trastorno del humor más común y conocido: Trastorno depresivo mayor : episodio único o recurrente Distimia: tipo de depresión menos grave pero duradera. Stephen M. Stahl. Guía del Prescriptor. Psicofarmacología Esencial de Stahl. Cuarta edición. Madrid, Grupo Aula Médica S L, 2012.

Depresión doble: Pacientes con depresión que tienen mala recuperación : hasta el nivel de distimia, que luego va seguida de episodio depresivo mayor (alternan sin remisión). Stephen M. Stahl. Guía del Prescriptor. Psicofarmacología Esencial de Stahl. Cuarta edición. Madrid, Grupo Aula Médica S L, 2012.

TEMPERAMENTO Son estilos de personalidad duraderos en respuesta a estímulos ambientales, estos pueden ser patrones heredados presentes desde la infancia y persistentes a lo largo de la vida. Incluyen dimensiones independientes de personalidad como a búsqueda de novedad, evitación del daño, meticulosidad o diligencia. Importancia: Algunos pacientes pueden tener temperamentos que pueden hacerlos vulnerables a los trastornos del humor, especialmente a los trastornos del espectro bipolar a lo largo de la vida.

No todas las variaciones del humor son patológicas Los individuos con temperamento depresivo pueden estar tristes o apáticos de manera consistente pero no cumplen criterios para distimia y no experimentan disfunción funcional. El temperamento hipertímico incluye características estables como extroversión, optimismo, exuberancia, impulsividad, exceso de confianza en uno mismo, grandiosidad y falta de inhibición. Stephen M. Stahl. Guía del Prescriptor. Psicofarmacología Esencial de Stahl. Cuarta edición. Madrid, Grupo Aula Médica S L, 2012.

DEPRESIÓN El TDM aparece sin antecedentes (manía, mixto, hipomanía) debe durar al menos 2 semanas y la persona experimenta al menos 4 síntomas de una lista que incluye:  Cambios en el apetito, peso y actividad  Falta de energía  Sentimientos de culpa  Problemas para pensar y tomar decisiones  Pensamientos recurrentes de muerte o suicidio MANÍA Es un episodio diferenciado de estado de ánimo anormal y persistentemente elevado, expansivo o irritable, que dura al menos 1 semana o menos si el paciente debe ser hospitalizado. La hipomanía dura al menos 4 días y es similar a la manía, pero en menor intensidad como para causar deterioro del funcionamiento laboral, social y no tiene síntomas psicóticos. Ambos se asocian:  Aumento exagerado del autoestima  Disminución de la necesidad de sueño  Implicación excesiva en comportamientos placenteros

EPIDEMIOLOGÍA  La incidencia anual de TB se considera por lo general inferior al 1%.  Prevalencia promedio a lo largo de la vida es: 1,6% TB tipo 1 y 0.5% para TB tipo II Tasa de prevalencia a lo largo de la vida de los trastornos bipolar I, bipolar II, ciclotímico e hipomanía Prevalencia a lo largo de la vida(%) Trastorno bipolar I Trastorno bipolar II Ciclotimia Hipomanía Sadock, B. J., Sadock, V. A., & Ruiz, P. (2015). Kaplan & Sadock's synopsis of psychiatry: Behavioral sciences/clinical psychiatry (11° edition.)

SEXO prevalencia igual en ambos sexos Episodios de manía H>M Episodios depresivos M>H Episodios de manía asociado a cuadro mixto M>H Mujeres mayor tasa de ciclación rápida EDAD Inicio TBI precoz a diferencia de TDM TB dad media :30 años 50% de casos entre los 20 y 50 años Sadock, B. J., Sadock, V. A., & Ruiz, P. (2015). Kaplan & Sadock's synopsis of psychiatry: Behavioral sciences/clinical psychiatry (11° edition.)

COMORBOLIDAD Los individuos con t.del ánimo tienen mayor riesgo de presentar uno o más t. asociados. Abuso de sustancias (alcohol), TOC, T.ansiedad social. Empeoran el pronóstico e incrementan el riesgo de suicidio. Sadock, B. J., Sadock, V. A., & Ruiz, P. (2015). Kaplan & Sadock's synopsis of psychiatry: Behavioral sciences/clinical psychiatry (11° edition.)

ETIOLOGÍA FACTORES PSICOSOCIALES Situaciones vitales Entorno familiar Personalidad previa: trastorno distímico y ciclotímico FACTORES BIOLÓGICOS Deficiencias en la neurotransmisión Aminas biógenas: noradrenalina y serotonina Dopamina: manía FACTORES GENÉTICOS 50% TB tienen antecedentes de familiares con t.ánimo. ALTERACIONES DE LA REGULACION HORMONAL Eje H-H-A genera elevados niveles de cortisol (depresión y estrés) La hipercortisolemia es nociva para las neuronas del hipocampo. Ele eje tiroideo también se ha vinculado: hipotiroidismo y la hormona de crecimiento: aumento de somatostaina en manía.

Hiperactividad - Euforia Conducta desordenada - Ideas delirantes FASE MANIACA Apatía - Sensación de tristeza o vacío Deseo de morir - Inhibición social FASE DEPRESIVA Hostilidad - Cambios rápidos de humor Comportamiento descontrolado - Insomnio FASE MIXTA FASES

Stephen M. Stahl. Guía del Prescriptor. Psicofarmacología Esencial de Stahl. Cuarta edición. Madrid, Grupo Aula Médica S L, 2012.

TIPOS Y DIAGNÓSTICO

TRASTORNO BIPOLAR TIPO 1. DSM-V: Es necesario que cumplan los criterios para episodio maniaco. Antes o después del episodio maniaco pueden haber existido episodios hipomaniacos o de depresión mayor.

A) Estado de ánimo anormalmente y persistentemente elevado o irritable, y un aumento anormal y persistente de la actividad o la energía con 4 días consecutivos y está presente la mayor parte del día B) Durante el período de alteración del estado de ánimo, aumento de la energía y actividades persisten los siguientes síntomas: 1.Aumento de la autoestima. 2.Disminución de la necesidad de dormir. 3.Habla mas de lo habitual. 4.Fuga de ideas. 5.Facilidad de distracción. 6.Aumento de la actividad dirigida a un objeto. 7.Participación excesiva en actividades doloras. C) Cambios equivocados del funcionamiento. D) Alteración del estado de animo y cambios en el funcionamiento. E) Episodio no es suficientemente grave para causar alteración hospitalización. F)El episodio no se puede atribuir a los efectos fisiológicos de una sustancia. Episodio hipomaniaco

B) Los síntomas causan malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social, laboral u otra área del funcionamiento. A.Cinco (o más) de los síntomas siguientes han estado presentes durante el mismo período de dos semanas y representan un cambio del funcionamiento anterior. Son los siguientes: 1. Estado de animo depresivo la mayor parte del día todos los días. 2. Disminución del interés o el placer. 3. Perdida o aumento de peso sin hacer dieta. 4. Insomnio o hipersomnia casi todos los días. 5. Agitación o retraso psicomotor. 6. Fatiga o perdida de energía. 7. Sentimiento de inutilidad o culpabilidad. 8. Disminución de la capacidad de pensar o concentrarse. 9. Pensamiento de muerte recúrrete. C) El episodio no se puede atribuir a los efectos fisiológicos de una sustancia o de otra afección médica Episodio de depresión mayor

Stephen M. Stahl. Guía del Prescriptor. Psicofarmacología Esencial de Stahl. Cuarta edición. Madrid, Grupo Aula Médica S L, 2012.

TRASTORNO BIPOLAR TIPO 2 – DSM V  Para su diagnostico es necesario que se cumplan los criterios para un episodio HIPOMANIACO actual o pasado y criterios para un episodio de DEPRESION MAYOR actual o pasado.  Nunca ha habido un episodio maniaco.  La aparición del episodio hipomaniaco y de depresión mayor no se explican por un trastorno esquizoafectivo, esquizofrenia, trastorno de ideas delirantes y otros trastornos psicóticos especificados o no especificados.  Los síntomas de depresión o de incertidumbre causados por la alternancia frecuente de periodos de depresión e hipomanía provocan malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social, laboral u otras áreas importantes del funcionamiento.

Stephen M. Stahl. Guía del Prescriptor. Psicofarmacología Esencial de Stahl. Cuarta edición. Madrid, Grupo Aula Médica S L, 2012.

TRASTORNO CICLOTÍMICO A.Durante dos años como mínimo (al menos un año en niños y adolescentes) han existido numerosos períodos con síntomas hipomaníacos que no cumplen los criterios para un episodio hipomaníaco y numerosos períodos con síntomas depresivos que no cumplen los criterios para un episodio de depresión mayor. B.Durante el período de dos años citado anteriormente (un año en niños y adolescentes), los períodos hipomaníacos y depresivos han estado presentes al menos la mitad del tiempo y el individuo no ha presentado síntomas durante más de dos meses seguidos. C.Nunca se han cumplido los criterios para un episodio de depresión mayor, maníaco o hipomaníaco. D.Los síntomas del Criterio A no se explican mejor por un trastorno esquizoafectivo, esquizofrenia, un trastorno esquizofreniforme, un trastorno de ideas delirantes, u otro trastorno del espectro de la esquizofrenia y otros trastornos psicóticos especificados o no especificados. E.Los síntomas no se pueden atribuir a los efectos fisiológicos de una sustancia (p. ej., una droga, un medicamento) o a otra afección médica (p. ej., hipertiroidismo). F.Los síntomas causan malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social, laboral u otras áreas importantes del funcionamiento.

Stephen M. Stahl. Guía del Prescriptor. Psicofarmacología Esencial de Stahl. Cuarta edición. Madrid, Grupo Aula Médica S L, 2012.

EVOLUCIÓN Y PRONÓSTICO T.BIPOLAR TIPO 1: Comienza habitualmente con depresión(75% en M, 67% en H) y es recurrente. La mayoría tienen ambos episodios, aunque el 10-20% presentan exclusivamente solo manía. Los episodios de manía son de inicio rápido pero pueden durar semanas, sin tratamiento 3meses (no dejar tto). Si tiene un episodios maniaco único: 90% probablemente tendrá otro episodio.

El periodo de tiempo entre los episodios disminuye a medida que pasa el tiempo. Después aprox 5 episodios: estabilidad 6-9m c/episodio. El 5-15% tendrán cuatro episodios o más al año y se pueden clasificar como cicladores rápidos. Incidencia en N y A: 1& y el inicio puede ser muy precoz(desde los 8 años). Los pacientes tienen peor pronostico que aquellos con TDM. En torno al 40-50% tienen un segundo episodio de manía en los 2 años siguientes al primero. Mal pronostico: mala situación laboral, dependencia al alcohol, mostrar síntomas psicóticos, interepisódicos, sexo masculino. El 40% tiene un trastorno crónico

T.BIPOLAR TIPO 2: La evolución y el pronostico indican que el diagnostico se mantiene estable, como se demuestra por la elevada posibilidad de que los pacientes con trastorno bipolar tipo 2 reciban el mismo diagnostico hasta 5 años más tarde. Generalmente se inicia alrededor de los años. En mayores de 55 años, el comienzo del trastorno se relaciona con la existencia de una patología orgánica que explique los síntomas. Mayor incidencia en el sexo femenino. El t, bipolar tipo 2 es una enfermedad crónica que justifica el uso de estrategias de tratamiento a largo plazo

TRATAMIENTO  Tratamiento en pacientes con t. animo va dirigido a varios objetivos: Garantizar la seguridad del paciente Evaluación diagnostica completa.  Se iniciará un plan de tratamiento donde no solo se abordarán síntomas inmediatos, sino el bienestar futuro del paciente  Los tratamiento iniciales suelen destacar el tratamiento farmacológico y la psicoterapia, las situaciones vitales estresantes elevan la tasa de recidiva  se aborda el numero e intensidad de esos factores que aparecen en la vida del paciente.  Psicoeducación, psicoterapia incluida la familia, psicofarmacología, abstinencia a alcohol y drogas, no consumir bebidas estimulantes, regulación del sueño, recuperación funcional.

Tratamiento farmacológico  Se divide en fase aguda y de mantenimiento.  El principal abordaje de la enfermedad ha sido el litio y su mayor potencia con la administración de antidepresivos, antipsicóticos y benzodiacepinas, pero recientemente se ha añadido 3 anticonvulsivos eutimizantes (valproato, carbamacepina y lamotrigina), así como antipsicóticos atípicos (manía aguda).

TRATAMIENTO DE LA MANÍA AGUDA  Se pueden usar monoterapia o asociar fármacos.  Mejor manejo en hospitalización: rápida y se trabaja conciencia de enfermedad.  Hospitalización necesaria para protección del paciente y del entorno.  Fármacos: EUTIMIZANTES O ESTABILIZADORES DEL ÁNIMO: Carbonato de litio (valor terapéutico ,2mEq/l) Carbamacepina ( mg/día), Valproato ( mg/d) y (VT: ug/ml) ANSIOLÍTICOS E HIPNÓTICOS : Clonazepam y lorazepam: coadyuvante ANTIPSICÓTICOS ATÍPICOS Y TÍPICOS : Olanzapina, risperidona, quetiapina, ziprasidona y aripiprazol tiene eficacia demostrada. Haloperidol y clorpromazina, menos fiables, más RAMS.

TRATAMIENTO DE LA DEPRESION BIPOLAR AGUDA  Los fármacos antidepresivos se potencian utilizando eutimizantes: 1° línea.  Combinación de fluoxetina y Olanzapina es eficaz para tratamiento durante un periodo de 8 semanas sin inducir viraje.  Paradójicamente, muchos pacientes en fase deprimida no suelen responder al tratamiento con antidepresivos habituales: lamotrigina puede ser eficaz, o ziprasidona en dosis bajas (20-80mg/d)  TEC útil cuando no hay respuesta al litio u otros eutimizantes y sus adyuvantes, o si hay tendencia suicida.

TRATAMIENTO DE MANTENIMIENTO  El tratamiento no solo debe conseguir el objetivo primario, sino que los medicamentos no deberían producir efectos secundarios no deseados que afecten el funcionamiento.  La sedación, deterioro cognitivo, el temblor, aumento de peso y las erupciones cutáneas son algunos efectos secundarios que provocan la retirada del tratamiento  Litio, carbamacepina y el ácido valproico, solo o en combinación son los más utilizados.  La lamotrigina tiene propiedades antidepresivas profilácticas y posiblemente eutimizantes. (TBII)  Considerar la incidencia de erupción cutánea grave ( Sd. Steven-Jphnson- necrólisis epidérmica tóxica), es de 2 casos por adultos y de 4 por niños.  Durante el tratamiento a largo plazo se requiere el suplemento de hormonas tiroideas, muchos pacientes tratados con litio desarrollan hipotiroidismo y muchos presentan disfunción tiroidea idiopática.

Tratamiento no farmacológico

GRACIAS