AUTONOMÍA DE LOS PACIENTES CON TRASTORNOS MENTALES Carlos López Jaramillo, MD, MSc. Candidato a Doctor en Bioética Jefe Departamento de Psiquiatría Universidad de Antioquia

Estructura Autonomía Capacidad y consentimiento informado Trastornos psiquiátricos severos Introspección en la enfermedad mental La importancia de la introspección en la autonomía de los pacientes Conclusiones

I. AUTONOMÍA

Autonomía [ANTECEDENTES HISTÓRICOS] Antigüedad: Ciudades más que a los individuos Período moderno temprano: Uso político y tremenda resonancia en la filosofía Kant: autonomía como eje fundamental de la moralidad Contemporánea: Agentes individuos Importancia suprema de proteger, respetar y propender por la autonomía individual[1] [1] Onora O’Neill. Autonomy and Trust in Bioethics. Cambridge, 2002.

Autonomía [ACTUALIDAD] “Son personas autónomas quienes puedan decidir con criterios de racionalidad cómo deben comportarse, juzgando las acciones y motivos que subyacen como aceptables, o inaceptables y actuando conforme a dicho juicio ”. Simón Borda, P.

II. CAPACIDAD Y CONSENTIMIENTO INFORMADO

Consentimiento informado [DEFINICIÓN] “[…] es el fruto de una deliberación compartida entre paciente (autonomía) y profesional (beneficencia) dentro de un marco social que defina lo dañino (no maleficencia) y lo injusto (justicia).” [2] [2] Simón Borda, P, Judez Gutiérrez J. Consentimiento informado. Med Clin (Barc) 2001; 117:99-106

Consentimiento informado [PRÁCTICA ACTUAL] Condiciones básicas: Libre y voluntaria Información Competencia

Consentimiento informado [PRÁCTICA ACTUAL] Objetivo: El paciente/individuo use su libertad para aceptar o rechazar un tratamiento o un procedimiento específico con un alto grado de reflexión e individualidad. Operacionalizado en el consentimiento informado Una persona enferma puede estar altamente vulnerable y dependiente de su acción y competencia

Consentimiento informado [DIFICULTADES] Papel limitado en la protección de la autonomía Desconfianza mutua Pérdida de la confianza ¿Triunfo de la autonomía? Mal entendimiento del concepto Enfoque netamente jurídico [Ej. siempre firmado] Poca investigación en poblaciones vulnerables [3] [3] Neil C. Manson and Onora O’Neill. Rethinking Informed Consent. Cambridge, 2008

Capacidad de consentir Comprender, transmitir, reflexionar y tomar decisiones racionales. Instrumentos que evalúan capacidad de consentir: Apreciar la propia situación Comprender la información Razonar a partir de la información Realizar una elección[4] [4] Paul Appelbaum and Thomas Grisso. MacArthur Competence Assesment Tool for Treatment and Reserarch. Professional Resource Press, 2001.

Capacidad de consentir Falso negativo: se considera como incapaz de tomar sus propias decisiones a un paciente que en realidad sí es capaz, y se le impide que decida por sí mismo. Esto supone negarle el ejercicio de su autonomía, de sus derechos como paciente, y producirle un daño moral evitable.

Capacidad de consentir Falso positivo: se considera como capaz de tomar decisiones a un paciente que en realidad es incapaz. Esto puede producirle un perjuicio innecesario para su salud o, incluso, para su vida, al no estar tomando una decisión verdaderamente autónoma.

III. TRASTORNOS PSIQUIÁTRICOS SEVEROS

Trastornos psiquiátricos severos Es común la presencia de alteraciones del pensamiento como ideas delirantes, alucinaciones visuales y auditivas, cambios marcados del comportamiento, y falta de introspección en grado variable de enfermedad mental. EJEMPLOS: Trastornos psicóticos como la esquizofrenia y el trastorno bipolar, entre otros.

Trastornos psiquiátricos severos La psiquiatría ha tenido que enfrentar las dificultades y debates que surgen de la posible capacidad disminuida de los pacientes con enfermedad mental en virtud de algún tipo de disfunción psicológica/cognitiva que altera su conducta. El concepto de introspección es particularmente importante para entender estas dificultades.

IV. INTROSPECCIÓN EN LA ENFERMEDAD MENTAL

Introspección [DEFINICIÓN – I ] Cierta capacidad cognitiva para determinar que se padece un trastorno mental, que las experiencias y conductas alteradas se derivan de dicho trastorno/enfermedad y que, por tanto, se requiere de tratamiento para corregir estas alteraciones de la conducta. No se da de manera absoluta ni constante

Introspección en la enfermedad mental No siempre es clara la línea que separa lo saludable de lo patológico y por tanto vuelve cuestionable el grado de certeza y validez con que el experto (clínico) puede definir la falta de conciencia de enfermedad. Depende de una serie de acuerdos y consensos socio-culturales (y en ocasiones legales) acerca de qué es la conducta sana.

Introspección [DEFINICIÓN- II ] Conciencia de un cambio en el estado personal y los juicios que se hacen acerca de este cambio. EJEMPLO: capacidad de reconocerse enfermo

Introspección [EJEMPLOS ESCALA SAI-E ] ¿Usted piensa que ha estado experimentando algunos cambios o dificultades emocionales o psicológicas? ¿Piensa que esto quiere decir que algo anda mal en usted? (por ejemplo, un trastorno nervioso). ¿Piensa que su... condición (use el término del paciente) o el problema ocasionado por ésta justifica (necesita) tratamiento? ¿Qué piensa cuando la gente no le cree? (cuando usted habla acerca de... delirios o alucinaciones)?

John Nash Nació 13 junio de 1928 (81 años) Diagnóstico: esquizofrenia (1959) Hospitalizado involuntariamente varias veces Acepta en forma parcial tratamiento médico a partir de 1970 MIT-Universidad de Princeton Premio nobel economía 1994  Teoría del juego

John Nash Hipótesis de enfermedad mental: No pensar, así como no valorar la diversidad humana, pueden ser maneras de “estar enfermo” que son aceptadas como normales. No pelear en una función social “normal”, todo lo contrario: puede ser “anormal”. Potenciales beneficios de comportamientos “no standard” Congreso Americano de Psiquiatria, 2007.

John Nash “las grandes ideas matemáticas me llegaban de igual manera que me llegaban las voces y los temores de que me iban a matar” “sólo cuando aprendí a reconocer que se trataban de ideas absurdas y voces que provenían de mi cerebro, pude recuperar mi vida”  Congreso Americano de Psiquiatria, 2007.

V. INTROSPECCIÓN EN LA AUTONOMÍA DE LOS PACIENTES

Autonomía y Enfermedad mental En casos tan complejos como los trastornos mentales, para poder hablar de una decisión autónoma se requiere considerar elementos más relacionados con el sujeto mismo, como: su conciencia de percibirse como enfermo y su experiencia con la enfermedad mental, .

Hipótesis principal   Existe una correlación directa entre el grado de introspección y la capacidad de consentir en relación con el consentimiento informado para participar en investigación, en pacientes con trastornos psiquiátricos severos: a mayor grado de introspección, mayor capacidad. Hipótesis derivadas Existen diferencias en la capacidad para el consentimiento informado para participar en investigación entre pacientes con trastornos psiquiátricos severos y los controles sanos. El grado de introspección del paciente interfiere con su capacidad para el consentimiento informado.

VI. CONCLUSIONES

Conclusiones El concepto de introspección está fuertemente asociado al de capacidad de decidir y al respeto de la autonomía de los pacientes. Aunque central para la noción de capacidad, no se ha profundizado lo suficiente en el tema de la introspección y sus posibles relaciones con la capacidad de decidir. Es importante el desarrollo de instrumentos que permitan la evaluación de la capacidad y la introspección en forma simultánea, para lograr un mayor respeto de la autonomía de poblaciones vulnerables como son los pacientes con enfermedades mentales.

Bioética “favorecer un discurso académico, generar una práctica y un saber, […] influir en políticas o prácticas públicas” . Vasco, C. Bogotá, 14 de noviembre de 2008.

Carlos López Jaramillo, MD, MSc. Jefe Departamento de Psiquiatría GRACIAS Carlos López Jaramillo, MD, MSc. Jefe Departamento de Psiquiatría Universidad de Antioquia