ESTUDIO DE LAS REACCIONES ALÉRGICAS PERIOPERATORIAS en HCP (2005-2007) Dra. Ana Plaza Servicio de Anestesiología, Reanimación y Terapia del Dolor del Hospital Clínic de Barcelona

Las reacciones alérgicas, se tratan de acontecimientos imprevistos que pueden ocasionar desde secuelas anóxicas graves hasta la muerte y que pueden implicar responsabilidades. La preocupación por el conocimiento y el diagnóstico de estas reacciones ha llevado a la creación de unidades de alergo-anestesia, que ha permitido avanzar en la comprensión de los mecanismos implicados y en la puesta a punto de las pruebas diagnósticas. Se considera que el 50% de los casos de reacciones alérgicas peranestésicas son de origen inmunológico. Marie-Claire Laxenaire Rev Esp Anestesiol Reanim 2002: 49:283-285. Mertes et al J Invest Allergol Clin Immunol 2005; 15: 91-101.

Estado actual: estudio diagnóstico. GRADO MODERADO DE CERTEZA CLÍNICA. Importancia de Pruebas cutáneas: Prick test (Pequeña tendencia a producir falsos negativos) e intradermorreacción(Alto riesgo de falsos positivos) Determinación de IgE específicas: durante la reacción o posteriormente Triptasa sérica: facilita la interpretación del mecanismo inmunológico Valor predicitivo +: 92,6% Valor predictivo -: 54,6% Valores normales <10 – 12 g/L (UniCAP Triptase (Pharmacia)) Valores superiores a 25 g/L sugiere fuertemente un mecanismo anafiláctico

Pacientes y métodos Estudio epidemiológico prospectivo. Se han analizado desde 1998-2007. Estudio de todos los pacientes con clínica sugestiva de reacción alérgica. PROTOCOLO ALAN: metodología consensuada. La misma 10 años después. 1. Cuestionario clínico protocolizado: pautas internacionales 2. Recogida de muestras para estudio inmunológico: laboratorio urgencias y servicio de inmunología 3. Interconsulta a alergia: servicio de neumología y alergia respiratoria. Scandinavian Clinical Practice Guidelines on the diagnosis, management and follow-up of anaphylaxis during anaesthesia. M Kroigaard et al. Acta Anaesthesiol Scand 2007;51:665-670

Métodos: 1. Cuestionario clínico 1. Síntomas. n    Cutáneos n    Respiratorios n    Cardiovasculares n    Gastrointestinales 2.   Fármacos. Secuencia de administración. n    Ansiolíticos n    Antibióticos n    Analgésicos n    Relajantes musculares n    Coloides 3.   Tiempo de aparición de los síntomas. n    Premedicación n    Inducción n    Peroperatorio n    Educción n    Postoperatorio      4. Tratamiento farmacológico. n    Adrenalina n    Antihistamínicos n    Corticoides n    Broncodilatadores n    Drogas vasoactivas 5.   Evolución de la reacción. n    Resolución n    Reaparición de los síntomas n    Complicaciones n    Ingreso en UCI Informe de reacción alérgica pre-elaborado en SAP

Manifestaciones clínicas de anafilaxia durante anestesia Basado en Mertes et al y Ring and Messmer. Clase o Grado de Severidad Síntomas I Signos cutaneomucosos generalizados: Eritema, urticaria, con o sin angioedema (edema facial, que afecta a piel y mucosas) II Afectación multivisceral moderada: signos cutaneomucosos,hipotensión y taquicardia inhabitual (>30%), hiperreactividad bronquial (tos, dificultad ventilatoria) III Afectación multivisceral severa, que amenaza la vida del paciente: shock cardiocirculatorio,taquicardia o bradicardia, alteraciones del ritmo cardíaco, severo broncospasmo. Cianosis. Los signos cutáneos pueden estar ausentes o no manifestarse hasta después de remontar la PA. IV Ineficacia cardiocirculatoria. Paro cardíaco o paro respiratorio. V Muerte, debido a la falta de respuesta a la resucitación cardiopulmonar.

2. Recogida de muestras: “Anafilaxia Kit” Prueba 30min-2 h post RA 4-6h Triptasa sérica*  Complemento: C3,C4,CH50 Ac IgE total** e IgE a látex Hemograma Coagulación Triptasa: > 25 µg/L, a favor de mecanismo anafiláctico ** Ac IgE: RAST . Valores > 0,35 kU/l positivos

Protocolo ALAN: Perfil actual de alergia y anestesia   1. SOLICITUD A INMUNOLOGÍA: SAP/laboratorio central /inmunología/ inmunoquímica (triptasa y complemento) y alergenos específicos (IgEtotal e Ig específicos para látex) 1.1 Inmunoquímica: Triptasa : 1ª determinación ( extracción entre la primera y segunda hora ) y 2ª determinación ( extracción a la sexta hora ). Muy importante, en la petición debe quedar especificado si es primera o segunda extracción. Dosificación del complemento: C3 , C4 , CH50 1.2. Alergenos específicos: Ig E total Ig E específica ( a látex): “K82 látex” 2. SOLICITUD A LABORATORIO DE URGENCIAS:SAP/laboratorio de urgencias/hemograma y hemostasia. Hemograma Hemostasia:o   Tº de protombina,o   Tº de cefalina,o   Fibrinógeno,o   PDF

Protocolo ALAN: Anexo para laboratorio - 15 mL de sangre para la determinación de triptasa, IgE y complemento en suero. En: . Tubo nº 01, plástico, tapón amarillo . Tubo nº 04, plástico, tapón rojo Dos extracciones, a la 1ª y 6ª hora. - Tubos habituales, para Hemograma y hemostasia   Todas las muestras sanguíneas se transportarán al laboratorio de urgencias de HCP, durante las dos horas siguientes a la extracción (pueden conservarse en nevera a +4 º C, durante 12 h máximo). Las muestras de sangre PARA INMUNOLOGÍA, se centrifugarán y plasma y suero se congelarán a –20ºC en varias aliquotas. 

3. Consulta alergia Anaphilaxys during anaesthesia:diagnostic approach. Ebo and Fisher. Allergy 2007:62: 471-487 Pautas y recomendaciones de sociedades de alergia y anestesia: Prick test: escarificación en cara anterior del antebrazo. Drogas sin diluir (excepto atracurium, mivacurium, morfina y fentanilo: 1/10) Intradermoreacción: Inyección en cara anterior del antebrazo o espalda de 0,02 a 0,05 ml de las drogas diluidas: iniciándose a 10-4 , incrementándose la dilución progresivamente hasta 10 –1 : Rocuronio y cisatracurium dilucción maxima es 10 –2 Atracurium y mivacurium de 10 –3 . IgE específica: solo para succinilcolina, morfina, algunos antibióticos, clorhexidina, thiopental y látex.

Resultados: incidencia anual Año n Intervenciones anestésicas Incidencia 1998 3 15.152 1/ 5.050 1999 7 15.438 1/ 2.205 2000 16.146 1/ 5.382 2001 1 15.808 1/ 15.808 2002 2 16.594 1/ 8.297 2003 5 16.732 1/ 3.346 2007 19.589 1/3.917

Resultados: Protocolo ALAN Durante el trienio 2005-2007 se notificaron 17 posibles reacciones alérgicas. Reacciones alérgicas 13 Efectos secundarios a drogas 2 Otros diagnósticos ≠ de alergia 1 Otros diagnósticos ≠ de Shock 1

Resultados: gravedad de la reacción

Resultados: aparición de sintomatología

Resultados: sospecha de fármacos Periodo previo 2005-2007 Fármacos n(%) RM 7(33,3) ATB 4(19,1) AINES 4 (30,8) Látex 1(4,8) 6 (46,1) Otros 3(14,3) 3 (23,1) Desconocido 2(9,5) 1(7,7)

Resultados: Tratamiento Fármacos PREVIO (%) 2005-2007 (%) Adrenalina 60 58,3 Corticoides 73,3 33,3 AntiH 40 23,1 BD 20 15,4 Drogas VC

Resultados:diagnóstico de reacciones alérgicas Paciente Gravedad Triptasa C. Alergia Resultado 1 IV 134/50,10 Si Látex,Dexketoprofeno 2 III 36,30/23,90 SI Metamizol 3 II 36,40 No Látex, Clorhexidina? 4 II/III 6,38 Ac. Tranexámico 5 I 2,51/1,71 No hipersensibilidad AÑO: 2007 19.589 IQ: Anestesia general: 43,2% Anestesia regional: 35% Sedaciones: 18,4%

Resultados:diagnóstico de reacciones alérgicas Paciente Gravedad Triptasa C. Alergia Resultado 1 III 130/54 Si Látex 2 61/13 SI Asma + Intolerancia AINES? 3 II No Paracetamol? 4 II/III 3,41(11h) Alergia a múltiples Alimentos 5 Angioedema hereditario tipo III 6 20 7 3,47 RAdversa 2ª a ClMórfico 8 - RAdversa 2ª a metergin +oxitocina AÑO: 2006

Resultados:diagnóstico de reacciones alérgicas Paciente Gravedad Triptasa C. Alergia Resultado 1 III 3,03(5días) Si Látex? 2 II -(Tripsina) No Dexketoprofeno? 3 35,90 Látex/Cefalosporina AÑO: 2005

Grupos de riesgo para la sensibilización al látex: 1. POBLACIÓN CON EXPOSICIÓN MÉDICA REPETIDA 4. HISTORIA INDIVIDUAL DE ALERGIA A FRUTOS tropicales (kiwi, banana, aguacate) CASTAÑA Y A FICUS. Pacientes con múltiples procedimientos quirúrgicos y catéterización vesical repetida, por: Defectos del tubo neural: mielomenigocele, meningocele, espina bífida 5. Población general: presencia de síntomas y signos alérgicos ante la exposición al látex. Traumatismo medular Malformaciones urogenitales: extrofia vesical Vejiga neurógena 2. POBLACIÓN CON EXPOSICIÓN OCUPACIONAL REPETIDA Personal sanitario especialmente personal de quirófano, laboratorio y dentistas. Trabajadores de la industria del látex.   3. HISTORIA INDIVIDUAL DE ATOPIA asociada a la exposición al látex. Importantísima la sospecha clínica en consulta preanestésica , de sensibilización al látex . Ante sospecha, se confirmará el diagnóstico mediante Prick test urgente en consulta de alergia.

TRATAMIENTO INICIAL 1. Interrumpir la administración o exposición de la sustancia sospechosa 2. Mantener permeable la vía aérea y administrar oxígeno al 100% 3. Suspender la administración de agentes anestésicos, sangre y antibióticos 4. Administrar 25-50 ml/kg de cristaloides o coloides 5. Administrar adrenalina: distinta dosis, dilucción y vía de administración según gravedad de anafilaxia: Anafilaxia leve-moderada (grado II): Vía IM (Cmax en 8 min) o SC (Cmax en 35 min): 300 µg o 500 µg cada 5 o15 ´. Dosis i.v.: 10-20 µg /1-2´. Anafilaxia grave (grado III): vía intravenosa o endotraqueal Dosis i.v.: 100 o 200 µg (0.1 µg/kg) en adultos o 0,01 µg /kg en niños /1-2´ e ir ascendiendo dosis según respuesta. No superar 100 µg /min*. Si no mejora iniciar la perfusión. Vía endotraqueal, es preferible a la IM y Sc: 5 o 10 veces la dosis i.v. en adultos. Ante ineficacia de adrenalina ( por tto previo con B-bloqueantes o IECA) administrar F alfa-agonista puro (fenilefrina, metoxamina o noradrenalina). También resulta eficaz: Glucagon (1-2mg/i.v. cada 5´.) o Vaspresina (2-10 UI i.v. hasta respuesta).

Tratamiento secundario 1. Corticosteroides: - Hidrocortisona: 5 mg/kg/IV inicialmente, y 2,5 mg/kg/4-6h después - Metilprednisolona: 1 mg/kg/IV inicialmente, y 0,8 mg/kg/4-6h después 2. Antihistamínicos: - Difenhidramina: 1mg/kg/IV o IM - Ranitidina: 1 mg/kg/IV 3. Aminofilina si broncospasmo grave: 5-6 mg/kg en 20 minutos, después 0,4-0,9 mg/kg/h 4. Administrar adrenérgicos Beta-2, para el broncospasmo 5. Perfusión de catecolaminas - Adrenalina 0,02-0,05 µg /kg/min - Noradrenalina a 0.05-0.1 µg /kg/min - Dopamina 5-20 µg /kg/min - Isoproterenol (misma dosis que la adrenalina) 6. Bicarbonato sódico en caso de acidosis 7. . Ingreso en unidad de cuidados intensivos.

Conclusiones En el último trienio hemos mejorado el estudio y diagnóstico de las reacciones perioperatorias. Ha aumentado la incidencia de alergia al látex en las reacciones peroperatorias. Visita preoperatoria anestésica: insistir en interrogatorio de síntomas de alergia y grupos de riesgo para el látex. Crear el “kit de alergia” en la petición de laboratorio por SAP. Resultados de pruebas de alergia, es necesaria su informatización. Comunicación alergia-anestesia, sigue siendo imprescindible, para el diagnóstico diferencial y diagnóstico de anafilaxia.