IV Curso Internacional Desarrollo de Sistemas de Salud Managua, Nicaragua, Abril-Mayo 2009 “Estrategia para la reducción de brechas de inequidad en el acceso a los servicios de salud en Áreas de salud Metropolitanas con sectores deprimidos”. La Reducción de brechas de inequidad no se hace en las poblaciones urbano-marginales, sino en áreas de salud que tienen poblaciones urbano marginales. Lo que se hace, es favorecer el acceso a servicios de salud en las poblaciones urbano-marginales para reducir las brechas de inequidad en las áreas de salud. A medida que avanza la presentación varían los alcances del trabajo (título, objetivo, productos…): Diapositiva 1. “Reducción de brechas de inequidad en el acceso y cobertura a los servicios de salud en las poblaciones urbano marginales en Costa Rica”. ¿Este es el objetivo del trabajo?, ¿el título?. Más adelante en otras diapositivas aparece: Diapositiva 7: EVALUACION DE BRECHAS DE INEQUIDAD EN EL ACCESO Y COBERTURA A LA PROVISION DE SERVICIOS DE SALUD DE POBLACIONES URBANO MARGINALES Diapositivas 8. se propone como objetivo del proyecto país “Proponer un conjunto de indicadores para medir brechas de inequidad en el acceso y cobertura a la provisión de servicio de salud en Áreas de salud metropolitanas con poblaciones urbano-marginales” Diapositiva 19: Productos Esperados (no concuerdan con objetivo): Diagnóstico del acceso y cobertura a los servicios de salud, Indicadores que determinen la brecha de la inequidad, Propuesta de incorporación de indicadores tendientes a medir la brecha en inequidad en poblaciones urbano-marginales a través del nuevos enfoque de la compra de servicios de la CCSS Integrantes: Rebeca Alvarado Alexander Barrantes Francisco Loaiza Tutor: Javier Martinez

Generalidades sobre Costa Rica Político Extensión territorial: 51.100 Km² Población : 4.476.614 hab. (2007)* Formado por (2004): 7 provincias, 81 cantones Gobierno: Poder Ejecutivo, Poder Legislativo, Poder Judicial Demográfico Tasa de mortalidad infantil: 10.07 x 1000 nv. (2007) * Tasa de mortalidad materna: 3.6 x 1000 nv. (2005) Esperanza de vida al nacer: 79.25 años (2007) * *Fuente: XIV Informe Estado de la Nación, Costa Rica 2008 Social Población analfabeta: 5% (1.0% a 15.4%) (2002) Hogares pobres : 13.4% (2007)* Hogares extrema pobreza : 3.3% (2007) Brecha distribución de ingreso per cápita(2007): 17 veces entre el decil más rico y el decil más pobre Tasa de desempleo: 6.6% (2005) Cobertura de la PEA por seguro de salud* Asalariada 68% No asalariada 48% Económico Ingreso per cápita US$4.429 Gasto Nac. en Salud (%PIB.) 5.22% Gasto Público Per Cápita en Salud US$273 Sería mejor el color azul para todas las diapositivas? Índice de Gini el 2do mas alto de los últimos 20 años para Costa Rica

Sistema Nacional de Salud  Rectoría Sectorial  Vigila desempeño de funciones esenciales en Salud Pública. Aseguramiento: 87% población.  Financiamiento  Provisión de Servicios de Salud 100% Ministerio de Salud Universidades CCSS Sistema Nacional de Salud ICAA Comunidades Servicios privados INS Municipalidades

ORGANIZACION DE LA PROVISION DE SERVICIOS PAIS 7 REGIONES AREA DE SALUD SECTOR I NIVEL EBAIS Equipo básico de atención integral en salud 103 Áreas de Salud (I nivel de atención), 10 Clínicas Mayores, 13 Hospitales Periféricos, 7 Hospitales Regionales (II nivel de atención), 3 Hospitales Nacionales, 6 Hospitales Especializados).

ATENCION PRIMARIA EN SALUD MARCO TEORICO Evaluación de desempeño ATENCION PRIMARIA EN SALUD SISTEMA DE SALUD COMUNIDAD FAMILIA PERSONA AMBIENTE FACTORES DETERMINANTES DE LA SALUD POLITICAS PLANIFICACION Serv. De Salud Personal sanitario Sistema de información Prod. Med. Vac. Y Tec. ESTRATEGIAS Rectoría liderazgo Financiación G O B E R N A N Z A EQUIDAD RESPETO SOLIDARIDAD UNIVERSALIDAD SIN DISCRIMINACION

Problemática estudiada La existencia de brechas de inequidad en el acceso a los servicios en Áreas de salud Metropolitanas con I y II nivel de atención que tienen sectores deprimidos Sectorización no operativizada Déficit de EBAIS (recursos humano) Déficit de infraestructura Inseguridad en las comunidades Oposición indirecta de los especialistas al desarrollo del primer nivel por temor a hacer desplazados. Oposición indirecta de los especialistas al desarrollo del primer nivel por temor a ser desplazados (no “a hacer”)

Pobreza e inequidad en Costa Rica

El análisis geográfico de la oferta y la demanda de los servicios de salud mostró una clara asociación entre la reforma y el acceso a los servicios de salud en el primer nivel de atención. De 1994 a 2000 el porcentaje de la población con acceso deficiente o poco equitativo a los servicios se redujo de 22 a 13%. Esta mejora fue mucho mayor en las áreas pioneras de la reforma, donde el porcentaje de inequidad en el acceso disminuyó en 15% en comparación con solo 3% en las áreas que aún no se habían incorporado a la reforma a mediados del año 2000 Fuente: Rosero Bixby . Evaluación del impacto de la reforma del sector de la salud en Costa Rica

Simulación de la tendencia de la mortalidad con y sin reforma Simulación de la tendencia de la mortalidad con y sin reforma. Costa Rica, 1985–2001

Mapa ilustrativo del proceso de adopción de la reforma de salud en Costa Rica

Objetivo: Proponer una estrategia que permita propiciar el debate político en torno a la disminución de las brechas de inequidad en el acceso a los servicios de salud en Áreas de salud metropolitanas con sectores deprimidos. Alianzas para la ejecución: CCSS: Dirección de compras de servicios de salud, Gerencia Médica y personal administrativo y operativo de las Áreas de Salud Metropolitanas Instituto Regional de Estudios en Sustancias Tóxicas (IRET), Universidad Nacional Ya no se incluyó lo que dice la primera parte de la diapositiva en diapositivas anteriores???

Criterios de selección de Áreas de salud metropolitanas a estudiar Población adscrita urbana Con sectores definidos como deprimidos (200)* “Se define como la presencia de servicios de salud en zonas geográficas con indicadores de Índice de Pobreza Humana (IPH), Índice de Rezago Social (IRS), Índice de Desarrollo Humano (IDH) e Índice de Desarrollo Social (IDS) precarios y con criterios de inequidad en la distribución de los recursos a nivel del Área, Sector y Región de Salud” Con segundo nivel ambulatorio Con déficit de EBAIS por reforma incompleta al 2009 *SELECCIÓN DE LAS 20 ÁREAS DE SALUD Y 200 SECTORES DE SALUD MÁS DEPRIMIDOS DE LA C.C.S.S. PARA EL DESARROLLO DE LAS METAS ESPECÍFICAS DEL PLAN DE ACCIÓN DE LA GERENCIA MÉDICA. CCSS

Mata Redonda-Hospital Población objetivo Áreas de Salud Población 2008 Tibas-Uruca-Merced 47.927 Goicoechea 2 50.288 Hatillo 46.221 Mata Redonda-Hospital 30.403 Zapote-Catedral 31.978 Total 206.817 (5,5%)

Sectores deprimidos Tibás – Uruca - Merced Áreas de Salud metropolitanas a estudiar Sectores deprimidos Tibás – Uruca - Merced Rosister Carballo-Bajo Los Ledezma Goicoechea 2 Precario Lotes Volio-Calle Blancos 2 Hatillo Precario Gracias a Dios, Sagrada Familia Mata Redonda - Hospital Cristo Rey Zapote - Catedral Precario Lomas de Ocloro-EBAIS Catedral 2 Fuente: SELECCIÓN DE LAS 20 ÁREAS DE SALUD Y 200 SECTORES DE SALUD MÁS DEPRIMIDOS DE LA C.C.S.S. PARA EL DESARROLLO DE LAS METAS ESPECÍFICAS DEL PLAN DE ACCIÓN DE LA GERENCIA MÉDICA. CCSS. 2008

Caracterización de las Áreas de Salud a estudiar Variable Áreas Metropolitanas (Promedio) Áreas no metropolitanas Percentil 25 Percentil 50 Percentil 75 Población menor de 15 26% 27% 29% 32% Población mayor de 65 13% 9% 11% 12% Tasa Mortalidad Infantil 12,7% 7,1% 9,6% 12,8% Tasa Mortalidad IRA 1,46 0,5 0,89 1,44 Tasa Mortalidad ECV 14,59 8,97 10,80 13,13 Tasa Mortalidad Tumores Malignos 9,65 6,00 7,33 8,86 Tasa Mortalidad Homicidios 1,68 0,28 0,66 1,26 Áreas de salud a estudiar??, o a estudiar su provisión de servicios??, no sería mejor a “evaluar”?

Áreas no metropolitanas Brechas de inequidad Variable Áreas Metropolitanas (Promedio) Áreas no metropolitanas Percentil 25 Percentil 50 Percentil 75 Cobertura menores de un año 77% 79% 91% 100% Cobertura escolares 84% 88% 93% 98% Cobertura III DPT 85% 90% 96% Cobertura SRP 83% 95% Cobertura prenatal 64% 73% Tamizaje hipertensión 10% 14% 23% 36%

Propuesta de indicadores Dimensión Indicadores Estructura Infraestructura: Número de sectores deprimidos sin infraestructura en la localidad designada Capital humano: Número de sectores deprimidos con equipos básicos incompletos Procesos Suministro de servicios directos: Porcentaje de niños (as) menores de un año de edad captados en los primeros 8 días de nacidos según sectores deprimidos y no deprimidos Tasa de deserción de DPT III según sectores deprimidos y no deprimidos

Dimensión Indicadores Procesos Suministro de servicios directos: Porcentaje de mujeres embarazadas captadas hasta las 13 semanas de edad gestacional según sectores deprimidos y no deprimidos Porcentaje de mujeres embarazadas tamizadas con VDRL y ELISA para VIH según sectores deprimidos y no deprimidos Porcentaje de mujeres captadas tempranamente en el período de Post Parto y Post Aborto según sectores deprimidos y no deprimidos Tasa deserción de la atención postnatal según sectores deprimidos y no deprimidos Cobertura de mujeres de 20 años y más a quien se le realizó un PAP en los últimos dos años según sectores deprimidos y no deprimidos Porcentaje de personas de 20 años y más tamizadas por hipertensión arterial en el escenario domiciliar según sectores deprimidos y no deprimidos Cobertura de atención integral al adulto mayor según sectores deprimidos y no deprimidos Cobertura de vacunación contra influenza en el Adulto Mayor según sectores deprimidos y no deprimidos

Estrategia de implementación Presentación de la estrategia al grupo evaluador y tomadores de decisiones de la CCSS. Socialización de propuesta de indicadores con el sector salud. Inclusión de los indicadores seleccionados dentro de la evaluación del desempeño de los servicios de salud 2010. Que busca medir resultados intermedios como el producto del servicio de salud brindado y determinado por las prácticas de gestión, bajo la responsabilidad de los gerentes locales.

Propiciar el análisis y discusión de los resultados en el sector salud. Aportar la información de brechas de inequidad a los tomadores de decisiones de la CCSS con el fin de mejorar el proceso de priorización en la asignación de recurso humano, financiamiento e infraestructura. Recomendar la incorporación de metas específicas para los sectores deprimidos en el compromiso de gestión de las Áreas de Salud piloto. Promover la sistematización de indicadores de iniquidad en acceso y cobertura dentro de la evaluación del desempeño

Viabilidad Política Una CCSS Renovada hacia el 2025 Políticas Institucionales 2007-2012 Plan Estratégico Institucional 2007-2012 “La prestación de servicios de salud debe estar basada en procesos de planificación e investigación, considerando los principales problemas de salud de la población, los cambios en los perfiles demográficos y los factores condicionantes de la salud, con énfasis en los grupos en desventaja social y comunidades prioritarias e indígenas, en coordinación con diferentes actores sociales.”   “La Institución debe continuar con los esfuerzos para reducir las diferencias en el acceso a los servicios de salud de la población costarricense,…y la ampliación del nivel de acceso a los servicios institucionales para los diversos grupos de usuarios y zonas geográficas, físicas, económicas, culturales y administrativas.”

Plan de Acción de la Gerencia Médica 2007-2012 Incremento del número de Asistentes Técnicos de Atención Primaria (ATAP) en las 20 Áreas de Salud más deprimidas del país, de acuerdo al diagnóstico de necesidades.   Mejora de la planta física y el equipamiento de los EBAIS que sirven a las 200 comunidades (sectores de salud) más deprimidos del país. Incrementar el número de EBAIS hasta llegar a alcanzar, en una primera etapa, una relación promedio de uno por cada 4.000 habitantes, mejorando su dotación de recursos humanos y físicos, principalmente en los sectores de salud rurales y urbano-marginales del país. Mejoramiento de la Equidad del Sistema y del Acceso a los Servicios de Salud”

Viabilidad Técnica Evaluación de los compromisos de gestión (10 años) Implementación del nuevo sistema de evaluación del desempeño. Cultura de rendición de cuentas institucional Accesibilidad al sistema de información institucional. RRHH capacitado en evaluación

Elementos de Negociación Políticas de Estado y del sector definidas Evidencia del efecto positivo de la reforma Modelo de atención integral establecido Modelo de evaluación arraigado Redistribución de recurso financiero (RRHH, infraestructura) Oposición latente de los especialistas Inopia de ATAPs Características de la población Falta de organización comunal para exigir derechos Elementos a favor Elementos resistencia

Consideraciones finales Fortalecimiento de la APS como estrategia que lidere dentro de la sociedad la inclusión social desde un enfoque de derechos humanos “Estudios recientes sobre desigualdad en América Latina señalan que para países de ingreso medio como Costa Rica, la reducción de la inequidad es más efectiva para reducir la pobreza que el crecimiento económico por si mismo” (Paes de Barros, 2005)

Gracias Pura vida!