ATENCION INICIAL AL PACIENTE CON TRAUMA JOSE CABALLERO ALVARADO CIRUJANO GENERAL DEL SERVICIO DE TRAUMA Y CIRUGIA GENERAL – HRDT PROFESOR DE CIRUGIA I – UPAO MIEMBRO DE LA SOCIEDAD PANAMERICANA DE TRAUMA CERTIFICADO EN ATLS – ACS INVESTIGADOR CRASH-2; - OMS – UNIVERSIDAD DE LONDON INVESTIGADOR POISE 2 – UNIVERSIDAD McMaster JEFE DEL DEPARTAMENTO DE EMERGENCIA Y CUIDADOS CRITICOS DEL HRDT

ATENCION INICIAL AL PACIENTE CON TRAUMA ROY LEONEL MENDOZA NEIRA MÉDICO RESIDENTE DEL SERVICIO DE TRAUMA Y CIRUGIA GENERAL – HRDT MAESTRO EN SALUD PÚBLICA: PLANIFICACIÓN Y GESTIÓN DOCTORANDO EN PLANIFICACIÓN Y GESTIÓN

GENERALIDADES: Para el año 2000: Muertes por trauma en el mundo: más de 5 millones, 12% enfermedades en el mundo. Los accidentes vehiculares son la causa principal de muerte por trauma: Causa más de 1 millón de muertes cada año y cerca de 20 a 50 millones de lesiones significativas. Países desarrollados: Trauma se mantiene como principal causa de muerte entre 1 y 44 años de edad, más del 90% de accidentes automovilísticos. Costos derivados del trauma: Excede los 500 billones de dólares cada año. Se incrementa: Pérdidas laborales, gastos médicos, costos de aseguramiento, daños en la propiedad, pérdidas por incendio, años de vida potencialmente perdidos y los indirectos generados de lesiones derivadas de accidentes laborales

Trunkey DD. Trauma. Sci Am 1983;249: 220-7. En 1983 Trunkey describió la distribución trimodal de la mortalidad por traumatismos. Trunkey DD. Trauma. Sci Am 1983;249: 220-7.

Ocurre en el ambiente prehospitalario PRIMER PICO (<1 hora: Escasos segundos a minutos) Ocurre en el ambiente prehospitalario 50% de las muertes: Severidad de las lesiones. APNEA: Lesiones del encéfalo Laceración del tronco encefálico Lesión alta de la columna cervical Ruptura aórtica / cardiaca El primer grupo de pacientes traumatizados mueren tan pronto después de la injuria, dentro de segundos a minutos, debido a injurias del SNC y periférico y lesión de grandes vasos. La sobrevivencia en este grupo puede solamente ser mejorada por la PREVENCION. OBJETIVO ESTRATÉGICO: PREVENCIÓN.

Minutos a horas siguientes al trauma: Arrivo a Sala de Emergencias SEGUNDO PICO (1 - 3 horas) Minutos a horas siguientes al trauma: Arrivo a Sala de Emergencias LA HORA DE ORO 30% de las muertes Pérdida significativa de sangre. Hematoma epidural, subdural Hemo/neumotorax Hemorragia Intra-abdominal: Ruptura esplénica, laceraciones hepáticas. Fracturas pélvicas, Fx Múltiples de huesos largos. Un segundo pico ocurre minutos a horas después de la injuria y es debido a lesiones expansivas en el SNC (usualmente hematomas subdurales y epidurales), lesiones de órganos sólidos o colecciones de fluidos en los espacios pleurales o pericárdicos. Estas son las lesiones específicas que requieren una identificación y tratamiento rápido durante la HORA DE ORO, y es el foco del protocolo ATLS. ATENCIÓN PREHOSPITALARIA Y HOPSITALARIA: EVALUACIÓN Y REANIMACIÓN RÁPIDAS

TERCER PICO (días a semanas) UCI: Secuelas de la hipoperfusion orgánica experimentada en el período post injuria 20% de las muertes SRIS / Sepsis Sindrome de Disfunción Multiorgánica FOM El tercer pico ocurre días a semanas y es el resultado de complicaciones de las lesiones tales como sepsis y SRIS, conduciendo a FOM. Estas complicaciones son a menudo directamente atribuibles a una resucitación y evaluación lenta e inapropiada. PRONÓSTICO DEL PACIENTE.

EVALUACION CUATERNARIA OBJETIVOS REVISION PRIMARIA ATLS Evitar la muerte REVISION SECUNDARIA ATLS Hacer dx específicos REVISION TERCIARIA ENDERSON Evitar lesiones olvidadas El protocolo ATLS esta basado sobre el entendimiento de la distribución trimodal de la muerte traumática. AZABACHE W EVALUACION CUATERNARIA Evitar lesiones olvidadas

Jacobs M et al.: 25% a 30% de la mortalidad en trauma podría ser prevenida con un tratamiento inicial más efectivo. Desarrollo Evolución ESTANDARES PARA SME ATLS Jacobs M, publicó en Jacobs LM, Sinclair A, Beiser A, et al. Prehospital advanced life support: benefits in trauma. J Trauma 1974;24:8–12; la reducción de la mortalidad con un tto mas efectivo. El trabajo de Jacobs permitió el desarrollo de los EMS Y POSTERIORMENTE EL ATLS por el ACS.

1 979: Dr. A Cowley describió la importancia de la primera hora después del trauma, llamándolo la hora de oro. “ the golden hour”. (Cowley RA. Golden Hour. Am Surg 1979;45:77–8). El y sus colegas demostraron que la amplitud del retardo en el tratamiento definitivo desde el tiempo de la lesión inicial, tiene una gran probabilidad de un pobre resultado. Este importante concepto ha sido verificado en niños y adultos.

FALLA EN LA OXIGENACION DE ORGANOS VITALES LESION DEL SNC MUERTE POR TRAUMA

ATENCION INICIAL Revisión primaria y resucitación inicial. - Medidas complementarias. Revisión secundaria y resucitación continua. Estabilización, tratamiento definitivo de las lesiones.

REVISION PRIMARIA Y RESUCITACION INICIAL Identificación y resolución de las causas de muerte inmediatas: Vía aérea obstruida, Inadecuada oxigenación y ventilación Incorrecta hemodinámica El objetivo de esta fase NO es el dx de lesiones concretas.

REVISION PRIMARIA Y RESUCITACION INICIAL A– (Airway) vía Aérea con control de la columna cervical. B – (Breathing) ventilación. C – (Circulation) Circulación con control de hemorragias. D – (Disability) Déficit neurológico. E – (Exposure / Envirommental) Exposición: desvestir completamente al paciente. Prevenir la hipotermia.

REVISION PRIMARIA CON RESUSCITACION INICIAL ABCDE La revisión primaria sigue la secuencia ABCDE con prioridades. El objetivo del tratamiento es la provisión de oxígeno adecuado para mantener la función celular. O2 Célula

A: VIA AEREA CON CONTROL DE LA COLUMNA CERVICAL OBSTRUCCION DE LA VIA AEREA Todo paciente con trauma tiene lesión de la columna cervical hasta que se demuestre lo contrario.

A: VIA AEREA CON CONTROL DE LA COLUMNA CERVICAL Las siguientes categorías de pacientes requieren definitivamente asegurar una vía aérea: - Apnea - s´ECG < 9 ó actividad convulsiva sostenida - Trauma facial inestable - Lesiones de la vía aérea - Insuficiencia respiratoria ó gran segmento inestable - Alto riesgo de aspiración - Incapacidad para mantener una vía aérea u oxigenación Todo paciente con trauma tiene lesión de la columna cervical hasta que se demuestre lo contrario.

PERO CUIDADO, PROTEJA LA COLUMNA CERVICAL¡¡¡¡ ¿Por qué?

SECUENCIA DE INTUBACION RAPIDA INTUBACION OROTRAQUEAL Planificación y Preparación previas 10min Preoxigenación 5min Premedicación 3min Parálisis e hipnosis simultáneas (inducción) 0min Posición del paciente y Presión cricoidea 20 seg Posicionar TOT Laringoscopia 45 seg Paso y comprobación del tubo Riesgo de Hipernatremia severa: Uso de succinilcolina en pacientes con lesiones graves por aplastamiento, quemaduras muy importantes, lesiones por electricidad, IRC previa, parálisis crónica y enfermedad neuromuscular crónica.

VIA AEREA: TECNICAS ALTERNATIVAS Intubación guiada retrógrada Intubación nasotraqueal Intubación con fibra óptica Mascara laríngea Cricotirotomía

B: VENTILACION

NEUMOTORAX ABIERTO HEMOTORAX MASIVO TORAX INESTABLE NEUMOTORAX A TENSION NEUMOTORAX ABIERTO HEMOTORAX MASIVO TORAX INESTABLE Busca únicamente la evidencia de una insuficiencia respiratoria que requiera una resolución inmediata. Una grave insuficiencia respiratoria se procederá a efectuar intubación endotraqueal.

Todos los pacientes con trauma grave deberían recibir oxígeno al 100% RESPIRACION Sonidos respiratorios iguales en ambo lados? Contar la FR Palpar enfisema subcutáneo, fracturas costales y expansión torácica asimétrica Observar excursión torácica Inspeccionar por segmentos flácidos Todos los pacientes con trauma grave deberían recibir oxígeno al 100% Busca únicamente la evidencia de una insuficiencia respiratoria que requiera una resolución inmediata. Una grave insuficiencia respiratoria se procederá a efectuar intubación endotraqueal.

ACTUAR RESPIRACION Si estamos frente a un: Neumotórax a tensión: Neumotórax abierto: Hemotórax masivo Tórax inestable ACTUAR

C: CIRCULACION CON CONTROL DE HEMORRAGIAS

C: CIRCULACION CON CONTROL DE HEMORRAGIAS TAPONAMIENTO CARDIACO Control de hemorragias externas. Diagnóstico y tratamiento del shock.

TAPONAMIENTO CARDIACO: Hemopericardio proveniente del trauma cordiaco, grandes vasos o de los vasos pericárdicos. Triada de Beck: - Elevación de la PV (ingurgitación yugular, signo de Kussmaul) - Hipotensión. - RC apagados. Actividad eléctrica sin pulso, FAST (ventana pericárdica, s=90%), ECG, pericardiocentesis.

CONTROL DE HEMORRAGIAS EXTERNAS Una hemorragia externa importante debe de ser identificada y controlada durante la revisión primaria. - Scalp craneales. - Heridas en extremidades

IMPORTANTE dos vías venosas en el sitio más accesible y con menos posibilidad de iatrogenia: la flexura del codo. Las vías venosas deberán ser de grueso calibre (nº 14) y cortas, No se colocaran vías centrales durante la revisión primaria hemograma, bioquímica (fundamental conocer la glucemia), estudio completo de coagulación, gasometría y para cruzar y reservar sangre. Comenzar la infusión de líquidos endovenosos: Cristaloides, coloides y sangre según necesidad, a 37 ºc, (sangre no en microondas)

SHOCK Perfusión tisular inadecuada - Resultado de un flujo cardiaco disminuido o mal distribuido producto de una variedad de etiologías. Puede conducir a muerte dentro de horas a días si ocurre un daño orgánico irreversible

DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DEL SHOCK INDICADORES DE HIPOPERFUSION EN EL PACIENTE CON TRAUMA METODO DE MONITORIZACION INDICADORES DE HIPOPERFUSION Examen físico * Piel sudorosa, fría * Cambio en el estado mental ( ansiedad, confusión, letargia, obnubilación, coma ). * Flujo urinario disminuido * Relleno capilar prolongado Signos Vitales * Pueden ser normales inicialmente * Taquicardia, bradicardia * Hipotensión * Taquipnea * Hipotermia * Índice de shock (FC/PAS > 0,9) Marcadores metabólicos * Acidosis metabólica * Lactato incrementado * Déficit de base aumentado Entre el 15 y el 40% de las muertes traumáticas que ocurren en el hospital se deben a una hemorragia cuyo control fue deficiente o imposible

SHOCK HEMORRAGICO Mayoría de pacientes con trauma. Sitio de sangrado encontrado y controlado. La clasificación del Shock hemorrágico se relaciona con los diferentes grados de pérdida de volumen sanguíneo El volumen sanguíneo en un adulto: 7% del peso corporal ideal (5 L en una persona de 70 Kg).

PERDIDAS ESTIMADAS DE LIQUIDOS Y SANGRE CON BASE EN LA PRESENTACION INICIAL DEL PACIENTE GRADO I GRADO II GRADO III GRADO IV Pérdida de sangre (en mL) Hasta 750 750 a 1500 1500 a 2000 > 2000 Pérdida de sangre (% del volumen de sangre) Hasta 15% 15 a 30% 30 a 40% > 40% Frecuencia de pulso < 100 > 100 > 120 > 140 Presión arterial Normal Disminuida (< 90) Disminuida (< 70) Presión del pulso (mm Hg) Normal o aumentada Disminuida Frecuencia respiratoria 14 a 20 20 a 30 30 a 40 > 35 Débito urinario (mL/h) > 30 5 a 15 Despreciable Estado mental/SNC Ligeramente ansioso Medianamente ansioso Ansioso, confuso Confuso, letárgico Reemplazo líquido (regla 3:1 Cristaloides Cristaloides y sangre

FLUIDOS PARA RESUCITACION Objetivo - Restaurar los signos vitales y un flujo urinario adecuado Cuando el sangrado intracavitario no ha sido controlado todavía, el objetivo es “hipotensión permisiva”. - Mantener una PAS entre 80 a 90 mmHg Una resucitación agresiva con fluidos ha mostrado ser perjudicial si el sangrado se mantiene sin controlar La “Hipotensión permisiva” es inapropiado en pacientes con TEC severo en quienes la PPC debe ser optimizada La denominada “hipotensión permisiva”, que consiste en mantener una TA por debajo de los niveles normales sin comprometer excesivamente la perfusión orgánica, reduce el ritmo de sangrado, el resangrado y la hemodilución, mejorando la supervivencia en estudios animales y también en algunos realizados en adultos.

D: DEFICIT NEUROLOGICO Detectar afectación neurológica que requiera actitud terapéutica urgente. Utilizamos la escala de coma de Glasgow y la reactividad pupilar.

E: EXPOSICION/CONTROL AMBIENTAL . Desvestido completamente Cubrirlo con cobertores tibios (Cuidado con la Hipotermia) La sala de examen debe mantenerse a una temperatura templada.

AUXILIARES DE LA RESUCITACION . - SNG SONDA FOLEY EKG MONITOREO ELECTROCARDIOGRAFICO OXIMETRO DE PULSO

REVISION SECUNDARIA CON RESUSCITACION CONTINUA ABCDE

REVISION SECUNDARIA Anamnesis: A – Alergias. M – Medicación habitual. Consiste en una anamnesis o evaluación médica completa y una exploración sistemática y detenida de pies a cabeza, buscando signos y lesiones concretas. Anamnesis: A – Alergias. M – Medicación habitual. P – Patologías o enfermedades previas. Li – Libaciones y últimos alimentos. A – Ambiente; circunstancias relacionadas con el accidente y su mecanismo. Examen físico: Las lesiones hemorrágicas agudas torácicas, abdominales o pélvicas que comprometan la vida del paciente tienen prioridad quirúrgica.

Claude de Ville de Goyet ... Sólo aprenderemos de nuestros errores y deficiencias si nos resistimos a la tentación de olvidarlos... Claude de Ville de Goyet