Farmacología contra la adicción a la nicotina del tabaco Luis Felipe Blanco Carolina Rivera Katherine Sancho Viviana Vargas

Introducción Aproximadamente un 80% de los fumadores que intentan dejar el cigarrillo recaen en el primer mes Solo un 3% se mantiene en abstinencia a los 6 meses. Enfermedad crónica La mayoría de los pacientes requieren intervenciones a repetición antes de lograr una abstinencia permanentemente

Introducción

Introducción Monóxido de carbono, cianuro de hidrógeno, óxidos de nitrógeno, fenoles, hidrocarbonos poliaromáticos y nitrosaminas específicas del tabaco.

Introducción Afectan el sistema respiratorio atacando los cilios Potencialmente cancerígenos. pH del humo del cigarro podría influir en la absorción de la nicotina Estado oxidación-reducción: los oxidantes contribuyen con la formación de placas ateroscleróticas en las arterias.

Mecanismo de Acción de la Nicotina

Receptores Nicotínicos de Ach α4β2

Refuerzo biológico Disminuye MAO

Síndrome de abstinencia Crónico Desensibilización del receptor Aumento de receptores Sd abstinencia Irritabilidad Depresión Cansancio Ansiedad Problemas sociales Dificultad en la concentración Aumento del apetito Insomnio Sentimiento de urgencia por fumar tabaco Desregulación hedónica

Continúa el consumo Evitar Sd abstinencia Recompensa

Neuroadaptación

Métodos farmacológicos para cesar el fumado Terapia nicotínica Terapia no nicotínica Medicamentos de segunda línea

Terapia Reemplazo Nicotínico Primera Línea Terapia Reemplazo Nicotínico Parche Chicle Inhalador Nasal Lozenges No Nicotínicos Bupropión Vareniclina

Terapia Combinada

Segunda Línea Nortriptilina Clonidina Ansiolíticos Otros antidepresivos Otros Fármacos

TERAPIA DE REEMPLAZO DE NICOTINA (TRN)

GENERALIDADES Proveen una dosis menor y más segura de nicotina Ayudan a mejorar la abstinencia y por lo tanto produciendo los efectos neuro-farmacológicos de esta. Las concentraciones plasmáticas de nicotina son 1/2 a 2/3 de aquellas que se alcanzan con el fumado.

GENERALIDADES Disminuyen los síntomas de abstinencia Reducen el efecto de refuerzo de la liberación de nicotina- cigarrillo Aporta algunos efectos por los cuales la persona fumada, tal como: manejar el nivel de estrés, mantener un nivel de atención, disminuir le hambre y evitar el aumento de peso.

GENERALIDADES Producen una desensibilización de los receptores de nicotina lo cual produce que disminuyan los efectos que producía anteriormente la nicotina, con esto se logra que el paciente pierda interés en fumar.

GENERALIDADES Parche Chicle Inhalador Nasal Lozenges

GENERALIDADES

PARCHE Aumenta gradualmente las concentraciones de nicotina. Pico se da entre 2-4 horas. 5-21 mg

PARCHE COLOCAR Zona limpia, seca Sin vello En localizaciones diferentes (esto para prevenir irritación). Cuello y cadera (tronco) o en la parte superior del brazo. Presionar entre 10-20 min para mantener en su lugar el parche. No se debe suspender su uso abruptamente,

PARCHE Ventaja → forma de utilización 24 horas 16 y 18 horas Uno por día Síntomas de abstinencia matutinos muy fuertes. 16 y 18 horas Se aplican en la mañana y luego al acostarse se quitan Personas que tienen sueños vívidos durante la utilización del parche.

Inicia con una dosis de 21 mg durante 4 semanas PARCHE Forma de dosificación Inicia con una dosis de 21 mg durante 4 semanas 14 mg por dos semanas 7 mg por dos semanas.

PARCHE EFECTOS ADVERSOS Irritación de piel Cefalea Nausea-vómitos Dolores musculares Problemas de sueño (insomnio) Mareos

PARCHE Estudio aleatorio controlado Meta-análisis Placebo (12%) vs. Parche (19%) → 1 año Meta-análisis Placebo (9%) vs. Parche (22%) → 6 meses. Otro estudio realizado por Fiore et al 6 meses → 10% más de abstinencia en aquellos utilizando el parche comparándolos con el placebo

INHALADOR Requiere de prescripción Realizar un puff e inhalar como si lo hiciera con un cigarrillo Pico→20 minutos luego de la administración.

INHALADOR Absorbido en la boca No se ingiera alimentos o refrescos quince minutos previo y posterior de la inhalación Ventaja → su administración simula la mímica del fumado mano- boca

INHALADOR Uso es de acuerdo a la necesidad Puff continuos cada 20 minutos tienen una mejor evolución, esto nos permitirá tener 2 mg de nicotina. Se recomienda su uso por 3 meses, luego se recomienda ir disminuyendo la dosis diariamente por 6-12 semanas. No se debe de utilizar por más de 6 meses.

INHALADOR Tos Irritación de garganta Malestar estomacal

INHALADOR Estudio del 2006 Placebo (1.4%) vs. Inhalador (7.9%)→ 1 año con el uso del inhalador 6 meses → 18% los fumadores que utilizaban el inhalador y se mantenían activos en el fumado, habían disminuido en un 50% la cantidad de cigarros fumados diariamente, en comparación con el placebo en el cual solo el 8% lo redujeron. En estos pacientes, que redujeron el número de cigarros en un 50% se vio un aumento del HDL, así como una disminución en el LDL, en el fibrinógeno y en la proteína C reactiva.

LOZENGE Absorbida rápidamente por la mucosa oral y pasa a la circulación sistémica Brinda más nicotina que el chicle. No debe ser mascada ni ingerida No comer o beber nada 15 minutos previo y posterior a la aplicación.

LOZENGE No se debe de utilizar más de 20 lozenges por día. Semana 1-6 → 1 lozenge cada 1-2 horas luego de despertarse. Semana 7-9 → 1 lozenge cada 2-4 hora Semana 10-12→1 lozenge cada 4-8 horas. No se debe de utilizar más de 20 lozenges por día.

LOZENGE Problemas para dormir Nauseas Tos Cefaleas Flatulencias

LOZENGE Estudio randomizado Estudio realizado en el 2008 Se observó una disminución de 8.7% y 8.2% con el uso de Lozenge de 2mg y 4 mg respectivamente, sobre el placebo. Estudio realizado en el 2008 Disminución estadísticamente significativa en los síntomas afectivos a las 4 semanas, en las personas que utilizaron 4 mg de Lozenge vs. placebo. Disminución estadísticamente significativa con 4 mg y 2 mg de Lozenge en el anhelo comparación al placebo

Chicles de Nicotina:

Generalidades Esta forma de terapia de reemplazo de nicotina se basa en permitir la absorción del medicamento a nivel de mucosa oral. Dosis: 2-4mg 1-2horas en las primeras 6 semanas. La duración total es de 8-14 semanas OR de 1,5 ( 1,2-1,7) y tasa de abstinencia de 19(16,5- 21,9).

Desventajas Ventajas Fácil de utilizar Se puede adherir a los dientes Disminuye varios de los síntomas del Síndrome de Abstinencia Se puede adherir a los dientes Problemas gastrointestinales Dolor en la mandíbula Problemas dentales

Spray Nasal:

Generalidades Se aplica a nivel intranasal y se absorbe a nivel de mucosa nasal y oral. Dosis: 1-2 aplicaciones por hora, 6 meses OR 2,3 (1,7-3) Tasa de abstinencia de 26,7 (21,5-32,7).

Desventajas: Ventajas: Fácil de aplicar Existe riesgo de dependencia Puede producir irritación a nivel nasal Estornudos, tos, ojos húmedos y rinorrea.

Terapias Combinadas:

Generalidades: Tiene resultados más satisfactorios que la monoterapia. En el caso del tratamiento de Bupropion junto al parche de nicotina es una buena alternativa en pacientes que han fallado con monoterapia

Opciones de terapias Combinadas: Parche de nicotina + Bupropión: Evidencia A OR de 2,5 (1,9-3,4) y la tasa estimada de abstinencia es de 28,9 (23,5-35,1) Parche de Nicotina larga duración (más de 14semanas) + NRT: OR comparado con placebo de 3,6 (2,5-5,2) y la tasa de abstinencia es de 36,5 (28,6- 45,3) Parche de nicotina + Inhalador de Nicotina: OR 2,2 (1.3-3,6) y una tasa estimada de abstinencia de 25,8 (17,4-36,5)

Bupropión

Mecanismo de Acción

Efectos Igual en Mejor en metabolizadores rápidos de nicotina Mujeres y hombres Fumadores con o sin depresión Mejor en metabolizadores rápidos de nicotina

Esquema de tratamiento Iniciarse 1 a 2 semanas antes de dejar de fumar. Duración: 7 a 12 semanas Podría tomar hasta 6 meses para evitar una recaída. Dosis: Día 1 al 3 son 150mg en la mañana Día 4 en adelante se debe agregar una dosis en la noche. Las dosis no deben separarse más de 8 horas. La eficacia del bupropión se ha relacionado con la dosis usada, la concentración de la droga en plasma y de sus metabolitos.

Contraindicaciones Síndromes convulsivos Bulimia Anorexia nervosa Cirrosis hepática severa o alcoholismo No debería ser medicado a 14 días de uso de un inhibidor de la monoamino oxidasa.

Bupropión Reduce el craving Afectar el sueño Ventajas Desventajas Reduce el craving Atenúa la ganancia de peso a corto plazo Desaparece 9-12 semanas Afectar el sueño Boca seca Nerviosismo Dificultad para concentrarse En un estudio con 524 fumadores se les analizó la respuesta del bupropion vs placebo y terapia cognitiva de comportamiento vs los métodos estándares de suspensión del fumado con terapia cognitiva de comportamiento. Los resultados evidenciaron que el bupropión es efectivo en reducir el riesgo asociado a la necesidad urgente de fumar y las afecciones negativas.

VARENICLINA

Tartrato de Vareniclina Alcaloide natural: planta Cytisus Laburnum, cytisina Aprobado por la FDA 2006 Fármaco de 1era línea 2008

Mecanismo de acción Video

Características farmacocinéticas Concentración plasmática máxima: 3-4 VO. Estado de equilibrio: 4 días. F: no afectada por alimentos ni hora del día. UP baja (< 20%). VM: 24 hrs. Metabolismo hepático mínimo Excreción en orina: 92% intacta. Distribución: todos los tejidos, incluido cerebro.

Modo de empleo -Primeros 3 días: 0,5 mg/d Siete días antes de la fecha acordada para la suspensión del cigarrillo Duración del tratamiento: 12 y 24 semanas (3 a 6 meses) -Primeros 3 días: 0,5 mg/d -Siguientes 4 días: 0,5 mg BID -Días 8 en adelante: 1 mg BID -Primera semana: 0,5 mg/d -Segunda semana: 0,5 mg BID -Tercera semana: 1 mg/BID (dosis de mantenimiento)

Modificaciones al tx por enfermedad e interacciones farmacológicas No ajuste por EH, IR leve o moderada, u otras enf. concomitantes. Reducir dosis (0,5 mg/d o BID) en IRC 4-5, EA mal tolerados o ancianos. En IR terminal no se recomienda el tx. No interacciones significativas con otros fármacos No requiere seguimiento con exámenes de laboratorio

No interacciones importantes con bupropión: uso combinado podría ser una alternativa para pacientes que han fracasado con la monoterapia. Combinación con la TSN: mayor riesgo de náuseas, cefalea, vómitos, mareos, dispepsia y fatiga, además de disminución de la PAS (2,6 mmHg) vía transdérmica durante 12 días Clase C en embarazo: contraindicada durante embarazo o lactancia, hasta que exista evidencia de su seguridad

Éxito del tx y comparación con otras terapias X 3 las posibilidades de éxito al cabo del año en comparación placebo. Mayor efectividad en suspensión del hábito que bupropion, parches de nicotina y placebo Superioridad en % de abstinencia a corto y largo plazo

Disminuye la ansiedad por fumar, los síntomas de abstinencia y la satisfacción al fumar   El tiempo a la 1er recaída fue significativamente mas largo entre los que recibieron vareniclina que placebo (198 días vs 87 días)

Utilización a largo plazo La prolongación del uso de vareniclina hasta 24 semanas produce un incremento significativo de los índices de abstinencia continua con respecto al placebo: 70,6% vs 49,6% 6 meses 43,6% vs 36,9% 12 meses El incremento del tiempo de tx no aumentó los EA.  

Fármacos de Segunda Línea

Nortriptilina Antidepresivo tricíclico Segunda línea por EA Efectos dopaminérgicos y noradrenérgicos no relacionados con su eficacia contra el fumado. Segunda línea por EA No en dosis bajas Inicio 10-28 días antes de dejar el fumado Dosis de 25mg/día aumentando a 75-150mg cada día. Está contraindicada en: Pacientes medicados con inhibidores de la monoamina oxidasa Preferible evitarla en pacientes con enfermedades cardiovasculares Arritmias o disfunción cardiaca.

Clonidina Control eficaz de los síntomas de abstinencia Aumento de la tasa de abandono Se recomienda como terapia de 2da línea Útil como coadyuvante en individuos con síntomas de abstinencia más intensos, mayor dependencia o adicciones múltiples

Fármacos de Segunda Línea Ansiolíticos  Podrían ayudar a controlar algunos de los síntomas de abstinencia, Evidencia insuficiente para recomendarlos como primera línea de manejo   Otros antidepresivos  No eficacia en tasas de abandono a largo plazo para otros tipos de AD (meclobemida, fluoxetina, sertralina, paroxetina, venlafaxina), por lo cual no se recomienda su uso como estrategia para dejar de fumar.   Otros fármacos  No se puede hacer ninguna recomendación, a favor o en contra, del uso de agonistas de Rc’ de dopamina o cannabinoides. La información existente sobre su efectividad es insuficiente.

Ventajas de la Terapia de Reemplazo de Nicotina sobre la Terapia No farmacológica:

Disminuye Síntomas del Síndrome de Abstinencia. Disminución del Riesgo Cardiovascular No esta contraindicado en Pacientes cardiópatas.

Desensibilización de los receptores de Nicotina. Disminución en los gastos en el cuidado de todas las consecuencias que trae el fumado para la salud

Paciente que empieza el tratamiento antes de dejar de fumar tiene mayor probabilidad de lograrlo Algunos tienen síntomas indeseables pero comparados con los del Síndrome de Abstinencia, tal vez la desventaja no sea tanta.