Anestesiología – Medicina Crítica Conceptos generales de la anestesia Dr. Kwok Ho Sánchez Suen Anestesiología – Medicina Crítica kwokho123@yahoo.com Agosto – 2012

Generalidades Mecanismo de acción es uno de los misterios no resueltos de la farmacología: Estudios in vivo – in vitro Compuestos sin relación estructural Actúan a concentraciones muy altas

Preguntas ¿ Qué es la anestesia y cómo se cuantifica ? ¿ Cuál es el sitio anatómico de la actividad anestésica en el SNC ? ¿ Cuáles son los mecanismos neurofisiológicos celulares de la anestesia ? ¿ Cuáles son los blancos moleculares de los anestésicos ? ¿ Cómo se vinculan los efectos moleculares y celulares con los efectos en el comportamiento in vivo ?

Tipos de anestesia General Loco – regional Balanceada Neuroleptoanestesia Disociativa Intravenosa total VIMA Loco – regional Infiltración del campo Bloqueo nervioso periférico Neuroaxial Espinal (subaracnoidea, intradural) Epidural (peridural)

Anestesia Depresión farmacológica reversible del SNC → pérdida de la percepción de todos los estímulos externos y de la respuesta a éstos

Anestesia Inconsciencia Amnesia Analgesia Inmovilidad Atenuación de las respuestas autonómicas

CAM Concentración alveolar mínima Extrapolable a gran variedad de especies Concentración plasmática libre mínima Efectos de la temperatura (25 – 37 ºC)

Anestésicos volátiles Sevofluorano Enfluorano Isofluorano Halotano Desfluorano Metoxifluorano *

Vaporizadores

Máquina de anestesia

Anestésicos volátiles Consideraciones Depresión respiratoria Depresión miocárdica Hipotensión Arritmias Irritabilidad de vía respiratoria Hepatotoxicidad Nefrotoxicidad

Sitios de acción en el SNC Sistema nervioso periférico Médula espinal Tallo cerebral (SARA) Corteza cerebral Estado de deaferentación Principios unificadores de la actividad anestésica

Interferencia anestésica Depresión de neuronas “marcapaso” Disminución de la excitabilidad Reducción de la comunicación inter-neuronal Efectos pre y post-sinápticos GABA Glutamato

Acciones anestésicas Canales iónicos voltaje dependientes: Sodio Potasio Calcio Canales iónicos ligando dependientes: Glutamato: AMPA Cainato NMDA (ketamina) GABA Otros: acetilcolina, glicina Canales iónicos activados por 2º mensajero

Receptor GABA

Fármacos en anestesia general Benzodiacepinas Midazolam Diazepam Lorazepam Barbitúricos Tiopenta Butirofenonas Droperidol Haloperidol Propofol Arilciclohexilamina Ketamina Opioides Morfina Fentanil Alfentanil Sufetanil Remifentanil Meperidina

Inductores anestésicos

PROPOFOL Dosis: Recuperación rápida y “suave” 25-50 µg/kg/min (sedación ligera) 50-75 µg/kg/min (sedación profunda) Repetir bolos c/5 – 6 min Infusión continua es mejor Recuperación rápida y “suave” Sinergismo con fentanil y midazolam

PROPOFOL Rápido inicio de acción (30 seg) Inducción y mantenimiento de anestesia Sedación consciente ( [ ] = 1,0 – 2,5 µg/ml ) Metabolismo rápido e intenso T½  = 2 – 4 min T½  = 30 – 60 min T½  = 184 – 502 min

Ketamina Sintetizada en 1962 por Stevens Usada por primera vez en la práctica clínica en 1965 por Corsen y Domino

Propiedades farmacológicas Antagonista del receptor NMDA NMDA

Conceptos generales Droga disociativa con potencial alucinógeno Derivada de la fenciclidina

Fenciclidina Ketamina

PCP Polvo de ángel Hierba mala Píldora de la paz Fenciclidina

Mi pobre angelito (Macaulay Culkin)

Curiosidad Ketamina K Vitamin Ketamin

Regla de Meyer - Overton La potencia de los gases anestésicos mantenía una relación estrecha entre su solubilidad en aceite de oliva: Teoría Unitaria de la Anestesia Blanco = sitio hidrófobo Reversión de la presión

Teoría lipídica de la anestesia Blanco hidrófobo Capa lipídica de la membrana celular Concentración crítica en la membrana Perturbación de la membrana (desviación de la regla de Meyer – Overton) Expansión de la membrana (hipótesis del volumen crítico) Desordenamiento de la membrana Transición en la fase lipídica

Tamaño sí importa

Teoría proteínica de la anestesia Aminoácidos hidrófobos (sacos hidrófobos) Interacciones lípidos – proteínas Estereoselectividad

El estado de anestesia Hipnóticos – sedantes Barbitúricos Benzodiacepinas Etomidato Propofol Anestésicos volátiles Analgésicos Opioides Agonistas α2 Analgesia y pérdida de la sensación dolorosa Supresión de canales de calcio y activación de canales de potasio → Ínhibición presináptica Activación del receptor GABAA en canales de Cl- → Supresión neuronal Sedación, pérdida de la memoria y conciencia ¿ Mecanismo unitario ? Inhibición de los receptores de glutamato Alteración de la regulación del calcio intracelular Anestésicos inhalados Ketamina

OPIOIDES Sedación + analgesia (principal ventaja) Combinación con BDZ, propofol, ketamina Efectos secundarios: Potencial depresión respiratoria Náusea y vómito Retención urinaria Prurito

MORFINA 15 mg/ml Patrón de comparación 0,05 mg/kg  2-5 mg/h Menos hidrosoluble que fentanil Libera histamina

FENTANIL 100 µg/2 ml 0,25-1,5 µg/kg  50-100 µg/h Bradicardia Alta liposolubilidad Acumulación con uso prolongado

MEPERIDINA 25-100 mg  5-35 mg Normeperidina Fuera del cuadro de la C.C.S.S.

TRAMADOL 100 mg/2 ml 1 mg/kg Opiáceo sintético Potencia moderada Diaforesis, náusea, vómito Hipotensión (!)

NALOXONA

Fármacos de la placa neuromuscular

Succinilcolina 500 mg/frasco Efectos secundarios múltiples Facilita intubación endotraqueal

Atracurio 25 mg/2,5 ml No metabolismo renal ni hepático Metabolismo de Hoffman Libera histamina

Pancuronio 4 mg/2 ml Bloqueo prolongado Bajo costo No libera histamina

RO curonio Rapid Onset

Fármacos para la reversión

Terminal presináptica ACEasa Acetilcolina Neurona postsináptica

Anestésicos locales

La cocaína

CONCLUSIONES Mecanismos moleculares de la anestesia general Inductores, opioides, relajantes Fármacos para la reversión Variabilidad interindividual Importancia de la vigilancia de los efectos farmacológicos

Gracias