CICATRIZACION HERIDAS Dr. Luis Antonio Murillo Cordero Hospital Calderón Guardia

Herida Es toda lesión corporal en que se rompe la integridad de los tejidos.

Cicatrización Cicatrización: Conjunto de procesos biológicos, fisicoquímicos y celulares Que se producen como respuesta de los tejidos a una lesión Tiene como finalidad obtener la recuperación funcional de los mismos.

Cicatrización El tegumento (piel y mucosa): Mejor medio de protección en los animales. Curación por regeneración: capacidad embriogénica para formar el mismo tipo de célula perdida (animales inferiores, hígado). Cicatrización: capacidad del organismo de formar tejido fibroso que trata de suplir la integridad del órgano lesionado.

La piel

Tipos de curación o cierre heridas Cierre primario o por primera intención. Cierre secundario o por segunda intención. Cierre terciario o por tercera intención.

Fases cicatrización Inflamatoria, sustrato o celular. Fibroplasia o proliferativa. Maduración, regenerativo o cicatrización tardía.

1 Fase, sustrato, inflamatoria o celular Lesión en el tejido, (lesión física, reacción antígeno-anticuerpo o infección) ocurren Cambios celulares y bioquímicos iníciales, similares a una respuesta inflamatoria. Dura de algunas horas hasta ocho días. La inflamación es vital para el proceso de reparación, el aforismo de no inflamación/no reparación, sigue siendo válido.

1 Fase, sustrato, inflamatoria o celular Cambios iniciales son vasculares: Hay un periodo de 5 a 10 minutos de vasoconstricción ( flujo) Agregación plaquetaria y coagulación sanguínea. La vasoconstricción es seguida de una vasodilatación activa. Las paredes de los vasos se llenan de leucocitos (desbridación), plaquetas y eritrocitos. Simultáneamente permeabilidad de las paredes de los vasos salida suero.

1 Fase, sustrato, inflamatoria o celular Fase inflamatoria se divide en tres subfases: Subfase Humoral: Mediadores exógenos o endógenos aumentan permeabilidad capilar y atraen leucocitos. Depósitos de elementos formes de la sangre y del plasma en la superficie de la herida con formación de coágulos Mediadores bioquímicos: aminas vasoactivas (histamina, serotonina), péptidos vasoactivos (bradicinina, leucocininas, péptidos catiónicos.

Inflamación aguda: cambios hemodinámicos Arteriolar, mediada por histamina y reflejos neurógenos con apertura de lechos vasculares Vasodilatación Aumento flujo Enlentecimiento por estasis Marginación y migración Leucocitaria (neutrófilos)

Inflamación aguda: migración celular (neutrófilos) Marginación Adhesión Migración Quimio taxis Fagocitosis Liberación de productos

Inflamación aguda Signos típicos: Calor Rubor Tumor Dolor Impotencia funcional

1 Fase, sustrato, inflamatoria o celular Subfase enzimática: Alteraciones en las células lesionadas Por acción de los mediadores químicos, y prostaglandinas producen enzimas (fosfatasa ácida, betaglucorónido, catepsina, etc.) Se cree que suministren grandes cantidades de energía requerida para reparar o regenerar los tejidos lesionados.

1 Fase, sustrato, inflamatoria o celular Subfase celular: Primeros: granulocitos polimorfonucleares, controlan sepsis. Linfocitos producen de anticuerpos específicos. Macrófagos: sus lisosomas contienen grandes cantidades de enzimas hidrolíticas, desbridan y regulan la función del fibroblasto. Intervienen en la inducción de la síntesis de colágena. Mastocitos se desgranulan y participan en el proceso anterior Células plasmáticas producen anticuerpos específicos contra bacterias y antígenos provenientes de cuerpos extraños.

Proceso inflamatorio

2 Fase: proliferativa o fibroplasia Células migran a razón de 0.2 mm por día y cesan su migración cuando hacen contacto entre sí (inhibición de contacto). La herida esta cicatrizada cuando se cubre su superficie con epitelio, endotelio y mesotelio. Duración esta fase va desde el séptimo al vigésimo día, rápida fibroplasia sustentada por el fibroblasto (células fusiformes con gran capacidad de síntesis de proteínas) y el colágeno)

2 Fase, proliferativa o fibroplasia El espacio incisional, rico en capilares se llena con tejido conectivo y fibroblastos. Las fibras del colágeno se comienzan a multiplicar y se inician los puentes de unión entre los bordes de la incisión. La epidermis usualmente ha recobrado su grosor normal y las células de diferenciación de su superficie adquieren la madurez para llegar a la queratinización.

3 Fase, regenerativa, maduración o cicatrización tardía Comienza a los 21 días y dura varios meses. Hay concordancia: Producción de colágeno está equilibrada por su hidrólisis, degradación y absorción . Formación capilar está equilibrada por la obliteración de vasos . Fibras de colágeno que inicialmente se depositaron en una forma desordenada, se hacen más organizadas y se acomodan en un patrón determinado por las fuerzas mecánicas locales.

Epitelización Fenómeno de cicatrización más importante en heridas de espesor parcial. La mitosis, diferenciación celular y migración de células epiteliales ocurre para devolver la integridad, se produce a partir de las células adyacentes y de la membrana basal. El estímulo para la migración es la pérdida de el contacto por inhibición y continua hasta que las células se unen con las del lado contra lateral, donde se vuelve a producir el contacto por inhibición.

Factores que influencian la cicatrización Desnutrición: retrasa formación proteínas. Oxigenación: altera síntesis colágeno, mayor infección. Carencia vitamina C: altera hidroxilación prolina del fibroblasto, y por tanto el colágeno. Deficiencia zinc: retrasa cicatrización. Vitamina E: aumenta fuerza tensil Adhesivos tejidos: aumentan fuerza disrupción herida. Agentes antiinflamatorios: disminuyen síntesis colágeno

Factores que influencian la cicatrización Factores de crecimiento: promueven la proliferación. Fumado: tiene efecto perjudicial la nicotina, produce vasoconstricción y forma carboxihemoglobina. Shock, infección, acidosis: retrasan la cicatrización. Hematocrito: bajo, disminuye fuerza tensil. Hidratación: bien hidratada, epitelización rápida. Temperatura ambiental: cicatrización acelera a 30º y la fuerza tensil disminuye a 12º por vasoconstricción.

Factores que influencian la cicatrización Denervación: piel más susceptible a ulcerarse. Insuficiencia renal y uremia: aumento dehiscencia, de infecciones. Insuficiencia hepática: altera síntesis proteica. Corticoides: retrasa cicatrización, aumento infecciones. Vitamina A: la deficiencia retarda cicatriz. Cuerpos extraños: aumentan respuesta inflamatoria y proliferativa

Factores que influencian la cicatrización Movilización excesiva: superan los beneficios del reposo al disminuir riesgo de trombosis, atelectasias, ileo. Aumenta de seromas. Irradiación: retrasa la cicatrización, produce endarteritis. Quimioterapia e inmunodepresión: producen pancitopenia con aumento infecciones. Diabetes: tienen hipoxia por la microangiopatía y disminución sensibilidad.

Factores que influencian la cicatrización Cicatrización superficial exagerada: queloides e hipertróficas, con mucho colágeno. Edad: fuerza tensil y velocidad cicatrización disminuye con edad. Desordenes hereditarios: pseudoxantoma elástico (aumento degradación colágeno y depósitos calcio y grasa en fibras elásticas. Piel aspecto granulado y extrema laxitud). Ehlers-Danlos (fragilidad, hiperelasticidad, hipermotilidad), progeria, Wermer, elastoderma, epidermolisis bulosa.

Factores que influencian la cicatrización

Factores que influencian la cicatrización Apósitos oclusivos semipermeables: Aceleran el desbridamiento, la angiogénesis y la epitelización. Producen aislamiento térmico, cambios pH, PO2 de la herida y mantienen factores crecimiento en ambiente húmedo. Pueden favorecer infección si se usan por mucho tiempo.

Principios tratamiento heridas Objetivo principal Conseguir la curación de la herida por primera intención. En caso de cierre por segunda intención favorecer la reparación y prevenir contaminación. Heridas sanan más rápido en ambientes húmedos Evitar la formación de costra Permite la evaporación de la humedad. Las células por deba se secan y mueren. Favorece enfriamiento lo que reduce el metabolismo celular, retrasándose la cicatrización.

Cicatrices anormales Cicatrización anormal: Curaciones retardadas por estados deficitarios generales Sobre-crecimiento o hipertrofia Cicatrices hipertróficas: diagnóstico es clínico. Exceso colágeno. Jóvenes. Piel oscura. Areas flexoras. Historia de crecimiento y disminución volumen. Debidas a tensión. Mejoran con presión.

Cicatrices anormales Queloides: Cicatriz ancha: Placas colágeno que escapan a la cicatriz original. Jóvenes. Piel oscura. No hay regresión. Tendencia familiar. Más frecuente mujeres Cicatriz ancha: No es por exceso colágeno, sino por defecto en 3 fase cicatrización, por tensión sostenida y exceso movilidad. Plana, ancha o deprimida. Piernas, brazos y abdomen. Tx plastía y adecuado cierre.

Etiología cicatrices anormales Hpertróficas y queloides: Acumulación excesiva de colágeno Por síntesis aumentada y disminución de la degradación del mismo. Se reconocen dos fases evolutivas:  Se reconocen dos fases evolutivas: Progresión: signos inflamatorios y aumento de las dimensiones de la herida. Miofibroblastos, responsables. Reposo que corresponde a la maduración del tejido conjuntivo.

Tratamiento no quirúrgico cicatrices anormales Irradiación: radioterapia suprime proliferación fibrosis indiferenciada y reduce elementos vasculares y previene exceso acumulo colágeno. Más efectivo dado antes de 24 horas de resección. Puede dar hipopigmentaciones. Presión: por disminución PO2, mejora la cicatriz. Corticoesteroides: triamcinolona disminuye síntesis colágeno. Inhibe monocitos. Usar siempre diluida.

Tratamiento no quirúrgico cicatrices anormales Acido retinoico: Interfiere en síntesis de DNA fibroblasto. 77% mejoran. Oxido de zinc: Mejora el prurito por inhibición de la lizyl oxidasa o por estimulación de colagenasa. Gel de silicone: Es mejor que presión. Actúa tanto física (presión, temperatura, tensión oxígeno, hidratación, oclusión) como químicamente.

Tratamiento quirúrgico cicatrices anormales Plastía cicatriz e irradiación postoperatoria inmediata (antes 24 horas) + presión o lámina gel silicone. Redireccionar la cicatriz de acuerdo a líneas menor tensión piel.

Muchas gracias. Luz por favor