Ruptura prematura de membranas ovulares CARLOS ALBERTO ALVITES MONCADA GINECOLOGO – OBSTETRA HOSPITAL DISTRITAL “EL ESFUERZO” Trujillo, 08 de Marzo del 2013

RPMO OBJETIVOS: Revisar el tema. Proponer un manejo de dicha emergencia obstétrica.

RPMO Parry S, Strauss J. Premature Rupture of the fetal membranes. NEJM 1998; 338 (10): 663-70

RPMO DEFINICIÓN: Es la ruptura espontanea de las membranas corio- amniótica antes del inicio del trabajo de parto y después de las 22 ss de gestación. RPM PROLONGADA > De 24 h de RPMO RPM PRETERMINO Antes de las 37 ss RUPTURA PRECOZ Durante trabajo de parto

RPMO CLASIFICACIÓN DEL RPM ALTA: Persiste bolsas amnióticas delante de presentación BAJA: No se encuentra bolsas amnióticas delante POR EL LUGAR DE LAS MEMBRANAS DE ACUERDO A LA EDAD GESTACIONAL RPM pretermino (<37 ss) RPM a término (>37 ss)

RPMO EPIDEMIOLOGIA: FRECUENCIA: Fluctúa entre el 2,7 y 17% (promedio, 10%) de los embarazos. 20% de los casos : gestaciones de pretérmino. 16 al 21 % de los embarazos a término Es causa de : 40 % partos pretérmino

RPMO ETIOPATOGENIA La etiología de la RPM es desconocida en la mayoría de los casos. Se han identificado varias condiciones predisponentes:

Etiología y factores de riesgo Duff P, Lockwood Ch, Barss V. Preterm premature rupture of membranes. Uptodate versión 18.2; May 2010.

Etiología y factores de riesgo MISCELANEA Antecedente de parto pretermino Tabaquismo Edad materna (<18 o >40 años) Raza afroamericana Desnutrición y IMC bajo Anemia (< 10g/dL) Bajo nivel educacional FACTORES FETALES Anomalia congenita RCIU Duff P, Lockwood Ch, Barss V. Preterm premature rupture of membranes. Uptodate versión 18.2; May 2010.

RPMO Signos de alarma: Fiebre Oligoamnios severo Alteración patológica de latidos fetales. Bienestar fetal alterado. Disminución de movimientos fetales.

DIAGNOSTICO DE RPM 1. HC: ANAMNESIS , FACTORES ASOCIADOS 2. EXAMEN FISICO , ESPECULOSCOPIA 3. EXAMEN DE LABORATORIO - ECOGRAFIA

DIAGNOSTICO DE RPM CUADRO CLINICO (80%). Pérdida de LA claro, olor a lejía (verdoso SFA) Especuloscopía + maniobra de Valsalva Presión del fondo uterino < AU, se palpan partes fetales.

METODOS AUXILIARES: TEST DE FERN: Hojas de helecho, 96 % de exactitud TEST DE NITRAZINA: PH ≥ 7 (amarillo a azul) 95 % de exactitud Ecografía: ILA disminuido

RPM DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Leucorrea Incontinencia urinaria Eliminación de tapón mucoso Rotura de quiste vaginal Hidrorrea decidual Rotura de bolsa amniocorial

COMPLICACIONES DEL RPM COMPLICACIONES MATERNAS: Aumento de CST DPP Endometritis puerperal Corioamnionitis Sépsis y shock séptico Muerte materna COMPLICACIONES NEONATALES Parto pretermino, distres respiratorio Enfermedad de membrana hialina Infecciones neonatales (neumonía, meningitis, sépsis) Hipoplasia pulmonar Deformaciones ortopédicas (mal de Potter) Asfixia, prolapso de cordón umbilical.

MANEJO ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS Casos en que el diagnóstico es dudoso - Hospitalización - Reposo relativo - Apósito genital estéril - Laboratorio: Recuento de leucocitos maternos y examen ultrasonográfico. - Reevaluación en 24-48 hrs para decidir alta o manejo como RPM

MANEJO DE RPM Hospitalización Reposo absoluto en cama con vía EV. Restricción al mínimo los tactos vaginales. Solicitar Hm, PCR seriado, urocultivo y antibiograma, ecografía. Monitoreo de FCF y pulso materno Pruebas de bienestar fetal IC a neonatología Determinar EG, PF y madurez pulmonar. LA CONDUCTA VARIARA SEGÚN LA EG Y LA MADUREZ FETAL.

Manejo Indicación de terminación de gestación: Infección intrauterina. Desprendimiento de placenta. Desaceleraciones repetitivas o feto no reactivo. Alto riesgo de prolapso de cordón. Duff P, Lockwood Ch, Barss V. Preterm premature rupture of membranes. Uptodate versión 18.2; May 2010.

Manejo Inducción del parto Manejo conservador y tocólisis. Terminar gestación previo firma de consentimiento informado o si presenta indicaciones de terminar gestación. Manejo conservador y tocólisis. Terapia de corticoides y antibióticos. Manejo conservador. Terapia de corticoides y antibióticos Verificar madurez pulmonar. Inducción del parto <12cm.: AMEU >12cm.: Legrado uterino < 24 sem -Reposos relativo en dec. Lateral izq. -Monitoreo estricto materno y fetal. -Hma y PCR semanal o bisemanal. -Evitar tacto vaginal Tocólisis: Nife. 10mg. Vo c/6h x 2 d Betametasona 12mg IM c/24hx2 o dexametasona 6mg IM c/12x4 Ampicilina 2g EV c/6h x2d, luego amoxicilina 500mg vo c/8h hasta el parto + eritromicina 500mg vo c/8h hasta el parto. 24-31 sem 32-34 sem 35-36 sem >36 sem

MANEJO RPM CONDUCTA EXPECTANTE

Algunas consideraciones Líquido meconial. Glucocorticoides antenatales: Efectivo antes de las 34 sem. Uso de antibióticos: Reduce: Corioamnionitis (RR 0.66, 95% CI, 0.46-0.96) Número de partos antes de las 48 h. (RR 0.71; 95%, IC: 0.58- 0.87) Infección neonatal (RR 0.67, 95% IC: 0.52-0.85) Uso de surfactante (RR 0.83, 95% IC: 0.72-0.96) Oxigenoterapia (RR 0.88, 95% IC: 0.81-0.96) Ultrasonografía anormal previo al alta (RR 0.81, 95% IC: 0.68-0.98). Duff P, Lockwood Ch, Barss V. Preterm premature rupture of membranes. Uptodate versión 18.2; May 2010. Kenyon S; Boulvain M; Neilson J. Antibiotics for preterm rupture of membranes (Review). Cochrane Database Syst Rev 2010;(8):CD001058.

Algunas consideraciones Amoxicilina y ac. Clavulánico: Incrementa riesgo de enterocolitis necrotizante (RR 4.72, 95% IC: 1.57-14.23). Kenyon S; Boulvain M; Neilson J. Antibiotics for preterm rupture of membranes (Review). Cochrane Database Syst Rev 2010;(8):CD001058. Kenyon S; Pike K; Jones DR; Brocklehurst P; Marlow N; Salt A; Taylor DJ. Childhood outcomes after prescription of antibiotics to pregnant women with spontaneous preterm labour: 7-year follow-up of the ORACLE II trial. Lancet. 2008 Oct 11;372(9646):1319-27. Epub 2008 Sep 17.

RPM ANTIBIOTICOTERAPIA: FONP (Categoria I-1, I-2, I-3) FONB (Categoria I-4) Guía MINSA 2007

MANEJO DE RPM SOSPECHA DE CORIOAMNIONITIS TERMINAR GESTACIÓN VIA MAS RAPIDA

MEDIDAS PREVENTIVAS RPM Tratar las infecciones cervicovaginales, urinarias y sistémicas en tiempo y forma adecuada. Evitar traumatismos Extremar los cuidados en las intervenciones quirúrgicas obstétricas. Dejar de fumar.

GRACIAS¡¡¡