Trastornos de la tiroides Medicina Interna Coordinan: Dr. Marino Fernández Dr. Eduardo Bonnin Dra. Pamela Salcido R1MI PRESENTA: Médico Interno de Pregrado: Laura Elena Merino del Real

Tiroides Glándula endocrina periférica Ubicada en la cara anterior del cuello En torno al cartílago tiroides en la laringe, e inicio de la tráquea FLORES, F. y cols. “Endocrinología”. 5° Edición. Ed. Méndez Editores. México, D.F. 2005.

Estructura Dos lóbulos Istmo Lóbulo piramidal Peso normal 3-5 gramos FLORES, F. y cols. “Endocrinología”. 5° Edición. Ed. Méndez Editores. México, D.F. 2005.

Histología Células foliculares y folículos Folículos: Elementos estructurales del tiroides Unidad funcional del tiroides: Células foliculares, monocapa con polaridad funcional FLORES, F. y cols. “Endocrinología”. 5° Edición. Ed. Méndez Editores. México, D.F. 2005.

Las células del tiroides captan yoduro

Las células del tiroides captan yoduro

El yoduro es oxidado por un enzima

El yodo se añade a la tirosina OH OH OH OH I0 I- I- I-

El aminoácido tirosina está en el interior del folículo formando parte de una proteína OH OH

Se añade yodo a los residuos de tirosina OH I I OH

Los residuos de tirosina se unen dos a dos OH I OH

Los residuos de tirosina se unen dos a dos OH OH I

Los residuos de tirosina se unen dos a dos OH OH I

Los residuos de tirosina se unen dos a dos OH OH I

Los residuos de tirosina se unen dos a dos OH I

La proteína se rompe liberando la hormona T4 OH T4

Las células captan porciones de tiroglobulina OH OH OH I I O I I

Las células captan porciones de tiroglobulina OH OH OH I I O I I

Las células captan porciones de tiroglobulina OH OH OH I I O I I

Las células captan porciones de tiroglobulina OH OH OH I I O I I

La tiroglobulina se hidroliza liberando las hormonas tiroideas

T4 I La tiroglobulina se hidroliza liberando las hormonas tiroideas O OH T4 I I O I I

La tiroglobulina se hidroliza liberando las hormonas tiroideas OH I

Las hormonas tiroideas son liberadas

La disminución de hormonas tiroideas induce un aumento compensador de TSH inhibición TSH T3, T4

El aumento de TSH devuelve la secreción de hormonas tiroideas a la normalidad inhibición TSH T3, T4

TSH T3, T4 El aumento de TSH provoca un crecimiento del tiroides inhibición BOCIO TSH T3, T4

La enfermdad de Graves se debe a la producción de autoanticuerpos contra el tiroides. Presencia de anticuerpos estimuladores de los receptores de TSH. Estos se unen al receptor en la glándula tiroides, y estimulan síntesis y secreción de hormonas tiroideas. inhibición TSH T3, T4 autoanticuerpos

Hormonas tiroideas Las hormonas tiroideas circulan por la sangre a todo el cuerpo Llegan a todos los órganos Williams tratado de endocrinología, 10ª edición, Vol 1. Larsen, Kronenberg, Melmed, Polonsky.2004. ED. Elseviers-Saunders.

Alteraciones Hipotiroidismo Hipertiroidismo Tiroides y embarazo Cáncer de Tiroides** Williams tratado de endocrinología, 10ª edición, Vol 1. Larsen, Kronenberg, Melmed, Polonsky.2004. ED. Elseviers-Saunders.

Patología tiroidea Hipertiroidismo: Aumento en los niveles de hormonas tiroideas (T4) Autoinmune=> Enfermedad de Graves-Basedow Tiroiditis=> Hashimoto y otras Hipotiroidismo: Disminución en los niveles de hormonas tiroideas (T3) Endémico Congénito Mucho más frecuentes en mujeres Hipertiroidismo. 20:1 Hipotiroidismo. 10:1 Acceso computarizado a la salud de Nueva, Asociación americana contra la tiroides. “ Hipertiroidismo”.

Causas La glándula tiroides puede ser afectada por muchos factores entre los cuales destacan: Alteraciones nutricionales Invasión por virus Enfermedad autoinmune Quistes y tumores benignos Cáncer Deterioro relacionado con la edad Acceso computarizado a la salud de Nueva, Asociación americana contra la tiroides. “ Hipertiroidismo”.

Causas Alteraciones nutricionales, además de los nutrientes usuales en la alimentación se requiere de YODO, para poder producir sus hormonas. En algunas zonas de nuestro país, previo a la yodación de la sal, el bocio (crecimiento de la tiroides), era muy frecuente Acceso computarizado a la salud de Nueva, Asociación americana contra la tiroides. “ Hipertiroidismo”.

“La mujer se ve afectada 5 a 8 veces más frecuentemente que el hombre” Epidemiología “La mujer se ve afectada 5 a 8 veces más frecuentemente que el hombre” La disminución en la producción de sus hormonas (HIPOTIROIDISMO) es la condición que observamos más frecuentemente El HIPERTIROIDISMO o exceso de funcionamiento tiroideo es menos frecuente Acceso computarizado a la salud de Nueva, Asociación americana contra la tiroides. “ Hipertiroidismo”.

Hipotiroidismo

Hipotiroidismo Condición debida a la Disminución o Carencia de Hormonas Tiroideas Existen distintas causas, siendo la más común la tiroiditis crónica, enfermedad hereditaria que afecta principalmente a mujeres Álvarez P, Isidro ML, Cordibo F. Hipotiroidismo. Guías clínicas 2004, 2(29) pp 1-3.

Epidemiología 0.35 – 1% + frec en mujeres Personas mayores 5 –10% en mujeres mayores 60 años 95% Primario (patolog intrinseca gland.) H. Secundario H. Terciario Álvarez P, Isidro ML, Cordibo F. Hipotiroidismo. Guías clínicas 2004, 2(29) pp 1-3.

Causas Disminución en la síntesis de hormonas. Déficit de Yodo severo. Infiltración de tiroides: Tiroiditis Linfocítica. Ablación: cirugía, Yodo 131, Radioterapia por otros cánceres. Por drogas. Hiposecreción de TSH (Hipotiroidismo 2º). Hipopituitarismo Hiposecreción de TRH (Hipotiroidismo 3º). Enf Hipotalámica. Álvarez P, Isidro ML, Cordibo F. Hipotiroidismo. Guías clínicas 2004, 2(29) pp 1-3.

Manifestaciones clínicas Las manifestaciones son diversas, y se relacionan con: Edad del paciente Severidad del proceso Cronicidad Aspectos individuales Devdhar M, Ousman YH, Burman KD. Hypothyroidism. Endocrinol Metab Clin N Am 36 (2007) 595-615

LA FORMA MAS COMUN DE PRESENTACION ES ASINTOMATICA U OLIGOSINTOMATICA

Manifestaciones tempranas Cansancio Astenia Debilidad Calambres Piel seca Intolerancia al frio Cefalea Alteraciones menstr Constipacion Leve aumento de peso Artralgias y mialgias Ex Fisico: sule ser normal: Uñas quebradizas, cabello, palidez, dism turgencia mucosas Dato especif: retardo de la relajación de reflejos osteotendinosos Devdhar M, Ousman YH, Burman KD. Hypothyroidism. Endocrinol Metab Clin N Am 36 (2007) 595-615

Manifestaciones tardías Piel seca y quebradiza Disfonía Disnea Artralgias Aumento progresivo de peso c/apetito normal o disminuido Galactorrea Amenorrea Cabello despulido Depresión Debilidad muscular Sind túnel carpiano Alterac actividad mental psicomotriz, visuoperceptiva, gusto y olfato Ex físico: MIXEDEMA Devdhar M, Ousman YH, Burman KD. Hypothyroidism. Endocrinol Metab Clin N Am 36 (2007) 595-615

Hipotiroidismo o mixedema Lentitud mental, apatía, cansancio Cara hinchada Voz áspera bocio Latido cardiaco lento Lentitud en los movimientos, debilidad muscular estreñimiento Manos frías, intolerancia al frío Periodo menstrual retrasado Piel fría y seca

Hipotiroidismo congénito Problemas para alimentación Falla para progresar Estreñimiento Llanto grave Somnolencia Piel seca, pobre crecimiento del cabello y uñas Retraso mental severo Retraso en crecimiento Cretinismo Devdhar M, Ousman YH, Burman KD. Hypothyroidism. Endocrinol Metab Clin N Am 36 (2007) 595-615

Laboratorio Disminución de T4 libre. (también de T3). Aumento de TSH (Hipotiroidismo 1º). Disminución de TSH (Hipotiroidismo 2º), en Hipopituitarismo. Disminución de TRH (Hipotiroidismo 3º) Enfermedad Hipotalámica. Disminución en la captación Yodo Radioactivo. Roberts C, Ladenson P. Hypothyroidism. 2004; 363: 793–803.

Tiroiditis de Hashimoto

Hashimoto Destrucción de la tiroides por autoanticuerpos. Se produce inflamación y destrucción tiroidea. Al inicio del cuadro hay hipertiroidismo (se liberan las hormonas almacenadas), luego ocurre el hipotiroidismo. Familiar. med.unne.edu.ar/revista/revista118fig2h.jpg

Tiroiditis de Hashimoto La mayoría de casos espontáneos se deben a tiroiditis crónica autoinmune (Hashimoto) Enfermedad hereditaria afecta más a mujeres, y en la cual el sistema inmune por un error ataca a la tiroides Más común en personas con antecedentes familiares o personales de enfermedad inmunológica artritis reumatoidea, vitiligo, lupus, miastenia gravis, diabetes tipo 1 med.unne.edu.ar/revista/revista105/fig2h.jpg

Factores de riesgo Mujer Mayor de 40 años de edad Postparto Tratamiento previo para hipertiroidismo Uso prolongado de medicamentos que afectan la tiroides (ej: carbonato de litio) Depresión Historia personal o familiar de enfermedad tiroidea Historia personal o familiar de enfermedad autoinmune med.unne.edu.ar/revista/revista105/fig2h.jpg

Tratamiento El tratamiento del hipotiroidismo consiste en substituir, mediante pastilla, la hormona tiroidea La dosis puede variar de paciente a paciente En el comercio existen pastillas con dosis desde 25 ug hasta 200 ug med.unne.edu.ar/revista/revista105/fig2h.jpg

La idea es mantener el TSH en un rango adecuado para el paciente El TSH se debe medir cada 6 meses Lo ideal es NO partir pastillas med.unne.edu.ar/revista/revista105/fig2h.jpg

Hipertiroidismo

Hipertiroidismo Cuando la Tiroides funciona excesivamente, la gran cantidad de hormonas tiroideas circulantes aceleran el metabolismo FLORES, F. y cols. “Endocrinología”. 5° Edición. Ed. Méndez Editores. México, D.F. 2005.

Hipertiroidismo Existen distintas causas de hipertiroidismo Algunas formas son transitorias (por ejemplo luego de que un virus inflama la tiroides) Otras formas son debido al sobre tratamiento del hipotiroidismo (el paciente recibe mayor dosis de la que necesita) La forma más grave se conoce como enfermedad de Graves FLORES, F. y cols. “Endocrinología”. 5° Edición. Ed. Méndez Editores. México, D.F. 2005.

Laboratorios Incremento de T4 (también de T3). Disminución de TSH, en Enf de Graves o Hipertiroidismo 1º. Aumento de TSH en Hipertiroidismo 2º. Aumento de TRH en Hipertiroidismo 3º. Incremento en la captación de Yodo Radioactivo (I 131). FLORES, F. y cols. “Endocrinología”. 5° Edición. Ed. Méndez Editores. México, D.F. 2005.

Las pruebas de laboratorio muestran TSH suprimido (por debajo de los límites inferiores) T4 libre elevada, T3 libre elevado T3 y T4 totales elevados

Hipotiroidismo en embarazo 6% de los abortos espontáneos se deben a hipotiroidismo Niños nacidos de mujeres hipotiroideas sin tratamiento tienen mayor riesgo de sufrir problemas de aprendizaje Aprox 10% de las mujeres desarrollan, en el primer año postparto, tiroiditis De ellas, aproximadamente 50% desarrollarán hipotiroidismo permanente FLORES, F. y cols. “Endocrinología”. 5° Edición. Ed. Méndez Editores. México, D.F. 2005.

Hipertiroidismo y embarazo Puede haber alteraciones cardíacas: hipertensión, taquicardia, insuficiencia cardíaca Puede elevarse la glicemia e inducirse diabetes durante el embarazo El niño puede nacer con diversos problemas, e incluso en los primeros días sufrir de hipertiroidismo por paso de ciertas substancias a su cuerpo a través de la placenta Nayak B, Hodak SP. Hyperthyroidism. Endocrinol Metab Clin N Am 36 (2007) 617-656.

Enfermedad de graves Causa mas común de hipertiroidismo. Patogénesis. Presencia de anticuerpos estimuladores de los receptores de TSH. Estos se unen al receptor en la glándula tiroides, y estimulan síntesis y secreción de hormonas tiroideas. Paciente suele sufrir de otras enfermedades autoinmunes. Nayak B, Hodak SP. Hyperthyroidism. Endocrinol Metab Clin N Am 36 (2007) 617-656.

Cuadro clínico Enfermedad de Graves. Bocio Oftalmopatía infiltrativa. Exoftalmos por infiltración inflamatoria retroocular. Dermopatía Infiltrativa. Engrosamiento de piel pretibial. Acropaquia Tiroidea. Engrosamiento de falanges distales en mano. Nayak B, Hodak SP. Hyperthyroidism. Endocrinol Metab Clin N Am 36 (2007) 617-656.

Tratamiento graves basedow Tionamidas (tiocarbamidas) a) Carbimazol b) Metimazol (metilmercaptoimidazol) c) Propiltiouracilo o PTU.

B-bloqueadores. Indicados en: Tirotoxicosis Aplicación Hiperadrenérgicos taquicardia, palpitaciones,temblor

Yodo radiactivo 1311 Destrucción de células foliculares tiroideas, con lo cual puede disminuir el tamaño y la función de la tiroides en un periodode6-12 semanas.