Dra. Monserrat Páez Villa R1P Hospital Angeles del Pedregal Inmunoestimulantes para la Prevención de la Infección Respiratoria en Niños (Revisión Cochrane traducida) Del-Rio-Navarro BE, Espinosa Rosales F, Flenady V, Sienra-Monge JJL. En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 2. Oxford: Update Software Dra. Monserrat Páez Villa R1P Hospital Angeles del Pedregal

Antecedentes Las infecciones respiratorias agudas son una causa principal de morbi-mortalidad OMS: 19% de las muertes < 5 años 8.2% discapacidad y mortalidad prematura 1.9 millones muertes en el 2000 20% consultas médicas 30% incapacidades 75% prescripciones de ATB Entre 2000 y 2002 en los EU 500 millones de IRA viral por año; la repercusión económica fue de 120 mil millones de dólares

Generalidades Factores de riesgo Asistencia a las guarderías Hacinamiento Contacto con hermanos mayores Sexo masculino Hábito de fumar en la casa Ausencia de lactancia materna

Cleveland Family Study Tecumseh Study 4905 residentes 1° Fase: 1965 a 1971 14 600 episodios de IRA Incidencia anual: < 1 año: 6,1 1-2 años: 5,7 3-4 años: 4,7 5-9 años: 3,5 10- 14 años: 2,7 15-19: 2,4 2° Fase: 1965-1971 y 1976-1981 0-4 años: 4,9 5-19 años: 2,8 Virus 100 familias Visitas semanales 1948 a 1957 Frecuencia anual de enfermedades respiratorias: 1-4 años: 7,95 5-9 años: 6,21 10 a 14 años: 5,02 15 a 19 años: 4,71

Board on Science and Technology for International Development (BOSTID) Etiología y epidemiología de las IRA en niños de países en desarrollo (Africa, Asia y América Latina) 0-59 meses 12,7 a 16,8 IRA por 100 niños semana IRA de las vías respiratorias inferiores fue 0,2 a 0,4 por 100 niños semana Virus sincitial respiratorio

México Guarderias 144 niños (43 días - 4meses) 6 IRA por año Mediana de 40 días enfermos al año Virus: rinovirus, VSR, parainfluenza y adenovirus Bacterianos en 4,5% a 40%

Medidas de Prevención Medidas de higiene Suplementos Nutricionales Antibióticos preventivos Gammaglobulinas Spray nasal con Inmunoglobulinas Inmunoestimulantes

Inmunoestimulantes Productos bacterianos, extractos herbarios, sintéticos y extractos tímicos Tucaresol: Forma un complejo sobre la superficie de los linfocitos T CD2, señal coestimuladora que activa el MAPK vía ERK2 Imiquimod: activa las células inmunitarias al unirse al receptor de los productos bacterianos, que activa el mecanismo de defensa inespecífica y promueven la respuesta inmunitaria; se unen al receptor Toll-like 7 y activa la vía de señalización dependiente de MyD88

Inmunoestimulantes Activan las células inmunitarias por receptores que reconocen los productos bacterianos comunes Los receptores Toll-like reconocen los componentes comunes a un grupo de bacterias, como lipopolisacáridos, peptidoglicanos, ácido lipoteicoico, lipoarabinomanan, el ADN no metilado con CpG motif y lipoproteínas bacterianas Activan las respuestas inmunitarias innatas, las citocinas y quemocinas y la respuesta inmunitaria adaptativa

Objetivos Determinar la eficacia y seguridad de los Inmunoestimulantes para la prevención de las IRA en niños comparados con placebo

Estrategia de búsqueda Ensayos en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials) (CENTRAL) (The Cochrane Library Número 4, 2005) MEDLINE (desde enero de 1966 a enero de 2006) EMBASE (desde enero de 1990 a enero de 2006) PASCAL (hasta enero de 2006) SciSearch (hasta enero de 2006) IPA (hasta enero de 2006) Investigadores de este tema Estudios en curso en el sitio web de registro de ensayos, metaRegister of Controlled Trials (meta registro de ensayos controlados

Criterios de selección Ensayos comparativos que reclutaron pacientes menores de 18 años de edad con IRA activa Uso de un fármaco Inmunoestimulante administrado por cualquier método para prevenir las IRA Ensayos clínicos que usaron asignación aleatoria o cuasialeatoria y que compararon uno o varios fármacos Inmunoestimulantes con placebo

Análisis El resultado en las IRA fue analizado como la media del número de IRA por grupo y el cambio porcentual de la tasa de IRA Se realizó el metanálisis con un modelo de efectos aleatorios y los resultados se presentaron como diferencias de medias ponderadas con intervalos de confianza del 95%. Dos autores, de manera independiente, realizaron la búsqueda de los ensayos, la evaluación de la calidad y la extracción de los datos Un gráfico en embudo sugirió que puede haber sesgo de publicación en los ensayos identificados.

Resultados 34 ensayos controlados con placebo (3877 participantes) Comparado con el placebo redujo el número total de IRA (DMP -1,27; IC del 95%: -1,58 a -0,97) y la diferencia de la tasa de IRA (DMP -39,68%; IC del 95%: -47,27% a -32,09%) Calidad deficiente y heterogeneidad estadística alta El análisis de subgrupos de estudios con Inmunoestimulantes bacterianos produjo resultados similares, con menor heterogeneidad No hubo diferencia en los eventos adversos entre los grupos con placebo y con Inmunoestimulantes

Conclusiones Esta revisión mostró que los IE reducen en 40% la incidencia de IRA en los niños Heterogeneidad y deficiente calidad de los ensayos El perfil de seguridad de los IE parece ser bueno Se necesitan ensayos adicionales de alta calidad para realizar ensayos grandes, multicéntricos, con doble cegamiento y controlados con placebo