QUEMADURAS IP QUIROZ LIZETTE

Historia de las quemaduras en México Prehispánico: aztecas jugo de nopalli, texiyotl y husquilitl (mezcla de yerbas) + yema de huevo con miel. Conquista: 1524-Hospital de Jesús Siglo XX: Hospital Juárez-Hospital General 1954: 1era unidad de quemados IMSS-1963-Siglo XXI PEMEX-1967 Hospital Militar-1999 ISSSTE-20 de Noviembre

EPIDEMIOLOGIA En USA: 2 000 000 reciben atención, 100 000 se hospitalizan y 7 800 fallecen. 2nda causa de muerte accidental Sexo: Masculino 2:1 Edad: 50% menores de 15 años Aéreas: Cara y manos Lugar más común: Hogar Complicaciones: Infección local y sepsis

GENERALIDADES La quemadura es Un síndrome clínico DIAGNOSTICO: ETIOLOGICO+EXTENSIÓN+PROFUNDIDAD Psicológicas Hemodinámicas Metabólicas Destrucción Tisular Nutricionales Inmunológicas

GENERALIDADES

ANATOMIA DE LA PIEL Epidermis Dermis Hipodermis

ANATOMIA DE LA PIEL Capas de la epidermis Córneo Lúcido Granuloso Espinoso Germinativo Anexos Glándulas Sudoríparas Folículos pilosos Folículos Sebáceos Músculo erector del pelo y las uñas

SEVERIDAD Depende -profundidad -extensión -localización -edad -patología de base -patologías asociadas a la quemadura

FUNCION DE LA PIEL Protección mecánica Inmunológica: barrera y acciones antimicrobianas Función de síntesis: melanina, vitamina D Glandular: queratina, sebo Receptor: neurorreceptores para el tacto, frio, calor, dolor|| Regulador: temperatura, absorción, gases, eliminación de electrolitos y agua y microcirculación

ETIOLOGIA I: Por Agentes Físicos Fuego directo, escaldadura, contacto, electricidad, deflagración II: Por Agentes Químicos Cáusticos (ácidos y álcalis) III: Por Radiación Solares, Ionizante (atómica, nuclear, cobalto, rayos X) IV: Por Agentes Biológicos Vegetales (hiedra), Animales (Medusa) V: Heladuras/Congelamiento Frio extremo, agentes congelantes (gas butano)

FISIOPATOLOGIA 1.Transferencia de energía calórica a los tejidos 2. Tiempo de exposición 3. Temperatura del agente causal <44: no produce quemadura 44-51: %daño tisular aumenta el doble por cada grado + tiempo >51: destrucción epitelial en corto tiempo >70: destrucción total de la piel en segundos 4.Resistencia: <nervios<vasos<muscúlos<piel<tendones<grasa<huesos

FISIOPATOLOGIA Lesión: 3 zonas de daño tisular (Jackson 1947) -Zona de Coagulación: irreversible, en el centro -Zona de Estasis: Disminución irrigación transición evolución variable -Zona de Hiperemia: mínimo compromiso celular periferia vasodilatación recuperación espontánea

FISIOPATOLOGIA ZONA DE HIPEREMIA ZONA COAGULACIÓN ZONA DE ESTASIS

FISIOPATOLOGIA +30% SC

FISIOPATOLOGIA 1era manifestación externa: exudado plasmático hasta 10L/día (proporcional a extensión y profundidad) 1era manifestación hemodinámica: incremento de permeabilidad capilar -se liberan histamina, bradicinina, serotonina, calicreína (sustancias vasoactivas) =EDEMA: coloides se escapan a espacio intersticial

FISIOPATOLOGIA El paciente con quemadura extensa fallece por sepsis+ falla orgánica múltiple+ autoconsumo. Lesiones graves=respuesta exagerada=vs el propio organismo El tejido dañado + bacterias que infectan herida activan macrófagos y monocitos = mediadores químicos= fiebre, taquicardia, daño celular y proteólisis, se deprime función de miocardio

FISIOPATOLOGIA Daño intravascular: hemólisis=anemia aguda Es urgente la reposición de líquidos y electrolitos para contrarrestar la deshidratación inmediata y la anemia secundaria Además: hay acortamiento de supervivencia de eritrocitos en un 30%-causa desconocida Depresión de contractilidad del Miocardio (FNTα)

FISIOPATOLOGIA RIÑON: oliguria y anuria persistente con elevación de hormona antidiurética y aldosterona FALLA ORGÁNICA +COMUN: IRA RESPUESTA METABÓLICA AL TRAUMA: liberación ACTH-liberación de adrenalina, aldosterona y cortisol= edo hipercatabolico

FISIOPATOLOGIA PULMON: los tromboxanos, FNT y radicales libres causan daño pulmonar, inflamación grave, alteración del factor surfactante, edema, obstrucción bronquial e hipoxia FOM: etapa final= grave inflamación + aumento de permeabilidad capilar+edema+trombosis+obstrucción de la circulación = daño tisular Hígado, pulmón, riñón, corazón, intestinos y piel

INDICES DE GRAVEDAD Niños>Adultos: por diferencias fisiológica y de maduración estructural= mayor superficie relativa al peso corporal en comparación con el adulto Severidad de la quemadura se determina principalmente por superficie corporal quemada Shwartz y colaboradores: Pronóstico 1 pto por cada 1% de quemadura de 3er grado ½ pto por cada 1% de quemadura de 2ndo grado

CALCULO DE SUPERFICIE CORPORAL QUEMADA Esquema de Tennison y Pulaski/ Regla de los 9 -Cabeza y cuello 9% -Cada miembro torácico 9% -Tórax anterior y abdomen 18% -Tórax posterior y regiones lumbares y glúteas 18% -Cada miembro pélvico 18% -Genitales 1% Mano del paciente: 1%

CALCULO DE LA SUPERFICIE CORPORAL QUEMADA Esquema de Lund y Browder

PROFUNDIDAD Método de González Ulloa y Stevens 1er grado: hiperestesia 2ndo grado: hipoestesia 3er grado: Anestesia Método de Dingwall Inyección de fluorosceína endovenosa sódia a 20% Método de Entin y Baxter Histopatológica

PROFUNDIDAD Clasificación de Artz y Reiss Dependiendo de estructuras dermis y epidermis -1er Grado: -2ndo Grado superficial -2ndo Grado profunda -Tercer Grado

PROFUNDIDAD

PRIMER GRADO Capa externa de la epidermis Cicatriza en 7 días con descamación Sin dejar cicatriz notable Eritema Edema Dolor tipo ardoroso

SEGUNDO GRADO SUPERFICIAL Epidermis: + parte de la dermis= lesión llega hasta porción superficial del corion Se mantiene intacta capa germinativa Se reepiteliza 7-10 días Flictenas de contenido plasmático Edematoso Eritema Muy dolorosa Cicatrización variable Blanquea a la presión

SEGUNDO GRADO PROFUNDO Toda epidermis +parte de la dermis papilar Costra color café Rojo cerezo/moteado Poco dolorosa Secuela hipertrófica y contractura No blanquea a la presión

TERCER GRADO Destrucción total de la piel y grasa subcutánea “hilos de cobre”-vasos trombosados Secas, blanco aperlado Necrótico Escaras indoloras Puede involucrar musculos,tendondes y huesos Deja cicatriz

1er Grado 2nd Grado Superficial 2ndo Grado Profundo 3er grado Sangrado Normal Retrasado No hay Sensibilidad Dolorosa Poco dolorosa Apariencia Rojo brilloso Rosa pálido Rojo Cereza Rosa obscuro Seco Blanco Negro Llenado capilar Adecuado Disminuido No

CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN SC + 15% en adulto SC + 10% en niños Cualquier quemadura en limites de edad Cualquier quemadura de tercer grado Regiones especiales: cara, manos, pies, perineo Quemaduras circunferenciales Lesión por inhalación Trauma asociado o patología de base

CRITETRIOS DE HOSPITALIZACIÓN Edad <10 años o 50 años con quemaduras de 2 y 3 grado de +10%SC Cualquier edad con quemaduras de 2 y 3 grado +20%SC Cualquier edad con quemaduras de 2 y 3 grado que impliquen una funcionalidad o cosmética Cualquier edad con quemaduras de 3 grado + 5% SC Quemadura eléctrica Quemadura química con función y cosmética Inhalación Circunferencial de tórax o una extremidad Quemadura +patología de base Quemadura + trauma

MANEJO

MANEJO INICIAL El manejo inicial = el manejo de trauma A: vía Aérea + protección de la columna B: Ventilación/Oxigenación C: Circulación D: Déficit Neurológico E:Exposición

MANEJO INICIAL A:VIA AEREA -Levantar menton -Proteger la columna cervical -Intubación: faríngeo o endotraqueal B:VENTILACIÓN -Oxigeno 100% (2-3Lts) -Auscultación C:CIRCULACIÓN -Pulsos, TA, color -2 catéteres periféricos de gran calibre (12/14/16) -Doppler

MANEJO INICIAL D: DÉFICIT NEUROLÓGICO -A:Alerta -V:Verbal -D:Dolor -I:Inconsciente Si no está alerta hay que considerar: intoxicación por monóxido de carbono, abuso de substancias, hipoxia, enfermedad medica preexistente.

MANEJO INICIAL E:EXPOSICIÓN -Remover ropa y joyas -Prioridad: mantener la temperatura corporal -Cubrir con sabanas secas -Líquidos intravenosos 37-40grados

MANEJO INICIAL Detener el proceso de quemar: lavar y remover ropa Precauciones universales Resucitación: Soluciones Ringer lactato Signos vitales Sonda naso gástrica: +20% tienen dilatación gástrica por íleo: descomprimes estomago y facilitas ventilación Sonda Foley: uresis horaria Edema: -Extremidad -Tórax/abdominal Dolor -Morfina:IV Toxoide antitetánico: 5000 U (repetir en 30 dias) Globluina antitetánica hiperinmune: 1 dosis 250 unidades (+toxoide en 30 dias)

MANEJO Para detener el proceso: lavar con agua no usar agua con hielo Cubrir con sabana seca y limpia 1er grado: no requieren tratamiento 2ndo y 3er grado: cubrir con crema antimicrobiana que contienen plata como sulfadiazine o los que no contienen plata (mupirocina, bacitracin) + vendaje oclusivo

RESUCITACIÓN DE FLUIDOS Primeras 24 horas: -2-4cc Ringer Lactato por peso en kg por %superficie quemada Primeras 8 horas: se la 50% Segundas 8 horas: 25% Terceras 8 horas: 25%. Segundas 24 hrs: disminuye permeabilidad Usas coloides con +30% o 0.5ml de 5% albumina x kg de peso x % SC

NIÑOS Niños de hasta 10kg Hartmann glucosada en dosis 20ml/kg/hr Niños de 11-30kg Hartmann glucosada 15mlg/kg/hr Niños de 30kg Hartmann glucosada 10ml/kg/hr

FORMULA DE PARKLAND: + 30Kg Primeras 24 hrs: No administrar albumina ni coloides-por aumento de capilaridad Adulto: Ringer Lactato 2-4 ml x Kg de peso x % Niños: Ringer Lactato 3-4 ml x Kg de peso x% + solución mixta(glucosada 5%) para mantenimiento:

EJEMPLO Paciente de 60kg + 50%SCQ: 4x6x50= 1200ml 6000 ml en 8hrs

FORMULA DE PARKLAND Segundas 24hrs: solución glucosada al 5% Diuresis esperada 30-50ml/hr Cálculo se hace hasta 50%SCQ ( 50%SCQ=80%SCQ) Inicias liquidos Incrementar dieta= hipercalórica o hiperprotéica

FORMULA DE GALVESTON Primeras 24 horas Niños hasta 30kg 5000 mL/m2 de SCQ 2000 mL/m2 de SCT Segundas 24 horas 4000 mL/m2 de SCQ 1500 ml/m2 de SCT

ESTUDIOS DE LABORATORIO Hematocrito Electrolitos BUN UREA RX Gases arteriales Carboxihemoglobina ECG: monitoreo continuo 24 horas postquemadura Glucosa

EDEMA Edema se forma en tejido muerto o necrótico = pico máximo 48hrs post quemadura. Jóvenes y Niños: mas susceptibles a edema por piel mas delgada permeabilidad de los capilares + fuga de electrolitos y proteinas en la herida+ hipovolemia

MECANISMO DE LESION= INHALACIÓN Quemadura en la mucosa Inflamación de mucosa Broncorrea Broncoespasmo Parálisis ciliar Surfactante reducido Inflamación sistémica Obstrucción por debris

SIGNOS DE ALARMA = INHALACIÓN Quemadura ocurrió en un espacio cerrado Estridor, ronquera o tos Quemadura en la cara, labios, boca, faringe y mucosa nasal Esputo carbonaceo Disnea Disminución en nivel de consciencia o confusión Hipoxemia o aumento del CO2 el 2% de

QUEMADURAS POR INHALACIÓN Ocurren los primeros 5 días -Por inhalación de Monóxido de carbono -Por encima de la Glotis -Por debajo de la Glotis Monóxido de Carbono: 200 + afinidad a hb Toxicidad es proporcional a la saturación a hb Carboxihemoglobina mas de 40-60% producen: obnubilación y perdida de consciencia. Coloración rojo cereza.

QUEMADURAS POR INHALACIÓN Signs & Symptoms of Carbon Monoxide Toxicity Carboxyhemoglobin (%) Signs/Symptoms 0-10 None 10-30 Headache 30-50 Headache, nausea, dizziness, tachycardia 50-60 CNS dysfunction, coma 60+ Death

QUEMADURAS POR INHALACIÓN PaO2 no se afecta Color rojo cerezo Hipoxia sin cianosis Determinar valores de carboxihemoglobina TX 100% 02 hasta niveles de <15 % Camara hiperbarica

Por encima de la glotis + común Obstrucción Edema2-4dias TX INTUBAR

Por debajo de la glotis Neumonitis química por combustión Impredecible-monitoreo 24hrs Tx: intubar No esteroides

QUEMADURAS ELECTRICAS Electricidad-calor Alto voltaje +1000V Bajo Voltaje -1000V Entrada: mano Salida: pies +daño: debajo de sitio. Los requerimientos de hidratación son mayor

QUEMADURAS ELECTRICAS

QUEMADURAS ELECTRICAS 3 tipos de lesión -Cutánea sin daño de tejido subdermico -Cutánea + daños de tejidos: Huesos/musculos/grasa -Daño muscular + mioglobinuria Los tejidos son calentados por el paso de la corriente, produciendo contracción muscular, quemaduras térmicas y trauma contuso.

QUEMADURAS ELECTRICAS Neurológica Inconsciencia, amnesia, agitación, confusión, hemiparesia, cefalea, lesiones del nervio Cardiovascular Fibrilación ventricular, arritmias, asistolia EKG : eléctricas o enfermedad cardiovascular Respiratoria Paro respiratorio

QUEMADURAS ELECTRICAS ARCO ELECTRICO Flujo de electrones desde una fuente A través de un gas(aire) Temperaturas hasta 500-2500 Usando a la persona como tierra potencial

Mioglobinuria/ hemoglobinuria Mantener uresis horaria + 100cc/hr 25mg Manitol por 1 Lt Bicarbonato de Na 50meq por Lt

ESCAROTOMIA SX Compartamental Escarotomía Quemadura circunferencial Tórax Extremidades Línea axilar anterior Hasta abdomen

ESCAROTOMIA

INFECCIÓN

OFTALMICA OJOS Fluoresceína Agua copiosa: Químicas Antibióticos gotas No esteroides

QUEMADURAS QUIMICAS Lesión= interacción del tejido + químico TX : Agua copiosa excepto Metales elementales: litio,magnesio, sodio, potasio Ácido Hidrofluorico: irrigación copiosa + gluconato de calcio + 5% o 1% [ 50%] requiere hospitalización = arritmias o hipocalcemia

BIBLIOGRAFIA Visión intergral del manejo medico de las quemaduras. Dr. Heriberto Rangel Gaspar .Fundacion mexicana de quemaduras. 2008. Editores: intersistemas. Orgill D., M.D., EXCISION AND SKIN GRAFTING OF THERMAL BURNS. N Engl J Med 360:9 feb 26, 2009 Jeschke M., Mlcak R. et al. BURN SIZE DETERMINES THE INFLAMMATORY AND HYPERMETABOLIC RESPONCE Shriners Hospital for children. Critical Care 2007, 11: 4 R90 Ansermino.M, Hemsley.A INTENSIVE CARE MANAGMENTE AND CONTROL OF INFECTION, BMJ. Vol 329, Julio 2004. Hettiaratchy.S, Dziewulski P, Pathophysiology and types of burns, BJM, VOL 328: Junio 2004.