EXPERIENCIA CLINICA CON DEXMEDETOMIDINA PARA LA IMPLANTACION DE ESTIMULADORES CEREBRALES PROFUNDOS EN LA ENFERMEDAD DE PARKINSON

Revisión retrospectiva de pacientes que fueron sometidos a implante de DBS del 2001 a 2004. En 2003, se inició un protocolo clínico con Dexmedetomidina para sedación en la implantación de DBS. Los datos demográficos, uso de medicación antihipertensiva y la duración de la cartografía se compararon entre pacientes que recibieron DEX (11 patients/13 procedimientos) y los pacientes que no recibieron sedación (controles: 8 pacientes y procedimientos 9).

No se encontraron diferencias en la gravedad de la enfermedad entre los dos grupos. Con la dexmedetomidina se proporciono comodidad al paciente y satisfacción con el mapeo quirúrgico en todos los casos, y redujo significativamente el uso de medicación antihipertensiva (54% en el grupo Dex, frente a 100% en los controles, P 0,048). En la implantación del DBS, la sedación con Dex no interfirió con la cartografía, proporcionó estabilidad hemodinámica y comodidad al paciente.

El papel del anestesiólogo incluye: 1) proporcionar comodidad al paciente, 2) mantener la respuesta del paciente y cooperación por un período prolongado de tiempo, 3) proporcionar sedación, que no interfiera con el mapeo cerebral y los ensayos clínicos 4) controlar la presión arterial del paciente dentro de un rango aceptable para reducir al mínimo el riesgo de hemorragía intracraneal.

PROTOCOLO CLINICO CON DEXMEDETOMIDINA La Dexmedetomidina se inició con una Infusión intravenosa continua de 0.1-0.3 mcg/kg/h, y fue aumentando de 0.1-0.2 mcg/ kg/h cada 10-15 minutos, hasta lograr en Modified Observer Assessment of Alertness/Sedation (OAA/S)La puntuación de 4; donde se considero dosis maxima. La puntuación se evaluó cada 15 minutos durante la primera hora y despues cada 30 min, y se mantuvo en una puntuación de 4 en todo caso, ajustando la velocidad de infusión de la Dexmedetomidina.

PROTOCOLO CLINICO CON DEXMEDETOMIDINA Al final de la operación, se pidió al cirujano calificar la calidad de la cartografía cerebral (MER) y la posible interferencia de la sedación con la evaluación del trastorno del movimiento (MD) (temblor / rigidez) como la siguiente manera: 4, excelente estado (MD irreprochable), 3, buenas condiciones (mapeo cerebral ilimitado, pero algunos posible disminución de MD con la sedación), 2, tolerable (Sedación necesaria que ser interrumpido por satisfactoria mapeo cerebral), 1, calificadas de insatisfactorias (incapaz de corresponder).

PROTOCOLO CLINICO CON DEXMEDETOMIDINA Al final del procedimiento, al neurofisiólogo se preguntó acerca de su satisfacción con MER (Satisfactorio / no satisfactorio) mediante“el indice de descarga de neuronas”, donde el indice de descarga de una neurona representa la respuesta de una neurona a diferentes estímulos motores (Movimientos activos o pasivos).

PROTOCOLO CLINICO CON DEXMEDETOMIDINA En el primer día postoperatorio, se pregunto a los pacientes acerca de su satisfacción con la sedación en una escala de 4 puntos: 4, confortables, el paciente de acuerdo para obtener la sedación misma en el futuro; 3, sintió molestias, pero tolerable, paciente de acuerdo en recibirlo en el futuro 2, incómodo, no desea recibir en el futuro; 1, absolutamente intolerable, el paciente negado a someterse en el futuro.

COMPARACION ENTRE LA DEXMEDETOMIDINA Y UN GRUPO CONTROL "Duración de la cartografía" se definió como el tiempo de la hora de inicio hasta la inducción de anestesia general para la implantación del pulso del generador. Unpaired Students t-test, x2 y Fishers la prueba exacta se utilizaron para la comparación estadística entre la dexmedetomidina y el grupo control, P <0,05 fue considerado estadísticamente significativo.

RESULTADOS En esta serie, 11 pacientes recibieron dexmedetomidina de 13 procedimientos entre los años 2003 y 2005 (grupo Dex), en comparación con 8 pacientes que no recibieron dexmedetomidina de 9 procedimientos antes de 2003 (grupo de control), 4 pacientes tenían implantación DBS establecido dos veces (por procedimientos bilaterales): un paciente del grupo control, dos pacientes en el grupo dex, y un paciente tenía el primer procedimiento realizado sin dexmedetomidina (grupo control), y 1 año después, el mismo procedimiento con Dexmedetomidina.

EFECTOS DE DEX EN EL GRUPO DEX Para lograr una sedación de OAA / S con puntuación de 4, la dosis de Dex se fue incrementando 0.23+- 0.08 a 0.48+-0.15 mcg/kg/h1 (rango de 0.3– 0.8 mcg/kg/h) para la primera hora, P 0.0006, y de 0.52 +- 0.17 (range 0.3– 0.8 mcg kg/h) para la segunda hora , P 0.0001 La dosis de Dex fue disminuyendo por la hora cuarta y quinta de tratamiento para mantener el mismo nivel de sedación.

COMPARACION ENTRE EL GRUPO DEX Y EL GRUPO CONTROL Control Dex P value Total no. of patients/ no. of procedures 8a/9 11/13 NS Age (yr) 66 +- 12 63+- 11 NS Female 6 (75%) 6 (55%) NS No. of patients/no. of procedures ASA II 7a/8 8/11 NS ASA III 1/1 2/2 Obstructive sleep 2/2 3/4 NS apnea syndrome Surgical time (min) 359+-77 238+-92 0.05 a One ASA II patient had two procedures: first time without Dex (control group), and 1 yr later with Dex (Dex group). b Surgical time is defined as the time of brain mapping and macrostimulation testing of the implanted deep brain stimulator electrode lea

USO DE MEDICAMENTOS ANTIHIPERTENSIVOS Control Dex P value No. of patients/no. of Procedures 8a/9 11/13 NS Underlying hypertension 5 (63) 4 (36) NS Baseline SBP (mm Hg) 161 +- 17 150 +- 20 NS Intraoperative use of antihypertensive Medication 9 (100) 7 (54) 0.048 Continuous infusion through the case 5 (56) 2 (15) 0.07 Esmolol 3 Labetalol 2 1 Nitroglycerine 1 Nicardipine 1 Boluses in the first hour in operating Room 9 (100) 7 (54) 0.048

CONCLUSIONES Las principales conclusiones de nuestro estudio son: 1.- 0.3 a 0.6 mcg/kg/h de dex no altero la intensidad de movimiento en la enfermedad de parkinson ni con el mapeo con el MER. 2.- El uso de Dex proporcionan sedación satisfactoria para la implantación de DBS, preservar la función cognitiva y la cooperación del paciente. 3) Dex proporciona estabilidad hemodinámica y disminuye significativamente el uso de antihipertensivos medicamentos.

DISCUSION Aunque la naturaleza retrospectiva de nuestro estudio y inconvenientes estadístico de comparación de una serie de casos con controles históricos no nos permiten extraer conclusiones definitivas sobre el uso de Dex para DBS implantación, creemos que nuestra serie de casos sugiere que la infusión de Dex en la implantación DBS puede proporcionar la comodidad del paciente y la estabilidad hemodinámica sin deterioro de la cartografía y con un mínimo de depresión de las vías respiratorias. Un ensayo aleatorio prospectivo se justifica para confirmar nuestros resultados.