La Salud y sus determinantes en la infancia y juventud. Posibilidades y limitaciones de la promoción de la salud desde los campos escolar, sanitario y comunitario Feria Internacional de Bilbao 28 de febrero y 1 de marzo de 2002 Dr. Rafael Bengoa, OMS, Ginebra

Actuar a nivel Nacional y Global Mensajes Claves Carga: Grande y en incremento Riesgos: Pocos y modificables Comunicados globalmente Concentrados entre los pobres Intervenciones: efectivas pero sub-utilizadas Sistemas de salud: Transformarlas para enfrentar nuevos retos Actuar a nivel Nacional y Global

Una visión de la prevención de ENT - un estrategia durante el curso de la vida Vida fetal Infancia y Niñez Adolescencia Vida adulta Factores de riesgos establecidos del adulto (conductuales/biologicos) Obesidad, Inactividad Física, dieta, alcohol, Tabaquismo, SE potencial Desarrollo de ENT SES Nutrición, Enfermedades, Crecimiento linear, Obesidad. SES Nutrición materna & obesidad, Crecimiento fetal Rango Individual de Riesgo Riesgo Acumulado Accumulated risk The risk of noncommunicable diseases accumulates with age and is influenced by factors at different stages of the life span. The main factors at different stages of life include the following: 1. Fetal life: fetal growth, maternal nutritional status, socio-economic position at birth. 2. Infancy and childhood: growth rate, breastfeeding, infectious diseases, unhealthy diet, lack of physical activity, obesity and socio-economic position. 3. Adolescence: unhealthy diet, lack of physical activity, obesity, tobacco and alcohol use. 4. Adult life: knowledge of adult behavioural and biological risk factors. Edad

Factores de riesgo para ECV, Cancer y ERC No-modificables Edad Sexo Genes Enf Coronaria ACV EVP Cancer EBOC/enfisema Factores de Riesgos Intermedios Consecuencias Tabaco Dieta Alcohol Actividad Física Factores de riesgo comportamiento HTA Diabetes Obesidad Factores Socio-economicos, culturales & ambientales

Prevalencia de Tabaquismo en Adultos en Países Europeos Seleccionados 1994-1998 España33.1%

Estos son las realidades Globales ... Time Diariamente, entre 82-99 mil jóvenes se inician en el tabaquismo. Algunos de ellos tan jóvenes como 7 años. La evidencia nos muestra que el grupo de 14-18 años de edad es un segmento en crecimiento de la población fumadora.

De la encuesta global de tabaquismo en jóvenes Fumadores (%), 13-15 years De la encuesta global de tabaquismo en jóvenes The Global Youth Tobacco Survey is a world wide collaborative surveillance initiative under the leadership of WHO and CDC with partnership with governments and NGOs. It was designed to enhance the capacity of countries to design, implement and evaluate tobacco control and prevention programmes. A self-administered with a standard methodology that applies a core questionnaire to a representative school-based sample of children aged 13 -15 years old. Data are available for 75 sites in 43 countries and the Gaza strip/West Bank. It will be extended in the coming years to the majority of countries and can serve as baseline data. (NOTE: Spain not yet but will be done maybe by end of this year.) Results: Current use of any tobacco product ranges from 5-60%, with high rates of oral tobacco in some regions. Cigarette smoking ranges from less than 1% - 40% with nearly 25% of students smoking their first cigarette before the age of 10 years. The majority of smokers want to stop smoking and have already tried to quit, although very few of those smoking have attended a smoking cessation programme. Exposure to advertising is high (75% of students has seen pro-tobacco advertisements). In about half of the countries students report not being taught in schools about the dangers of smoking. < 15% > 25% 15-25% Variable

Encuesta Global de Tabaquismo en Jóvenes % de estudiantes (13-15 años) usando alguna forma de tabaco . Buenos Aires Bahamas Bolivia (Cochabamba) Chile (Coquimbo) Cuba India (bihar) Palau Poland (Urban) Russian Federation (Moscow) South Africa Ukraine (kiev) United States

Prevalencia de Tabaquismo entre jóvenes de países Europeos seleccionados (15 años - 1993/94 & 1997/98) España 93/94 23.5% Source: The European Report on Tobacco Control Policy : Review of Implementation of the Third Action Plan for a Tobacco-free Europe 1997-2001. Results from the WHO survey of Health Behaviour in School-aged Children (HBSC) which is a unique cross-national research study covering a wide range of behavioural , social, environmental and psychological variables and was conducted in 1993/94 and 97/98. The survey covers the age group 15 years. Smoking prevalence in HBSC is measured as at least one cigarette smoked a week Since 1997 no Member State has shown a significant decrease in smoking prevalence among young population. In Western part of the Region smoking prevalence rates among boys and girls are very similar, while in the eastern part the gap between boys and girls is constantly diminishing because of increased prevalence among girls in these countries.

Consumo Per Capita de Alcohol Puro en Litros En población mayor de 15 años (después de 1995) < 1L 1 to 2.5 L 2.6 to 5 L 6 to 10 L > 10 L

Tasa de Mortalidad Standarizada para Cirrosis Hepática, por Nivel Educacional, Polonia, 1996 (20-44 años)

Prevalencia Global de Bajo Peso y Obesidad en Adultos por Nivel de Desarrollo, 2000 IMC = Índice de Masa Corporal Fuente: OMS, SDE/NHD, 2000

Fragmentación Social (escala Townsend) Tasa de Mortalidad Estandarizada de Suicidio y Fragmentación Social, Inglaterra, (1982-1991) -5 0 5 10 15 250 200 150 100 50 Tasa de Mortalidad Fragmentación Social (escala Townsend) Gunnel et al, 1995

Las Enfermedades No-Transmisibles son Transmisibles!!

Carga Global de Morbimortalidad 1990 - 2020 Por grupo de enfermedad, en países en desarrollo 1990 2020 (escenario base) Enfermedades transmisibles, Condiciones perinatales y maternales y deficiencias nutricionales Enfermedades no transmisibles Enfermedades neuropsiquiátricas Traumas Source: WHO, Evidence, Information and Policy, 2000

Carga de Morbimortalidad (DALYs) En Europa,1999 (x000) Traumas (19323) Infecciones resp (3509) Enf Perinatales (2370) Otras causas (1921) Tuberculosis (1258) Def Nutricionales (1152) Diarreas (1131) VIH/SIDA (725) Enf infancia (477) Condiciones maternas (451) Malaria (2) No transmisibles (104032)

La epidemia emergente Estimado de muertes por ACV, 1990 and 2020 Países desarrollados Países en desarrollo 6.0 3.2 1.7 1.3 1990 2020 4.5 millones 7.7 millones World Health Organization Fuente: Murray & Lopez 1997

Tsa annual ajustada de años de vida potencial perdidas por 1000 personas, para las muertes de causas principales en Inglaterra y Wales, 1981 Tasa de Años de Vida Potencial Perdida Grupos de clase social Kogevinas et al. 1997

Aumento de la carga de morbi-mortalidad de la enfermedades no transmisibles y traumatismos están aumentando. (DALYs escenario base) 1999 Disease or Injury 2020 Disease or Injury 1. Enf resp bajas 2. VIH/SIDA 3. Cond Perinatales 4. Diarreas 5. Depresión major unipolar 6. Enf coronaria 7. ACV (Stroke) 8. Malaria 9. Accidentes de tráfico 10. EBOC 11. Anormalidades congénitas 12. Tuberculosis 13. Caídas 14. Sarampión 15. Anemia 1. Enf Coronaria 2. Depresión mayor unipolar 3. Accidentes de tráfico 4. ACV (Stroke) 5. EBOC 6. Enf resp bajas 7. Tuberculosis 8. Guerras 9. Diarreas 10. VIH/SIDA 11. Cond perinatales 12. Violencia 13. Anormalidades congenitas 14. Daño auto-inflingido 15. Cancer tráquea, bronqios y pulmón Fuente: OMS/EIP, 2000

Cuando las mujeres fuman como los hombres, mueren como los hombres El mercado de la mujer es “como abrir una mina de oro, justo en nuestro jardín” –Ejecutivo Americano del Tabaco “Vender tabaco a las mujeres reresenta hoy en dia la mayor oportunidad de mercado para un producto en el mundo”.

La investigación sobre la influencia de a Industria del Tabaco en la OMS OMS condujo una investigación interna para determinar la naturaleza y la extensión de la influencia de la industria del tabaco en sus políticas y financiamiento http://www.who.int/genevahearings/inquiry.html

Actividades de las empresas del tabaco revelados en la investigación de la OMS “OMS…el enemigo principal” “Atacar OMS... Desacreditar personas claves” “Contener, neutralizar, reorientar OMS”

La Convención Marco para el Control del Tabaco Sabemos que funciona La Convención Marco para el Control del Tabaco

La declaración de Varsovia 19 Febrero 2002 “No debe haber dudas de que la Unión Europea está ahora firmement establecida como un actor principal en el control del tabaco a nivel global” “Esta iniciativa [CMCT] tiene un tremendo potencial para modificar la epidemia. En el trabajo que viene, la UE está hombro a hombro con la OMS.” El comisionado para la salud y la protección del consumidor de la UE. A strong commitment by European Health Ministers and high ranking decisions makers of 48 countries for tobacco control Building upon the foundations of the first European Conference on Tobacco Policy (Madrid, 1988)

Legislación Nacional sobre el Tabaco Respuesta en % Chockalingam et al. 1997

En China: Un aumento en los ingresos de una 10% de impuestos fue suficiente para financiar un paquete essencial de servicios de salud para un tercera parte de la población china más pobre.

La Promoción de la salud y la prevención funcionan Sistema Sueco se parece al nuestro Decision política de Desarrollar un modelo preventivo en 1985 Evaluación 10 años despues Algunas Conclusiones

Norsjö Västerbotten Province Sweden

Epidemiologia: diagnostico 1970-1980: Regional disease specific mortality statistics Norte de Sweden: mortalidad CVD Publico: Hacer algo! Intervención 1985: Programa de intervención comunitaria a largo plazo. Programa piloto en Norsjö evaluacion 10 años Diseminacion a las 14 municipalidades Disemination

La pregunta…. Es posible conseguir resultados en una población con una intervención a largo plazo. ? ???

Una estrategia combinada …. All population Sobre toda la población Sobre los individuos a ciertas edades pero individualmente. All individuals , at certain , ages but individually

Sistema de Salud participa Modelos diferentes de intervención…. Estrategia poblacional Sistema de salud no participa Sistema de Salud participa actívamente Consejo a individuos

Regionales/Municipales La alianza …. Proveedores de atención primaria Lideres Regionales/Municipales y staff Organizaciones No Gubernamentales

Componentes de intervención.. Etiquetación alimentos Consejos individuos Programas Culturales Noticias municipales Infor. en lugares de trabajo Hospitales Grupos de estudio ”Como cocinar Reuniones públicas ” Programas salud escolar Encuestas de Salud , Medios de Comun. Activ. Fisica y Deporte

Blood Pressure Tobacco free BMI John Oral glucose Nelson toleance test Harmony o o o o Everyone would like to be a ”Star”…. Physical activ Cholesterol Triglycerids © Clars Lundgren

Blood Pressure Tobacco free BMI John Oral glucose Nelson toleance test Harmony o o o o But there might be some limitations to be addressed in the health counselling process. Physical activ Cholesterol Triglycerids © Clars Lundgren

Evaluación de 10 años….

Desarrollo de factor de riesgo.. Hiper- cholesterolemia Hipertension Fumar OR OR OR 2 2 2 1 1 1 1985-87 1988-91 1993-94 1985-87 1988-91 1993-94 1985-87 1988-91 1993-94 1986 1990 1994 1986 1990 1994 1986 1990 1994 Intervention area Reference area

Mortalidad IHD... Nivel de educación menor Más educados INTERVENTION AREA REFERENCE AREA Percent 7.5 7.5 5.0 5.0 2.5 2.5 1985-87 1988-91 1992-94 1986 1990 1994 Nivel de educación menor Más educados

Atención primaria y Formación en salud Pública Todos el personal de At. Primaria formación anual en factores de riesgo y técnicas de consejo. Anualmente Apoyo y facilidades para que equipo de primaria haga estudios en Epid. Y métodos de investigación en salud publica.

Algunas conclusiones…. Mejoras importante en factores de riesgo a largo plazo. Razonar en términos poblacionales y menos en gestión de instituciones. Mayor beneficio para grupos menos educados. Importancia de la At. Primaria y de los colegios: son estructuras que puede alcanzar grupos menos privilegiados. Importancia de disponer de datos salud locales Promoción de la salud y prevención de enfermedades deben integrarse en los servicios de salud. Los servicios de salud y de educación son imprescindibles para lograr mejoras en salud pública

1985 vs. 2002: Cual es la diferencia ??

Prevención Enf. Cardio vasculares Modelo 1985 Más actividad física Hábitos saludables de nutrición No Fumes Bebe menos alcohol

……Enfermedades Cardiovasculares Prevención Modelo 2002

La Prevención Funciona Mortality per 100 000 population Tasas de mortalidad ajustada por edad para enf. Coronarias en Karelia del Norte y toda Finlandia, entre hombres entre 35-64 años (1969-1995). Mortality per 100 000 population

La Prevención Funciona (Cont) Mortality per 100 000 population Tasas de Mortalidad ajustadas a la edad de Cancer de Pulmón en Karelia del Norte y toda Finlandia entre hombres de 35-64 años (1969-1995) Mortality per 100 000 population

La evidencia de la efectividad de la Promoción de la Salud: Un reporte de la Comisión Europea y la Unión Internacional para la Promoción y Educación de la Salud

Evaluando 20 años de evidencia del impacto social, economico y político de la promoción de la salud y las acciones recomendadas. Académicos líderes en el mundo se les solicitó que investigaran sobre la evidencia conocida para la promoción de la salud y estrategias para la prevención de enfermedades realisados en los últimos 20 años.

Su cultura es un misterio, pero sabemos porqué desaparecieron...

Conducta Personal Educación Genética Salud Pública Economía Servicio de salud Calidad de Vida

Actuar a nivel Nacional y Global Mensajes Claves Carga: Grande y en incremento Riesgos: Pocos y modificables Comunicados globalmente Concentrados entre los pobres Intervenciones: efectivas pero sub-utilizadas Sistemas de salud: Transformarlas para enfrentar nuevos retos Actuar a nivel Nacional y Global