Desprendimiento Prematuro de Placenta Normo Inserta (DPPNI) Dr. Manuel Dosal Dra. Sara Jacobo GO IP Denise García Espino

Definición Incidencia Constituye una urgencia obstétrica que se presenta en 1 de cada 100 nacimientos. Recurrencia es del 5 al 17% Antecedente de 2 eventos, el riesgo se eleva al 25%. Responsable del 15-30% de la mortalidad perinatal. Es causa de prematurez (10%). Es la separación parcial o total de la placenta normalmente insertada en la cavidad uterina, después de 20 SDG y antes del nacimiento del feto.  

Etiología Traumatismos abdominales Cuadros hipertensivos (>140/90 mm Hg), el factor identificado más consistente que predispone al DPPNI. Sobredistensión uterina (embarazo múltiple o polihidramnios). Puede ocurrir después del nacimiento del primer gemelo o por descompresión brusca al evacuar el polihidramnios.

Etiología Se ha asociado a tabaquismo, uso de cocaína, edad materna avanzada, multiparidad. Malformaciones uterinas y alteraciones del cordón umbilical, anormalidades vasculares a nivel del lecho placentario Infección intrauterina y ruptura prematura de membranas Trombofilias

Fisiopatología Desprendimiento de placenta Hemorragia Hematoma Factores de Riesgo Lesión Vascular Local Congestión del lecho venoso Ruptura vasos decidua basal Ruptura arteria espiral Aumento brusco presión venosa uterina Hemorragia Hematoma retroplacentario Aumento del área de desprendimiento Hematoma Separación, compresión y hemorragia adicional Hemorragia adicional

Cuadro Clínico TRIADA CLÁSICA -Dolor abdominal de inicio súbito, Hipertonía uterina -Metrorragia, líquido amniótico hemático - Sufrimiento fetal (variación FCF) Dependiendo del grado y severidad puede existir choque hipovolémico y coagulopatía secundaria.

Clasificación 1)Grado de desprendimiento y sintomatología Grado I Sangrado vaginal leve e irritabilidad uterina ligera. Presión arterial y fibrinógeno habitualmente están normales. La frecuencia cardiaca fetal (FCF) es normal Sin evidencia de sufrimiento fetal. Grado de desprendimiento placentario <30%. Page, Hester y Sally que toma en consideración el grado de desprendimiento y la sintomatología

Grado II Sangrado uterino externo es leve a moderado. Irritabilidad uterina y contracción tetánica. La presión arterial se mantiene con elevación FC. Niveles de fibrinógeno están reducidos a 150 a 250 mg. Existe habitualmente datos de sufrimiento fetal agudo. Grado de desprendimiento placentario del 30 al 50 %.

Grado III Sangrado moderado a severo, puede estar oculto. Útero tetánico y doloroso. Hipotensión materna y muerte fetal. Niveles de fibrinógeno <150 mg. Anormalidades de la coagulación como: trombocitopenia o coagulopatía por consumo. El desprendimiento >50%.

La hemorragia se limita al interior de la cavidad uterina 2) Tipo de hemorragia Forma Oculta (20%) La hemorragia se limita al interior de la cavidad uterina El desprendimiento puede ser completo 10% se relaciona con coagulopatías (40% causa muerte fetal) Útero de Couvelaire Forma Externa (80%) Sangre drena a través del cérvix Desprendimiento puede ser marginal o del borde placentario Complicación más importante trabajo de parto pretérmino Es más probable que la hemorragia oculta se relacione con desprendimiento completo de la placenta. Cuando los bordes placentarios permanecen adheridos, el desprendimiento central puede producir hemorragia que infiltra la pared uterina, seguida de tetania del útero. La hemorragia intramiometrial extensa algunas veces produce apoplejía uteroplacentaria o útero de Couvelaire que casi ha perdido la contractilidad a causa de la rotura de sus fibras musculares.

Diagnóstico Clínico Signos cardiotocográficos Signos ecográficos -Falla en detectar el 50% de los casos -Útil para la localización placentaria y efectuar diagnóstico diferencial con placenta previa. 4. Signos anatomopatológicos Se ha reportado una sensibilidad, especificidad, valor predictivo negativo y positivo del 24%, 96%, 88% y 53% respectivamente, por lo tanto el ultrasonido falla en detectar el 50% de los casos de DPPNI.

Signos cardiotocográficos Anomalías de la FCF: -Pueden presentarse signos de sufrimiento o muerte fetal: bradicardias, taquicardias, pérdida de variabilidad de la línea de base, desaceleraciones tardías o ausencia de FCF. Anomalías de la actividad uterina: -Hiperdinamias (hipertonía y/o polisistolia)

Signos ecográficos Coágulo retroplacentario con ecogenicidad dependiente del grado de organización del hematoma. La ausencia de imágenes ecográficas no excluye el diagnóstico de DPPNI.

Signos anatomopatológicos Hematoma retroplacentario con afección en la estructura placentaria. Infiltración hemática a través del miometrio que podrá trascender hasta la serosa uterina, e incluso originar hematomas subserosos o en el ligamento ancho (Útero de Couvelaire).

Diagnóstico Diferencial Otros: ruptura uterina, trabajo de parto pretérmino pólipos, mioma degenerado, peritonitis, pancreatitis, colecistitis, apendicitis, tumores, etc.

Complicaciones Choque hipovolémico CID Muerte feto-materna Hemorragia post-parto por atonía uterina Infiltración sanguínea en el útero con atonía, Útero de Couvelaire (8%) Insuficiencia renal aguda (por necrosis cortical o tubular) Necrosis hipofisaria

Tratamiento Depende de la presentación, edad gestacional y el grado de compromiso materno y fetal. Tratamiento conservador Cuando se den las siguientes circunstancias: -Ausencia de compromiso materno: Buen estado general, pérdida hemática escasa,ausencia de coagulopatía. -Feto prematuro con inmadurez pulmonar y trazado de frecuencia cardíaca normal.

Tratamiento conservador Medidas generales Control ecográfico.- Inicialmente cada 12-24 horas para evaluar dimensiones y ecogenicidad del hematoma retroplacentario. Control cardiotocográfico.- Inicialmente continuo y posteriormente cada 12-24 horas. Control analítico materno.- Inicialmente se realizará cada 12-24 horas un hemograma y pruebas de coagulación, posteriormente las determinaciones dependerán de la evolución del cuadro. Inducción farmacológica de la maduración pulmonar fetal.- 12 mg de Betametasona IM y una segunda dosis a las 24 horas.

Tratamiento Activo Consiste en la terminación del embarazo, y en instauración de medidas de soporte. Indicaciones: Sufrimiento fetal agudo Compromiso materno, independientemente de la situación fetal: -Pérdida hemática importante, signos de shock hipovolémico, signos de CID, asociación de una HTA. c) Muerte fetal, independientemente de la situación materna. d) Feto viable, independientemente de la situación materna.

Tratamiento Activo Medidas Generales Exámenes de Laboratorio.- Hemograma, pruebas de coagulación (tiempo de protrombina, tromboplastina, coagulación y hemorragia, fibrinógeno y factores de degradación del fibrinógeno), PFH, ES y gasometría. Administración de sangre entera, plasma y plaquetas. Tratamiento de complicaciones

Conducta Obstétrica Producto vivo, no hay sufrimiento fetal ni otra indicación para cesárea, condición materna estable, debe esperarse el parto. El feto debe de vigilarse con monitorización electrónica continua durante todo el trabajo de parto. Se aconseja no prolongar el trabajo de parto más de 6 horas. Muerte fetal el parto debe resolverse por vía vaginal salvo los casos en los que se indique cesárea por causa materna. Practicar cesárea en los casos siguientes: - Sufrimiento fetal. - Hemorragia aguda -Si no hay trabajo de parto -Sin modificaciones cervicales. Tratamiento del útero de Couvelaire Oxitócicos Histerectomía  

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