Caso clínico José Nuñez del Prado Alcoreza Hospital Ángeles del Pedregal Departamento de Pediatría México-D.F. Agosto 2010 Caso clínico

Caso clínico NOMBRE: D K M SEXO: MASCULINO EDAD: 17 años NACIMIENTO: 29/09/1992 ANTECEDENTES FAMILIARES: MADRE 31 AÑOS, PADRE 30 AÑOS AMBOS APARENTEMENTE SANOS. HERMANA DE 15 AÑOS DE EDAD APARENTEMENTE SANA. ABUELO PATERNO FALLECIDO CON EPOC, ABUELO MATERNO FALLECIDO POR CIRROSIS. RESTO DE ANTECEDENTES PREGUNTADOS Y NEGADOS.

ANTECEDENTES PERINATALES PRODUCTO DE LA GESTA I, CON ADECUADO CONTROL PRENATAL, EMBARAZO APARENTEMENTE NORMOEVOLUTIVO, PARTO PRETERMINO, NACE POR VÍA ABDOMINAL POR RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS, PESO 2850 GRS TALLA 50 CM, APGAR NO RECUERDA. SIN COMPLICACIONES.

ANTECEDENTES NO PATOLÓGICOS ORIGINARIO Y RESIDENTE DEL D.F. CASA CON TODOS LOS SERVICIOS DE URBANIZACIÓN, CONVIVENCIA CON ANIMALES (2 PERROS) NO EXPOSICIÓN A SUSTANCIAS TÓXICAS. CUADRO BÁSICO DE VACUNACIÓN COMPLETO PARA LA EDAD, EXCEPTO BCG; NO MUESTRA CARTILLA DE VACUNACIÓN. TD APLICADA HACE 2 SEMANAS. VIAJE A CUEVAS EN CHIAPAS, EN ABRIL DEL 2010

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS NIEGA ALÉRGICOS Y TRANSFUSIONALES. TRAUMATOLÓGICOS: FRACTURA DE 5ª FALANGE DE MANO DERECHA FRACTURA SUPRACONDILEA DE CODO IZQUIERDO AMIGDALECTOMÍA A LOS 2 AÑOS DE EDAD.

HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL ABRIL DEL 2010: INICIA FIEBRE DE 38 GRADOS, MALESTAR GENERAL Y EVACUACIONES DISMINUIDAS EN CONSISTENCIA Y CON INCREMENTO DE LA FRECUENCIA RESPECTO AL HÁBITO INTESTINAL REGULAR. CUADRO QUE CEDE ESPONTÁNEAMENTE (DURANTE 2 MESES) UNA SEMANA PREVIA AL INGRESO (15/06/2010) PRESENTA TOS CON EXPECTORACIÓN MUCOSA HIALINA, FIEBRE 38.5 GRADOS, MALESTAR GENERAL, ASTENIA, ADINAMIA Y PÉRDIDA DE 2KG DE PESO.

REPORTE RX TÓRAX Y DE TAC TÓRAX MASA OCUPATIVA EN REGION BASAL DE PULMON IZQUIERDO DE BORDES IRREGULARES Y FIBROSIS PERILESIONAL.

EXPLORACIÓN FÍSICA MASCULINO DE EDAD APARENTE SIMILAR A LA CRONOLÓGICA, BUENA COLORACIÓN DE PIEL Y TEGUMENTOS, CABEZA: CRANEO, OJOS, NARIZ, CAVIDAD ORAL Y OROFARINGE SIN ALTERACIONES. CUELLO SIN PRESENCIA DE ADENOMEGALIAS Ó MASAS PERCEPTIBLES. TÓRAX MOVIMIENTOS RESPIRATORIOS SIMETRICOS, CAMPOS PULMONARES BIEN VENTILADOS, CON PRESENCIA DE SIBILANCIAS EN REGIÓN INFRAESCAPULAR BASAL IZQUIERDA, PESO 74 kg (p 75) TALLA 1,82 (p 90) SC: 1,82 m2 IMC 24 KG/m2

EXPLORACIÓN FÍSICA RUIDOS CARDIACOS RÍTMICOS Y DE BUENA INTENSIDAD SIN PRESENCIA DE SOPLOS Ó AGREGADOS. ABDOMEN CON PERISTALSIS PRESENTE, BLANDO DEPRESIBLE, NO DATOS SUGESTIVOS DE IRRITACIÓN PERITONEAL, NO PRESENCIA DE VISCEROMEGALIAS. EXTREMIDADES EUTRÓFICAS, BUEN TONO MUSCULAR, REFLEJOS CONSERVADOS, PULSOS BUENA INTENSIDAD CON BUEN LLENADO 2 SEGUNDOS.

Exámenes complementarios BRONCOSCOPIA VSG. IgG, IgM (HISTOPLASMOSIS). HISTOPLASMA EN ORINA, CULTIVO PARA HONGOS. HISTOPLASMINA, BH. TUBERCULINA PCR. ELISA VIH

DISCUSIÓN SOBRE EL CASO Fiebre sin predominio horario Antecedente de viaje a cuevas en Chiapas 2 semanas antes de inicio Vida sexual activa negada No cuenta con BCG

Análisis del caso TOS RECURRENTE TOS PERSISTENTE Reactividad bronquial Hipersensibilidad del centro de la tos Post infeccioso Aspiración de cuerpo extraño Traqueomalacia, broncomalacia Infección respiratoria alta Enfermedad por reactividad bronquial Aspiración recurrente por incompetencia faringea Tumor endo- traqueal, Endobronquial Síndrome de aspiración Sinusitis crónica Reflujo gastroesofágico Tuberculosis Neumonía Bronquitis o traqueitis Síndrome coqueluchoide Hábito de tos Hemosiderosis idiopática pulmonar Bronquiectasias: F.Q., Disquinesia ciliar primaria Inmunodeficiencia Compresión extrinseca del arbol traqueobronquial Neumonitis por Irritación del conducto auditivo externo Inhalación de irritantes Infecciones fúngicas

Características de la tos Pensar en Paroxistica, staccato Pertussis, F.Q., Cuerpo extraño, Chlamydia spp, Mycoplasma spp. Seguida por alarido Pertussis Todo el día, no en la noche Psicógeno, hábito de tos Ladrido, tono metálico Croup, psicogéna, Traqueomalacia Ronquera Evento laríngeo Inicio súbito Cuerpo extraño, TEP Después del ejercicio Hiperreactividad bronquial Acompaña a los alimentos Aspiración, ERGE, fistula T-E Aclara la garganta Goteo postnasal Productiva Infección Nocturna Sinusitis, hiperreactividad bronquial Estacional Rinitis alérgica, hiperreactividad bronquial inmunodeprimido Neumonia bacteriana, P carinii, TB, CMV, M avium intracellulare

Características de la tos Pensar en Disnea Hipoxia, hipercarbia Exposición a animales Chlamydia psittaci (aves), Yersinia pestis (roedores),  Francisella tularensis (conejos), fiebre Q (ovejas y cabras), hantavirus (roedores), histoplasmosis (cerdos) En determinadas zonas Geográficas Histoplasmosis (riveras de ríos), coccidioidomycosis (noreste), blastomycosis En días de trabajo con remisión en días libres Exposición ocupacional   Kliegman RM, Greenbaum LA, Lyle PS: Practical Strategies in Pediatric Diagnosis and Therapy, 2nd ed. Philadelphia, Elsevier Saunders, 2004, p 19.

chiapas Los niveles de mortalidad en Chiapas son de los más altos en el país. Las enfermedades infecciosas ocupan 8 de las 10 causas principales de enfermedad. Las respiratorias representan unos 59%, seguidas de las intestinales (causadas por la falta de agua potable y drenaje) que representan un 31%. En los municipios indígenas, la tuberculosis es la 11ª causa de la muerte (la 16ª en todo el país). Chiapas ocupa el cuarto lugar a nivel nacional de mujeres infectadas con VIH. Con el incremento constante de emigración del estado, el riesgo de contagio de VIH se ha incrementado también. Fuentes: CIEPAC 2001, INEGI, Secretaría de Desarrollo Social del Estado de Chiapas 2007.

Enfoque diagnóstico Por presentación de la tos: Por característica de la tos: Exposición Infecciosa Hiperreactividad bronquial Asociada a inmunodepresión Hemosiderosis pulmonar idiopática Exposición a animales Infección fúngica Asociada a zona geográfica Tuberculosis

Primeras descartadas: Hiperreactividad bronquial Exposición

Hemosiderosis pulmonar idiopática Enfermedad de origen desconocido Triada clásica de hemoptisis, anemia e infiltrados pulmonares Fiebre, polipnea, dolor abdominal, tos, hepatoesplenomegalia, rx con imágenes pulmonares de condensación en hilios y bases. leucocitosis

Hemosiderosis pulmonar idiopática Se debe encontrar hemosiderofagos en más de 20% en lavado bronco alveolar Mayor frecuencia en los primeros 10 años de vida Sin predominio según sexo Lilian Rubilar, Julio Maggiolo, Guido Girardi, Ramiro González; Hemosiderosis pulmonar idiopática; Rev Chil Pediatr 2003;73(2):186-92

Tercera descartada…..

tuberculosis Datos clínicos Frecuencia de presentación en adolescentes Síntomas Común Fiebre No común Diaforesis nocturna Tos Tos productiva Raro Hemoptisis Rao Disnea Signos Rales Sibilancias Hipoventilación común Dye C. Global epidemiology of tuberculosis. Lancet. 2006;367: 938–940

histoplasmosis Infección inicial: bronconeumonía Formación de células gigantes y granulomas con necrosis central Lesión pulmonar en huéspedes no inmunocomprometidos: resuelve en 2 a 4 semanas

histoplasmosis Tres formas clínicas. Infección pulmonar aguda Histoplasmosis pulmonar crónica Histoplasmosis progresiva diseminada.

Viaje a cuevas y contacto con gallineros Incubación media de 14 días. Lesiones pulmonares «histoplasmomas» Adderson EE: Histoplasmosis. Pediatr Infect Dis J 2006;25:73-74. Bracca A, Tosello ME, Girardini JE, et al: Molecular detection of Histoplasma capsulatum var. capsulatum in human clinical samples. J Clin Microbiol 2003;41:1753-1755.

Exámenes complementarios BRONCOSCOPIA: sin resultados patológicos VSG. 7 mm HISTOPLASMA EN ORINA negativa, IgG, IgM (HISTOPLASMOSIS): Ig M positiva en títulos altos IgG negativa. HISTOPLASMINA 15mm, CULTIVO PARA HONGOS no se reportó. TUBERCULINA 5mm ELISA VIH …………. BH: leucocitos de 13000, diferencial normal, eritrocitos, hb, hto y plaquetas normales. PCR negativa.

GRACIAS