Dra. Itzell Martínez Escudero R1GO Coordinador: Dr. Rodrigo Gómez DistociaS Dra. Itzell Martínez Escudero R1GO Coordinador: Dr. Rodrigo Gómez

Definición y clasificación Parto difícil. Situación que dificulta la progresión normal del trabajo de parto. Anomalías de potencia Anomalías del feto Anomalías de la pelvis/tejidos blandos

nomenclatura Alteraciones de la frecuencia Oligosistolia: <2 contracciones/10 minutos Polisistolia: >5 contracciones/10 minutos Alteraciones en la duración Hiposistolia: <30 segundos, <30mmHg Hipersistolia: >60 segundos, >50mmHg Alteraciones del tono Hipotonía: descenso de la contracción <8mmHg el tono basal Hipertonía: el descenso se mantiene >15mmHg del tono basal.

Distocias de potencia

Distocias de Contracción Es la alteración de uno o varios de los componentes dinámicos de la contracción uterina, que condiciona que el trabajo de parto no progrese en forma adecuada.

Disfunción uterina Hipodinamia primitiva: hipofunción del útero que ocasiona oligosistolia e hiposistolia. Hipodinamia secundaria: agotamiento muscular.

Hiperdinamia primitiva: hipertonía y polisistolia, mayor excitabilidad de los centros nerviosos del útero, aumento de la neurosecreción de oxitocina y excesivo vigor del músculo uterino. Hiperdinamia secundaria: iatrógeno (mal uso de oxitocina y prostaglandinas). Hiperdinamia hipertónica: polisistolia, tono uterino elevado e intensidad contráctil disminuida.

Síndrome de Bandl-Frommel-Pinard: Exaltación dinámica ocasionada por un obstáculo invencible. Hipercontractilidad uterina con estiramiento progresivo y doloroso del segmento inferior que permite su palpación infraumbilical (anillo de Bandl), estiramiento exagerado de los ligamentos redondos (signo de Frommel) y edema cervical y vulvovaginal (signo de Pinard).

Características del trabajo de parto Nulíparas Multíparas Trastorno de retraso (prolongación fase latente) >20h >14h Trastorno de detención 1. Prolongación de la dilatación en fase activa <1.2cm/h <1.5cm/h 2. Prolongación del descenso <1cm/h <2cm/h Trastornos de detención 1. Fase de desaceleración prolongada >3h >1h 2. Detención del descenso >2h 3. Fracaso del descenso

Curva de friedman (nulípara) fase latente fase activa 2a etapa aceleración pendiente máxima desaceleración

Curva de friedman (multípara) fase latente fase activa aceleración pendiente máxima desaceleración 2a etapa

Periodo expulsivo prolongado Cuando es mayor de 2 horas en primíparas y 1 hora en multíparas incrementándose estos tiempos 1 hora cuando tiene analgesia epidural. Causas: Desproporción cefalopélvica Malposición fetal Macrosomía fetal Anestesia epidural e hipodinamia.

Trabajo de parto y parto precipitado Culmina con la expulsión del feto en menos de 3 horas: Causas: Resistencia anormalmente baja de las partes blandas del canal de parto. Contracciones uterinas y abdominales anormalmente intensas. Ausencia de dolor.

Efectos maternos: ruptura uterina, laceraciones del cérvix, vagina, vulva y periné, hipotonía uterina post-parto. Efectos sobre el recién nacido: impiden el riego uterino y la oxigenación fetal apropiada.

distocias de origen fetal

Desproporción cefalopélvica Falta de armonía entre las dimensiones de la pelvis materna y las de la cabeza fetal. Alteración de las dimensiones de la cabeza fetal y/o pelvis materna.

Cualquier disminución de los diámetros pélvicos puede crear distocias durante el trabajo de parto. Disminución del estrecho superior Diámetro AP < 10 cm Diámetro transversal < 12cm Conjugado diagonal <11.5cm

Disminución del estrecho medio Diámetro biciático <9.5cm Disminución del estrecho inferior Diámetro biisquiático <8cm

Presentación de cara Cabeza hiperextendida, occipucio en contacto con el dorso del feto y el mentón hacia adelante o atrás en relación con la sínfisis del pubis. Variedad mento-posterior: la frente del feto (bregma) choca contra la sínfisis del pubis materno, impide la flexión suficiente para pasar por el canal de parto.

Diagnóstico: tacto vaginal Causas: Crecimiento notorio del cuello Circular de cordón a cuello Anencefalia Macrosomía

Presentación de frente La cabeza fetal tiene una posición intermedia entre la flexión total (occipucio) y la extensión (mentón o cara) Causas: mismas que la presentación de cara. Inestables. Se convierten en presentaciones de cara u occipucio.

Situación transversa Eje longitudinal del feto es casi perpendicular al de la madre. El hombro del feto se encuentra por arriba del estrecho superior de la pelvis, la cabeza en una fosa iliaca y la pelvis en la otra.

Causas: Relajación de la pared abdominal por multiparidad. Parto pretérmino Placenta previa Anatomía uterina anormal Polihidramnios Pelvis estrecha Tratamiento: versión externa (membranas íntegras), cesárea.

Presentación compuesta Una extremidad se prolapsa junto con la presentación y ambas llegan a la pelvis materna de manera simultánea.

Variedad occipito-posterior persistente Con frecuencia presentan rotación anterior espontánea. Posibilidades para el parto: Nacimiento espontáneo Aplicación de fórceps con extracción en variedad occipito-anterior Rotación manual a la posición anterior seguida de parto espontáneo o aplicación de fórceps.

Distocia de hombros

Impactación del hombro anterior fetal en la sínfisis del pubis y en menor grado la impactación del hombro posterior al promontorio sacro, una vez que ha nacido la cabeza. Incidencia: 0.15 – 0.60%

Factores de riesgo: Obesidad Multiparidad DM Macrosomía Edad materna avanzada Ganancia excesiva de peso en el embarazo

tracción Tracción delicada del producto hacia abajo, (lesión del plexo braquial). Si después de 2 o 3 intentos no se obtiene éxito, otro procedimiento.

Maniobra de mcroberts Flexión de los muslos sobre el abdomen y de las piernas sobre los muslos. Rectificación del sacro materno respecto de las vértebras lumbares, rotación de la sínfisis del pubis.

Maniobra de mazzanti Aplicar presión suprapúbica. Desimpactar el hombro anterior e impulsarlo detrás de la sínfisis del pubis.

Primera maniobra de rubin Se agitan los hombros fetales de un lado a otro aplicando fuerza al abdomen materno, hasta desimpactar el hombro anterior.

Segunda maniobra de rubin La mano pelviana alcanza la superficie posterior del hombro fetal más accesible, se empuja hacia la superficie anterior del tórax tratándolo de rotar 180º. Tracción suave de la cabeza fetal.

Maniobra de woods Rotación del hombro posterior a 180º a manera de tornillo libera el hombro anterior impactado. Combinar aplicando presión fúndica con la otra mano.

Maniobra de chavis Utilizar un instrumento de hoja cóncava con mango largo, se coloca entre la sínfisis del pubis y el hombro anterior, produciendo efecto de palanca para liberar el hombro.

Maniobra de jacquemier Introducir la mano alcanzando el antebrazo fetal. Compresión en la fosa antecubital. Flexión del antebrazo jalándolo por delante del tórax. Exteriorizar el brazo fetal.

Maniobra de zavanelli Recolocación cefálica del feto en la pelvis materna y posterior extracción por cesárea.

Maniobra de gaskin Paciente se coloca de rodillas y manos en una superficie plana, incrementando las dimensiones pélvicas y consecuentemente se desimpacta el hombro anterior del feto.

Sinfisiotomía y pubiotomía Pubiotomía: seccionar el cuerpo del pubis de los dos lados, se crea una abertura en la piel introduciendo los dedos con dirección a la cara posterior del pubis. Sinfisiotomía: seccionar la articulación.

Fractura de clavícula Reducir el diámetro biacromial fetal y favorecer la expulsión del producto. Tercio medio, con la presión dirigida hacia arriba.

Tratamiento:

hidrocefalia Acumulación excesiva del líquido cefalorraquídeo con crecimiento craneal subsiguiente.

Abdomen fetal Vejiga muy distendida Ascitis Crecimiento de riñones o hígado

complicaciones Lesiones del plexo braquial C5 y C6: Parálisis de Erb-Duchenne. C7 y T1: Parálisis de Klumpke T1-T3: Síndrome de Horner

distocias de partes blandas

Tumores pélvicos Genitales: fibromas uterinos, quistes de ovario. No genitales: tumores vesicales, riñón ectópico. Cérvix Congénitas: atresia. Adquiridas: cicatrización, edema, tumores. Vagina Congénitas: tabiques. Adquiridas: cicatrización, vaginismo, tumores.

Vulva Congénitas: himen patológico Adquiridas: edema, desgarros, plastías, tumores. Periné Congénitas: rigidez. Adquiridas: edema, cicatrices previas, contractura de los elevadores del ano.

Efectos maternos de las distocias

Infección intraparto Después de la ruptura de membranas, las bacterias ingresan al líquido amniótico, atraviesan el amnios e invaden la decidua y los vasos coriónicos, lo que lleva la bacteremia y septicemia materna y fetal.

Efectos fetales

Caput succedaneum Moldeamiento de la cabeza fetal (enderezamiento de los huesos parietales en combinación con un movimiento interno vértices occipital y frontal)

bibliografía Obstetricia de Williams. Cunningham, Leveno, Bloom, Hauth, Wenstrom. Ed. Mc Graw Hill, 22ª edición, 2006. Manual de maniobras y procedimientos en obstetricia. Dr. Carlos Armando Félix Báez. Ed. Mc Graw Hill. 2006.