Evaluando la Literatura Medica (NeumologÍa basada en la evidencia)

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Transcripción de la presentación:

Evaluando la Literatura Medica (NeumologÍa basada en la evidencia) Dra. Virginia Rodríguez Funes, FACS

Pacientes que buscan Calidad Definiendo calidad como el grado en el cual los servicios de salud para individuos y poblaciones aumenta la similitud de la evolución en salud deseada y es consistente con el conocimiento actual de la profesión. Brooke R: Quality of Healt Care: Part 2. Measuring quality of care. BMJ 1996 Sep; 335 (13): 966-70.

¿ACTUALIZACION? ¿Mayor exigencia para el médico?

Axiz Medical care quality versus year of graduation MCQ Davis DA, Thompson MA, Oxman AD, Haynes RB: Changing physician performance. A systematic review of the effect of continuing medical education strategies. JAMA 1995;274:700-5. Sibley JC, Sackett DL, Neufeld V, et al: A randomised trial of continuing medical education. N Engl J Med 1982;306:511-5. 1977;24:648.

The Prognosis of Ignorance is Poor PRESENTATION ONE 23/03/2017 The Prognosis of Ignorance is Poor Worse with “duration in practice” Introduction to Evidence-Based Practice

¿ACTUALIZARSE EN LIBROS DE TEXTO? Los libros de texto no nos proveen con conocimiento actualizado, ni es el lugar donde sacar las dudas . Son parte de nuestro conocimiento interno.

ACTUALIZARSE: DONDE SE PUBLICAN LOS RESULTADOS DE LAS INVESTIGACIONES? Existen mas de 20000 revistas biomédicas. La lectura de las 10 principales revistas mundiales de medicina interna implicaría leer cada mes 200 artículos originales y 70 editoriales.

Conocimiento Filtrado Cuanto es valido Y relevante ? PRESENTATION ONE 23/03/2017 Conocimiento Filtrado Cuanto es valido Y relevante ? PROCESO 120+ revistas revisadas 60,000 articulos Es valido? (<5%) Interventcon: ECA Pronostico: cohortes Etc Es relevante? 6-12 MG & especialistas preguntaron: Relevante? De interès periodistico? < 0.5% seleccionado www.evidence-basedmedicine.com Introduction to Evidence-Based Practice

Uso de la Literatura Mèdica Abordaje tradicional: Subscripciòn a un gran numero de revistas Motores de busqueda en internet Crea grandes “volcanes” en el escritorio Ineficiente y frustrante Informaciòn por si acaso.

PRESENTATION ONE 23/03/2017 Regla 31 – Revise la Literatura Mundial quincenalmente* *“Mate los menos pacientes posibles” - Oscar London 5,000? per day 1,500 per day 95 per day Medical Articles Per Year Introduction to Evidence-Based Practice

Mantenerse actualizados es Mision Imposible? PRESENTATION ONE 23/03/2017 Mantenerse actualizados es Mision Imposible? Bluegreenblog 2006 Introduction to Evidence-Based Practice

MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA Término originado en los años ‘80 en la Escuela de medicina de Mc Master: “Uso consciente, explicito y juicioso de la mejor evidencia actual para la toma de decisiones acerca del cuidado individual del paciente”. Sacket DL, Rosenberg WMC, Haynes RB, Richardson WS: Evidence based medicine: what it is and what it isn’t. B.M.J.312:71,1996.

PRESENTATION ONE 23/03/2017 La Medicina Basada en la Evidencia es la integración entre la mejor evidencia encontrada a través de la investigación, la experiencia clínica y los valores del paciente. Patient Concerns Clinical Expertise Best research evidence EBM Sackett DL, Rosenberg WMC, Gray JAM, Haynes RB, Richardson WS: Evidence based medicine: what it is and what it isn’t. BMJ 1996;312:71-2. This definition of what EBM is and isn’t has gained wide acceptance and made it easier for us to get our points across. Sackett DL, Strauss SE, Richardson WS, Rosenberg W, y Haynes RB. Evidence-based Medicine: How to Practice and Teach EBM. 2nd Ed, Churchill Livingstone, London, 2000. Introduction to Evidence-Based Practice

Sackett DL, Rosenberg WMC, Gray JAM, Haynes RB, Richardson WS: Evidence based medicine: what it is and what it isn’t. BMJ 1996;312:71-2. This definition of what EBM is and isn’t has gained wide acceptance and made it easier for us to get our points across. 28 28

La pràctica basada en la Evidencia es esencial para mejorar la calidad del cuidado de la salud Now longer is the pressure coming from within the medical community. Patients are increasingly demanding EBM, payors demand EB practice, and the government demands EB practice. Institute of Medicine. Crossing the Quality Chasm: a New Health System for the 21st Century 2001

Las intervenciones sanitarias (decisiones clínicas, educativas, administrativas, etc.) serán más efectivas si están bien fundamentadas, es decir, si están basadas en evidencias ciertas y actualizadas.

Medicina científica David Eddy “... Pero el reto actual consiste en asumir que muchas decisiones son, sin duda, correctas, pero muchas no lo son y se necesitan mecanismos elaborados para diferenciarlas.” David Eddy

CINCO IDEAS CENTRALES UNIDAS PARA PRACTICAR MBE 1. Las decisiones clínicas deben ser basadas en la mejor evidencia científica disponible 2. El problema clínico, mas que los hábitos de un protocolo, deben determinar el tipo de evidencia que se busca 3. Identificando la mejor evidencia significa usar métodos de pensamiento epidemiológicos y bio- estadísticos

5. El desenvolvimiento debe estar siendo constantemente evaluado. 4. Las conclusiones derivadas de la identificación y el juicio critico de la evidencia son útiles solo si son puestas en acción para el manejo de los pacientes o tomando decisiones para el cuidado de la salud 5. El desenvolvimiento debe estar siendo constantemente evaluado. Davidoff F, Haynnes B, Sackett D, Smith R. Evidence based medicine. A new journal to help doctors identify the information they need. Br Med J 1998; 310:1085-1086.

Nuevo paradigma que permitirá la transición a la madurez como ciencia Nuevo paradigma que permitirá la transición a la madurez como ciencia. Promueve un resurgimiento en el análisis, la reconstrucción y la reorientación de la medicina porque permite el rediseño de herramientas para abordar el “método científico” con mayor grado de eficiencia. Serrano A, M: La medicina basada en la Evidencia. Un nuevo paradigma en la interpretación de la información médica

¿Qué requiere la MBE? La práctica de la MBE requiere la integración de la maestría clínica individual con la mejor evidencia clínica externa disponible derivada de la investigación sistemática. 29 29

Proceso de PMBE Dilema a partir de un paciente Act & Assess, Actue y evalue Ask, Preguntar Acquire, Adquirir Principios de La practica Basada en La evidencia Appraise, evaluar La evidencia sola no decide- combina con otro conocimiento y valores Jerarquia de la evidencia Apply, aplicar

Los 4 pasos para “desarrollar” la MBE PRESENTATION ONE 23/03/2017 Los 4 pasos para “desarrollar” la MBE Formular una pregunta contestable Buscar la mejor evidencia Evaluar Criticamente la evidencia Tomar decisiones: interpretar la evidencia, Individualice, basado en la experticia clinicay los valores del paciente Introduction to Evidence-Based Practice

1er Paso: Formulando una pregunta clinica contestable PRESENTATION ONE 23/03/2017 1er Paso: Formulando una pregunta clinica contestable Estructura de una pregunta buscable – PICE-T Poblaciòn/Pacientes Intervencion (Comparacion) Evoluciòn (Tiempo) El “mejor” tipo de busqueda depende del tipo de pregunta Introduction to Evidence-Based Practice

Paso 2: Encontrando la mejor evidencia PRESENTATION ONE 23/03/2017 Paso 2: Encontrando la mejor evidencia Introduction to Evidence-Based Practice

FUENTES DE BUSQUEDA Index medicus: es en una biblioteca real. Se busca por autor o por tema. Se identifica la localización de un articulo que conteste nuestra pregunta. Bibliotecas virtuales: en el internet. NO se busca en motores de busqueda corriente, hay lugares específicos para ello= PubMed.

Paso 3: Evaluando la evidencia PRESENTATION ONE 23/03/2017 Paso 3: Evaluando la evidencia Encontro estudios de buena calidad? Introduction to Evidence-Based Practice

Paso 4: Aplicando al individuo PRESENTATION ONE 23/03/2017 Paso 4: Aplicando al individuo Que significan los resultados en promedio ? Que significan para este individuo? Introduction to Evidence-Based Practice

EVALUANDO LA EVIDENCIA CIENTIFICA

LOS DIFERENTES TEXTOS Y ARTICULOS MEDICOS Esta diversidad responde a la diversidad de sus objetivos. Artículo original * Editorial Caso clínico * Carta a la redacción Revisión sistemática * Artículos de consenso Análisis comentado * Artículo didáctico Libros * Tesis doctoral Guias de practica clinica Cada tipo tiene su especificidad que respetar.

Articulo original El objetivo de una investigación clínica es extraer inferencias de los hallazgos del estudio sobre la naturaleza del universo exterior. Hallazgos del estudio Verdad en el universo Inferencia

Hay dos grupos de inferencias: La inferencia No 1 que alude a la validez interna, el grado en que el investigador extrae las conclusiones correctas sobre lo que realmente ocurrió en el estudio La inferencia No 2 alude a la validez externa (posibilidad de generalización) el grado en el que se puede aplicar de forma adecuada esas conclusiones a las personas y episodios no incluidos en el estudio.

Extracción de conclusiones VALIDEZ INTERNA VALIDEZ EXTERNA HALLAZGOS DEL ESTUDIO Estudio real VERDAD EN EL UNIVERSO Pregunta de investigación VERDAD EN EL ESTUDIO Plan del estudio Inf Inf Extracción de conclusiones Diseño e implementacion D Imp

EL PROCESO DE DISEÑO E IMPLEMENTACION DE UN PROYECTO DE INVESTIGACION PROPORCIONA EL MARCO ADECUADO PARA EXTRAER CONCLUSIONES A PARTIR DE LOS HALLAZGOS

Pregunta de investigación Inferencia Inferencia Verdad en el Universo Hallazgos del estudio Verdad en el estudio EA y S EA y S Plan del estudio Pregunta de investigación Estudio real Participantes reales Muestra propuesta Población Diana Fenómenos de interés D Variables propuestas I Mediciones reales VALIDEZ EXTERNA VALIDEZ INTERNA

Inferencia Validez Externa ERROR SOLUCION Error Mejorar el diseño Aleatorio Aumentar el tamaño de la muestra Aumentar la precisión Error Mejorar el diseño Sistematico 7 estrategias para aumentar la exactitud DISEÑO

Revisiones Sistemáticas de ECA Jerarquía de los Tipos de Estudios más Frecuentes para evaluar terapéutica Revisiones Sistemáticas de ECA ECA Cohortes Caso Control

Evaluando artículos de terapéutica

Criterios de validez para estudios de diagnostico

Criterios de validez para una Revisión Sistemática

Criterios de validez para estudios de asociacion daño-etiologia

Criterios de validez para estudios de pronostico

Análisis de un estudio analítico El objetivo de los estudios analíticos es estimar la magnitud del efecto o la asociación entre un factor de estudio y una variable de respuesta. La finalidad de la estrategia de análisis es obtener la estimación más valida, eliminando la influencia de todas las variables que puedan interferir, y lo mas precisa posible.

Contraste de hipótesis La aplicación màs frecuente de la inferencia estadìstica en investigaciòn mèdica son las llamadas pruebas de contraste de hipòtesis o de significacion estadìstica.

Los estudios analíticos estiman la existencia y magnitud del efecto o asociación. Hay dos tipos de medidas del efecto: relativas y absolutas. Relativas: a. Riesgo Relativo b. Odds Ratio (Riesgo de probabilidad) 2. Absolutas: a. Riesgo absoluto b. Reducción del riesgo absoluto c. NNT

Relativas: Riesgo relativo (RR): cociente entre las incidencias observadas en el grupo expuesto y no expuesto , y por tanto solo puede calcularse directamente en aquellos estudios que permitan determinar incidencias, es decir, en los estudios de cohorte y en los ensayos clínicos. El RR indica el número de veces que es mas frecuente la aparición de la respuesta en un grupo respecto al de referencia.

Riesgo relativo El riesgo relativo estima la magnitud de una asociación e indica el número de veces que una enfermedad se desarrolla en el grupo expuesto en relación con el no expuesto. Un RR de 1,0 indica que no existe relación entre el factor de estudio y la enfermedad.

Ejemplos El RR de los fumadores respecto a los exfumadores para mortalidad, es de 1.8. Lo que significa que un fumador tiene 1,8 veces mas chance de morir que un exfumador en un año.

El RR entre los fumadores y los no fumadores de desarrollar cardiopatia isquemica es de 2.1. Esto significa que la tasa de aparición de nuevos casos de cardiopatia isquemica en fumadores es de 2.1 veces la que se observa en no fumadores.

Riesgo relativo (RR) RR = PT / PC = 8 / 9 = 0,89 Tratamiento (T) Placebo o control (C) Si No 116 129 1254 1264 1383 1380 Muerto: RR = PT / PC = 8 / 9 = 0,89 pC = 129/1383 = 9% Compara las veces que se presenta un resultado clínico o desenlace en el grupo de tratamiento respecto al grupo control. El “riesgo” (probabilidad de morir) en el grupo tratado es 0,89 veces el “riesgo” en el grupo control.

Odds ratio En los estudios que no miden incidencia como en los de casos y controles, la medida relativa que se utiliza es la OR. Si el estudio esta bien diseñado y se cumplen determinadas asumpciones, la OR es una buena estimación del RR, por lo que se interpreta de forma similar.

Odds Ratio Es una medida utilizada en investigación clinica y epidemiologíca para establecer la relación existente entre una enfermedad y los factores de riesgo que le antecedieron. Como hemos visto anteriormente esta medida de relación corresponde principalmente a un diseño de estudios de Casos y Controles. Recordemos que los estudios de Casos y Controles reclutan a los sujetos en base a su enfermedad, para luego relacionarlos con los factores de riesgos.

La OR aventaja al RR en que su resultado es independiente de si se expresa en términos de riesgo de contraer la enfermedad o de no contraerla. La OR se utiliza cada vez con mayor frecuencia como medida de la magnitud de un efecto o asociación tanto en los estudios de casos y controles, cohortes y EC como en RS y metaanalisis.

Odds Tratamiento (T) Placebo o control (C) Odds Muerto: Si No Odds Tratamiento (T) 116 1264 1380 OddsT = 116/1264 = 0,092 = 9,2% El Odds o “riesgo” de morir del grupo de tratamiento es de 9,2%. 129 1254 1383 Placebo o control (C) OddsC = 129/1254 = 0,10 = 10,3% El Odds o “riesgo” de morir del grupo control es de 10,3%.

(razón de probabilidad ) Odds Ratio (razón de probabilidad )    Riesgo Relativo 2 mayor que 1 0.5 menor que 1 1 Línea de no significación Asociaciòn causal positiva Asociacion causal negativa

Medidas absolutas Reduccion del Riesgo Absoluto (RRA): Es la diferencia entre la tasa de eventos en el grupo control (CER) y el grupo tratado (EER): ARR = CER - EER. Reducción del Riesgo Relativo (RRR): Porcentaje de reducción en la tasa de eventos del grupo tratado (EER) comparado con la tasa de eventos del grupo control (CER): RRR = (CER-EER) / CER.

El numero necesario a tratar (NNT) es el número de pacientes que se necesita tratar para prevenir una mala evolucion adicional (muerte, ACV, etc.) Por ejemplo, si una droga tiene un NNT de 5, significa que tiene que tratar 5 personas con la droga para prevenir una evolución mala adicional.

Calculo Para calcular la NNT, se necesita conocer el RRA; ya que el NNT es la inversa de RRA: NNT = 1/ARR Donde RRA= CER (Tasa de eventos en el grupo) - EER (Tasa de eventos en el grupo experimental). NNTs se redondean siempre hacia arriba al numero completo.

La RRA es por lo tanto la cantidad por la cual la terapia reduce el riesgo de la mala evolución. Por ejemplo, si la droga reduce el riesgo de 50 a 30 %, la RRA es: ARR = CER - EER = 0.5 - 0.3 = 0.2 (20 per cent) Por lo tanto NNT = 1/ARR = 1/0.2 = 5

GRACIAS