Presentado por: APESEG & Milliman, Inc. METODOLOGÍAS Y PRÁCTICAS EN RESERVAS TÉCNICAS PARA SEGUROS DE SALUD Y SEGUROS GENERALES LIMA - 31 DE MAYO, 2007 APESEG Presentado por: APESEG & Milliman, Inc. ■ Consideraciones en Seguros de Salud ■

Siniestros IBNR en Salud El proceso de reservas de siniestros IBNR en seguros de salud es similar en concepto al de seguros generales: Tratar de determinar los siniestros ya ocurridos pero aún no reportados al asegurador Incluirlos en los pasivos del Balance La naturaleza del negocio es diferente: Horizonte más corto La metodología que se aplica es menos rigurosa – permite más juicio actuarial en: Resultados por mes por miembro Manejo de los casos excepcionales Impacto de cambios en beneficios durante el período

Siniestros IBNR en Salud El pasivo de siniestros incurridos esta compuesto por: Siniestros no reportados – demoras en tiempos para completar documentación y hacer llegar esta al centro de procesamiento Siniestros reportados pero no procesados – `la adjudicación del siniestro puede tomar tiempo debido a la estructura de deducibles, co-aseguro y beneficios máximos – no siempre automatizado Siniestros procesados pero no pagados – tiempo interno de procesamiento (típicamente corto) para emitir cheque al proveedor Demora en reporte Demora en procesamiento Demora en pago Fecha de Siniestro Fecha de reporte Fecha de adjudicación Fecha de pago

Consideraciones Generales Horizonte relativamente corto (siniestros en disputa pueden tomar más tiempo y se deben considerar por aparte) Farmacia: Puede tomar 1-2 meses Médico y Hospital: Típicamente 1 año o menos A lo largo del proceso se dan ajustes positivos y negativos Los siniestros IBNR se pueden estimar en base a Pesos o en base a número de casos – En base a Pesos: puede verse afectado si hay negociación de costos o beneficios durante el período; Número de casos: puede ser más estable pero aún puede afectarse si hay cambio en beneficios

Consideraciones Generales Capitación (pago fijo por miembro al proveedor) Información incompleta de número de visitas Pago no varia por número o tipo de servicio Puede confundir cálculo Uso típico en situaciones de “managed care” Usualmente se excluye del cálculo de IBNR

Análisis por Categoría Tipo de Servicio Médico Hospital Farmacia

Análisis por Categoría Arreglo de Pago Cargo por servicio Propio consultorio/personal Capitación

Análisis por Categoría Método de Pago Electrónico o Manual Arreglo de Riesgo compartido

Métodos Método de Desarrollo (Método de Demora) (de más uso) Información histórica de siniestros – número y monto de siniestros – agrupados en períodos de tiempo incurridos y procesados Procesados pueden ser recibidos, adjudicados y pagados Establece patrones de procesamiento y desarrollo de siniestros Enfoque sobre experiencia mensual (o trimestral) Considera estacionalidad, prácticas de procesamiento e inflación Adecuado para beneficios a corto plazo

Métodos Método Tabular Aplicación de un factor a una medida de volumen (por ejemplo número de siniestros) con base en experiencia previa Utilizado para estimar pasivo por siniestros aún no pagados Método comúnmente usado para beneficios a largo plazo Factores típicamente diferenciados por edad, sexo, causa del siniestro, período de beneficio

Métodos Otros Métodos Si la información disponible es limitada o poco válida Para bloques e negocio nuevos sin experiencia previa Razonable y basado en juicio actuarial sólido Ejemplos: Multiplicar los siniestros reportados por el tamaño promedio de los reclamos concluidos previamente Multiplicar los costos proyectados por unidad, por el número de autorizaciones o unidades Multiplicar la prima devengada por el porcentaje de pérdida estimado

Consideraciones Actuariales en el Cálculo Chequeo de razonabilidad y juicio actuarial con base en: Autorizaciones recientes Resultados del análisis de siniestros por miembro por mes (PMPM) Estudios de seguimiento (Real vs Esperado) Usar desarrollo para entender tendencias dentro de la experiencia obtenida

Consideraciones Específicas Calidad de información Excepciones/Siniestros grandes Cambios en proceso Cambios en beneficios Cambios contractuales Cambios en la población asegurada Cálculo de factores Promedio vs. Promedio ponderado Factores de ajuste

Conclusiones y Observaciones Proceso de Reservas Tiene Relevancia Estratégica Reduce Volatilidad, Mejora Planeación, Fortalece Negocio Métodos de Reservas son Recetas Necesarias pero no Suficientes en el Proceso de Reservas –Importancia del Análisis Técnico-Entender Negocio y Como se Comporta A la Larga, Proceso de Reservas no Aumenta Necesidades de Capital. Simplemente Consiste en Manejar los Tiempos de Forma más Eficiente para Reducir Volatilidad de Resultados