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EVALUACION DE LA FUNCIONABILIDAD DE LA CAPACIDAD RESOLUTIVA DE LOS ESTABLECIMIENTOS DE SALUD EN 5 REGIONES CON MAYOR RAZON DE MORTALIDAD MATERNA Y DIRESA APURIMAC II   Alfredo Guzmán Lima , 2009

MUERTES MATERNAS NOTIFICADAS POR DIRESAS 2000-2009

Marco Lógico Causal de la Muerte Materna Cuando a una mujer embarazada se le presenta una complicación: 1: Retraso en reconocer el problema y decidir la busquedad de atencion 2: Retraso en llegar al servicio de salud 3: Retraso en recibir tratamiento en el servicio de salud Fuente: Mother Care Matters (Oct 1997) Thaddeus y Maine

Perú: Porcentaje de muertes maternas según distancia al establecimiento de salud año 2006 º FIEMM= 389 Fuente: DGE - MINSA

Intervenciones para prevenir la mortalidad materna Revisión histórica: Atención por parteras tradicionales Control prenatal Identificación del riesgo obstétrico Abordaje actual: - Prevención del embarazo no deseado - Atención calificada del parto en EESS con capacidad resolutiva - Atención de las complicaciones obstétricas

CAPACIDAD RESOLUTIVA Establecimiento que cuente con: Infraestructura, equipamiento, e instrumental obstétrico y neonatal. Recursos Humanos con competencia técnica Insumos ( medicinas y sangre segura)

CESÁREAS POR QUINTILES

ESTABLECIMIENTOS VISITADOS Y PERSONAS ENTREVISTADAS EESS Cusco Puno Piura Cajamarca La Libertad Apurimac II Total Hospital 3 7 4 6 2 26 C de S 11 48 Personas 16 27 39 24 133

METODOLOGIA Contacto con DIRESA, revisión de lista de EESS por categorización y diseño de ruta. Reunión con Director y funcionarios. Visita a establecimientos ( 3 días en promedio) Información sobre infraestructura, RH, horas de funcionamiento y conformación del equipo de guardia. Tópico de emergencia, y de emergencia obstétrica Consultorio de SR y PF Centro Obstétrico (Sala de dilatación, partos y puerperio) Neonatología o Nursería Laboratorio, Banco de Sangre Ecografía (antigüedad del equipo, transductores, horario, guardias, operadores, capacitación) Quirófano ( Anestesiólogos, Sala de operaciones, esterilización, URPA) UCI Radiotransmisor, Ambulancia, Referencia y contrareferencia

HALLAZGOS GENERALES En general hay serias carencias y deficiencias en la oferta de los servicios de salud en aspectos de infraestructura, equipos y RH. Los FONB visitados cumplen con las funciones obstétricas y neonatales asignadas con deficiencias en su calidad. La mayoría de los FONI y FONE visitado, no cumplen con todas las funciones obstétricas y neonatales asignadas ni reúnen las condiciones necesarias para realizarlas El acceso a los servicios de salud en gran parte del Cusco, Puno y Piura ha mejorado debido a la construcción de nueva red vial. No así en Cajamarca , Andahuaylas y la sierra de La Libertad en que los caminos se encuentran en muy mal estado, lo que se agrava en tiempo de lluvias. El flujo de referencia y contrareferencia en algunas redes y microredes son no funcionales.

HALLAZGOS: INFRAESTRUCTURA En el último lustro se ha realizado una inversión importante en infraestructura y equipos en los FONB y FONE sin embargo por carencia de RH (especialistas, enfermeras y técnicos) no cumplen su función y las emergencias continúan siendo derivadas a los hospitales de la capital del departamento. Hay hospitales tipo FONE con infraestructura vieja, deteriorada y en ciertos casos deplorables. La nueva infraestructura realizada o en construcción no ha contado ni cuenta con una supervisión especializada por lo que hay aspectos de planificación, diseño, infraestructura y acabados en no concordancia con las normas técnicas para proyectos de arquitectura hospitalaria del MINSA. En dos EESS hay imposibilidad de mejoramiento de infraestructura por no pertenecer el terreno al MINSA   Duplicación de nueva y desproporcionada infraestructura tipo materno-infantil en centros muy cercanos.

NUEVA INFRAESTRUCTURA

EQUIPAMIENTO

NUEVA INFRAESTRUCTURA

HALLAZGOS: INFRAESTRUCTURA En el último lustro se ha realizado una inversión importante en infraestructura y equipos en los FONB y FONE sin embargo por carencia de RH (especialistas, enfermeras y técnicos) no cumplen su función y las emergencias continúan siendo derivadas a los hospitales de la capital del departamento. Hay hospitales tipo FONE con infraestructura vieja, deteriorada y en ciertos casos deplorables. La nueva infraestructura realizada o en construcción no ha contado ni cuenta con una supervisión especializada por lo que hay aspectos de planificación, diseño, infraestructura y acabados en no concordancia con las normas técnicas para proyectos de arquitectura hospitalaria del MINSA. En dos EESS hay imposibilidad de mejoramiento de infraestructura por no pertenecer el terreno al MINSA   Duplicación de nueva y desproporcionada infraestructura tipo materno-infantil en centros muy cercanos.

Infraestructura vieja, deteriorada y en ciertos casos deplorables.

PAITA

HALLAZGOS: INFRAESTRUCTURA En el último lustro se ha realizado una inversión importante en infraestructura y equipos en los FONB y FONE sin embargo por carencia de RH (especialistas, enfermeras y técnicos) no cumplen su función y las emergencias continúan siendo derivadas a los hospitales de la capital del departamento. Hay hospitales tipo FONE con infraestructura vieja, deteriorada y en ciertos casos deplorables. La nueva infraestructura realizada o en construcción no ha contado ni cuenta con una supervisión especializada por lo que hay aspectos de planificación, diseño, infraestructura y acabados en no concordancia con las normas técnicas para proyectos de arquitectura hospitalaria del MINSA. En dos EESS hay imposibilidad de mejoramiento de infraestructura por no pertenecer el terreno al MINSA   Duplicación de nueva y desproporcionada infraestructura tipo materno-infantil en centros muy cercanos.

Infraestructura realizada o en construcción sin supervisión especializada en no concordancia con las normas técnicas para proyectos de arquitectura hospitalaria del MINSA.  

Infraestructura realizada o en construcción sin supervisión especializada en no concordancia con las normas técnicas para proyectos de arquitectura hospitalaria del MINSA.  

CALIDAD DE ATENCION

CALIDAD DE ATENCION

HIGIENE Y LIMPIEZA

HALLAZGOS: RECURSOS HUMANOS La Falta de Recursos Humanos es critica en la mayoría de FONB y algunos FONE. Las mayores necesidades son de especialistas: Ginecólogos, Pediatras, Anestesiólogos, Enfermeras y técnicos de laboratorio. Aproximadamente solo el 50% de los profesionales de salud de los establecimientos visitados son de planta o nombrados. Los EESS no están permitidos por Ley de Presupuesto de contratar nuevo personal. En algunas zonas aisladas es muy difícil conseguir profesionales de salud para los EESS pese a salarios por encima del promedio. La mayoría de FONB pese a tener ecógrafo no cuenta con RH suficientes capacitados en Ecografía.

HALLAZGOS: ATENCIÓN DEL EMBARAZO Y PARTO La mayoría de Salas de Parto se encuentran bien equipadas y de acuerdo a las Normas de los FON, incluyendo servocuna o cama radiante e incubadora de transporte. La mayoría de los FONB de Cusco, Puno, Cajamarca, y la sierra de La Libertad, cuentan con medios y ambientes destinados a la atención intercultural del parto. Varios FONB y algunos FONE de esas zonas cuentan con casas de espera materna. Sin embargo su mantenimiento es la mayoría de veces incierto. La mayoría de FONB y FONE cuentan con stock de medicinas para situaciones de emergencia ( sulfato de magnesio, oxitocina, tocoliticos y corticoides). En algunos FONB especialmente en La Libertad el sulfato de magnesio se encuentra en farmacia y no en Centro Obstetrico. La mayoría de FONB visitados no tienen implementada la técnica de AMEU para el manejo del aborto incompleto, ya sea por falta de equipos o por falta de capacitación.

CASAS DE ESPERA MATERNA

RESUMEN DE ASPECTOS CRITICOS RH insuficientes Necesidad de equipos en algunos FONB y FONE Infraestructura deficiente especialmente en los FONE Falta de Bancos de Sangre en FONE Tópicos de emergencia con carencia de equipos esenciales Falta de ecografos modernos y RH capacitados Laboratorios en la mayoría de los FONB no atienden 24 horas y no están adecuados a la normatividad Infraestructura nueva construida o en construcción sin supervisión técnica

RECOMENDACIONES Los FONE deben contar con los RH necesarios para que sean operativos sino deviene en una inversión inútil y una infraestructura ociosa La mayoría de los FONB deberán ser repotenciados con RH y equipamiento para que cumplan una atención de 24 horas con calidad. Se deben capacitar médicos y enfermeras en anestesiología para los FONE que no cuenten con este tipo de especialista en todos sus turnos de guardia. Se debe repensar la función de los puestos de salud, estos deben tener como funciones la promoción, la prevención , el monitoreo de la salud (sistema de vigilancia epidemiológica comunitaria) y la referencia a los FONB.

RECOMENDACIONES Identificar un FONE en cada región para desarrollar un modulo de Cuidados Obstetricos de Emergencia para la capacitación de los médicos y especialistas de todos los FONB y FONE en forma de pasantía bajo el modelo FEMME A la brevedad posible se deberá iniciar una capacitación de médicos en ecografía básica obstétrica y ginecológica. Es necesario retomar la implementación del AMEU en los EESS para el manejo del aborto incompleto por su seguridad y ventajas logísticas.   Laboratorios deben ser reequipados para que realicen las pruebas necesarias de acuerdo a sus funciones obstétricas y neonatales, en especial lo relacionado a microbiología (bacteriuria) y proteínas en orina. Mejorar la logística de abastecimiento de anticonceptivos. Re-entrenar en inserción de DIU. Promover la AQV.

RECOMENDACIONES En la planificación y diseño de nueva infraestructura se debe seguir las normas técnicas o tener una plantilla tipo para Centro Materno-Infantil, Centro Obstetrico, Quirofano, Recuperación y Emergencia.   Dotar de radio a todos los establecimientos de salud y de ambulancias a los FONB y FONE. Se debería racionalizar los equipos para evitar la acumulación de equipo sin uso con el riesgo de deterioro consiguiente. Se debe aplicar el modelo de Referencia Nacional(CENAREM) al nivel regional. En el MINSA debe existir una unidad que haga el seguimiento post venta de los equipos

ANEXO 1 : NOTAS CORTAS DE LA VISITA A CADA ESTABLECIMIENTO ANDAHUAYLAS Provincia de Andarapa   Centro de Salud de ANDARAPA; I-3, FONB El centro tiene una parte antigua de mas de 20 años y un módulo renovado hace 3 años con PARSALUD, hay un médico de planta y 2 médicos de puestos de salud que dan apoyo, 3 obstetrices (una por PPR, una de CLAS, y una en contrato a plazo fijo), 3 enfermeras (CLAS, SERUM y PPR). Atienden 24 horas con una sola persona, ya sea obstetriz o enfermera, el resto queda en retén. Hay 7 partos/mes y han referido 3 en febrero a Andahuaylas. Tienen a su cargo 5 puesto de salud. El tópico de emergencia con oxígeno, aspirador, desfibrilador (shock) y posters de atención de emergencias obstétricas. Consultorio de obstetricia está equipado en forma básica y en PF solo carecen de AOC. El centro tiene 3 dopplers. En el módulo materno hay un centro obstétrico con una sala de puerperio y dilatación OK, la sala de parto con mesa de partos, cialítica, oxígeno, aspirador, servocuna, balanza, estufa y medicamentos completos. En pediatría hay una incubadora de transporte y aspirador. Laboratorio atiende sólo 6 horas, en emergencias se solicita al técnico que venga, tienen un espectofotómetro nuevo (PARSALUD) y congeladora para reactivos, se les ha malogrado la centrífuga hematocrito del PARSALUD, no realizan cultivos ni proteínas en orina y necesitan micropipetas. No tiene ecógrafo. El centro tiene radio transmisor y una ambulancia adaptada con la cual es difícil ingresar a ciertas comunidades, por lo que necesitan una camioneta. Tienen una casa de espera adaptada y con cocina mejorada, pero se mudaran cuando el municipio construya otra. Están a la espera del saneamiento de terreno.

Hospital Regional de TRUJILLO, III-1, FONI ANEXO 2: NECESIDADES DE INFRAESTRUCTURA, EQUIPOS O RECURSOS HUMANOS EN LOS ESTABLECIMIENTOS VISITADOS Hospital Regional de TRUJILLO, III-1, FONI Sala de partos debe equiparse con una servocuna y aspirador. Se necesita evaluar si se implementa el Quirófano de Centro Obstétrico teniendo en cuenta RH y equipamiento( maquina de anestesia, monitor). Equipar el UCI obstétrico. Necesitan 2 Doppler, uno para el consultorio y otro para el servicio de hospitalización. El Banco de Sangre tiene una conservadora, congeladora a -4 grados y centrifuga. Falta agitador de plaquetas, hemobascula y sellador de bolsas. En Neonatología necesitan monitores pediátricos, y RH (mas enfermeras, ya que deben ser 3 enfermeras por turno). El Quirófano necesita equipamiento completo para 4 salas, además una servocuna o cama radiante. En URPA se necesitan 3 monitores multiparametros. UCI debe dotarse de RH para poder incrementar el número de camas operativas., en la actualidad solo hay 4.

Centro de Salud de Calca; I-4, FONB ANEXO 3: INFRAESTRUCTURA Y EQUIPOS DE PARSALUD CON DEFICIENCIAS O NO OPERATIVOS     CUSCO Centro de Salud de Calca; I-4, FONB La parte recién construida por PARSALUD para la unidad obstétrica presenta rajaduras, filtraciones, y todas las chapas de las puertas malogradas. Esto deberá ser refaccionado. Un aspirador nuevo Medí pump no funciona, el espectofotometro Boeco Germany PM-5 nunca funciono, además no cuentan con reactivos ni fueron capacitados en su uso.

ANEXO 4 : EQUIPOS ENTREGADOS POR EL SHOCK DE INVERSIONES NO OPERATIVOS PUNO Hospital de Ilave; II-1, FONE   Ventilador de la máquina de anestesia, monitor y aspirador no operativos.

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