Introducción Las adenopatías son la causa más frecuente de nódulo cervical. La etiología es maligna en el 80% en mayores de 40 años y aumenta con la edad. Los tumores primarios más frecuentes son los de cabeza y cuello (93%), de los cuales un tercio se manifiesta con adenopatías cervicales como primer síntoma. La localización de los grupos ganglionares en el cuello orienta hacia su etiología.

Objetivo docente En primer lugar se estudia la clasificación anatómica ganglionar cervical en los principales espacios cervicales. Se expone la semiología de la patología ganglionar y de cómo se manifiesta en los estudios de ECO, TAC y RM. Manejo del la adenopatía cervical sospechosa de malignidad. Se presenta una clasificación etiológica junto con una revisión iconográfica en 11 casos clínicos, de las múltiples causas de adenopatías cervicales como primer síntoma, estudiadas mediante RM. Se hace especial énfasis sobre los casos secundarios a carcinomas epidermoides primarios y a su diagnóstico diferencial con entidades de otra naturaleza.

Clasificación ganglionar

Clasificación ganglionar El 40% de los ganglios linfáticos del cuerpo se localizan en la cabeza y el cuello. Antigua clasificación anatómica por Rouvière (1938) basada en los triángulos cervicales superficiales. Clasificaciones posteriores están basadas en niveles funcionales según la fisiopatología de la diseminación tumoral: AJCC y AAO-CCC. La clasificación basada en imagen (1999): Aglutina aspectos anatómicos y funcionales.

Clasificación basada en la imagen Nivel I: Ganglios submentonianos y submandibulares Nivel II, III, IV: Ganglios yugular interna Nivel V: Ganglios del triángulo posterior Nivel VI: Ganglios compartimento visceral Nivel VII: Ganglios mediastino superior

Clasificación basada en la imagen Principales grupos ganglionares del cuello según la clasificación del diagnóstico por imagen (1999).

Clasificación basada en la imagen Nivel I Ia: Ganglios submentonianos: Desde el borde medial del vientre anterior del músculo digástrico a la línea media. Ib: Ganglios submandibulares: Desde el borde lateral del vientre anterior del músculo digástrico hasta la mandíbula. Límite posterior: Borde posterior de la glándula submandibular. Límite inferior: Hueso hioides

Clasificación basada en la imagen Nivel II Desde la base del cráneo hasta el hioides IIa: Anteriores a yugular interna IIb: Posteriores a la vena yugular interna Límite anterior: Glándula submandibular Límite posterior: Borde posterior ECM

Clasificación basada en la imagen Nivel III Desde el borde inferior del hueso hioides hasta margen inferior del cricoides Anteriores al borde posterior del ECM Nivel IV Desde el borde inferior del cricoides hasta la clavícula. Limitan las carótidas medialmente

Clasificación basada en la imagen Nivel V Corresponde al triángulo posterior Desde la base del cráneo hasta la clavícula Una línea imaginaria horizontal a la altura del cricoides subdivide en niveles: Va y Vb Límite anterior: ECM Límite posterior: Músculo escaleno

Clasificación basada en la imagen Nivel VI Compartimento visceral Desde hioides hasta el borde supraesternal Límite lateral: Vaina carotídea Nivel VII Ganglios del mediastino superior

Técnicas de imagen

Técnicas de imagen Generalidades: Estudios de imagen: Mayor sensibilidad y fiabilidad en la detección de adenopatías profundas que la exploración física. Pueden modificar el estadiaje y tratamiento. No existe una técnica estándar. TAC y RM lo más empleado.

Técnicas de imagen Protocolo Ecografía Sonda lineal de alta frecuencia (8 Mhz) Decúbito supino, cuello hiperextendido Adecuada valoración ecoestructura interna Excelente resolución espacial Resultados dependientes del explorador Baja sensibilidad en adenopatías profundas Menos usada que la TAC y RM

Técnicas de imagen Protocolo Tomografía Axial Computarizada Empleo de contraste yodado iv Estudio desde base del cráneo hasta estrecho cérvico-torácico Colimación del haz: 3 mm Proyección axial y coronal

Técnicas de imagen Protocolo Resonancia Magnética Grosor corte: 5 mm / Espaciado: 0,5 mm Secuencias T2 con supresión grasa: Mejor identificación de los ganglios Secuencias T1 contraste y supresión grasa: Valora el realce y la estructura ganglionar

Semiología ganglionar en imagen

Semiología en imagen Factores ganglio benigno versus maligno Tamaño y contorno Necrosis Hilio ganglionar Calcificaciones Diseminación extracapsular Invasión carotídea Invasión ósea

Semiología en imagen Tamaño y contorno Criterios benignidad: Morfología ovoidea: Eje largo = 2 x eje corto. Criterio malignidad: Morfología redondeada. Aumento de tamaño en exámenes seriados en un paciente afecto de cáncer es patológico independientemente de su tamaño. Límites normalidad: Eje transversal 10 - 15 mm. Falsos + (15%): Adenopatías inflamatorias. Falsos – (20%): Metástasis microscópicas.

Semiología en imagen Hilio ganglionar Normalidad: Hilio graso periférico TAC y RM: Baja sensibilidad Ecografía: Buena sensibilidad Hilio ecogénico borrado indica patología independientemente del tamaño Calcificación intraganglionar Hallazgo inespecífico: TBC, Ca tiroides, etc

Semiología en imagen Necrosis central Indica patología independiente del tamaño TAC y RM: Misma sensibilidad Ambas superan a la ecografía TAC: Hipodensidad circunscrita RM: Hipointensa T1 / Hiper T2 / No capta Diagnóstico diferencial: Tuberculosis, linfoma, carcinoma tiroides

Semiología en imagen Signos de mal pronóstico Diseminación extracapsular Invasión carotídea Invasión ósea

Etiología de las adenopatías cervicales patológicas Diagnóstico diferencial

Diagnóstico diferencial Causas benignas: Frecuente en niños y adolescentes Mononucleosis, bartonellosis (enfermedad por arañazo de gato), TBC, toxoplasmosis, actinomicosis Infecciones crónicas: Abscesos, TBC Granulomatosis: Sarcoidosis

Diagnóstico diferencial Causas malignas: Carcinoma epidermoide cabeza y cuello: Lengua, cavum, orofaringe, hipofaringe, laringe Metástasis de TM primario desconocido Tumores malignos glándulas salivares Carcinoma papilar, medular, anaplásico de tiroides Sarcoma sinovial parafaríngeo Leucemia, E. Hodking, LNH

Diagnóstico diferencial Metástasis ganglionares según su localización: Submandibular (I): Piel, gl. submandibular, lengua. Yugulodigástrico (II): Nasofaringe, orofaringe, tonsila, glándula parótida, supraglótico. Yugular medio (III): Supraglótico, lengua, faringe. Yugular inferior (IV): Supraglótico, esófago, tiroides. Triángulo posterior (V): Nasofaringe, base lengua. Parafaríngeo: Nasofaringe, orofaringe. Supraclavicular: Cabeza, cuello, pulmón, mama y esófago.

Diagnóstico diferencial Tumores primarios y metástasis ganglionares: Suelo de la boca: I, II Lengua oral y pilar anterior paladar: I, II, III Paladar blando: II Nasofaringe: II, III, IV, V Orofaringe: II, III, V Fosa amigdalina: I, II, III, IV, V Hipofaringe y base lengua: II, III, IV y V Laringe supraglótica: II, III, IV

Manejo del ganglio cervical

Manejo del ganglio cervical Protocolos diferentes según tipo de especialista Ecografía y PAAF: • Buena relación coste-efectividad • Analiza la ecoestructura interna y AP • Sensibilidad y especificidad >90% Biopsia quirúrgica o BAG: Si sospecha de linfoma TAC y/o RM: Para estadiaje correcto y búsqueda del tumor primario Biopsia ganglio centinela: Linfadenectomía sólo si +

Manejo del ganglio cervical El 20% de las metástasis ganglionares son indetectables por imagen y por exploración física. Prevalencia de metástasis ganglionar en ausencia de tumor primario conocido: 5% Implica vaciamiento funcional profiláctico en cuellos N0 (TNM) sin clínica. Se realizan de rutina ya que ninguna técnica de imagen tiene buena sensibilidad para detectar la micrometástasis.