Esteatohepatitis no alcohólica DR DIEGO GARCIA COMPEAN

Estadíos de la Enfermedad Hepatica Grasa. ? Esteatosis 30% Esteatohepatitis no alcohólica 3-5% Fibrosis/ Cirrosis

En poblacion general 3-5% En obesos 10-18% PREVALENCIA En poblacion general 3-5% En obesos 10-18% Causa mas frecuente de hipertransaminasemia en pacientes asintomaticos. Causa mas frecuente de cirrosis criptogenica Causa mas frecuente de cirrosis de pacientes que pierden peso rapidamente por dietas. Gastroenterology 2002;123:1705-1725

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FACTORES DE RIEGO Gastroenterology 2002;122:1649-1657

Obesidad Herencia RI D M tipo II EHNA CIRROSIS Hiperlipidemia FIGURA 1.- La DM tipo 2 puede causar enfermedad hepatica no alcohólica, cirrosis y carcinoma hepatocelular

EHNA FISIOPATOLOGIA

_ + + + + _ + + _ + _ + + DM II TGL hiperglucemia hepatocito t. adiposo + Hiperinsulinemia Resistencia insulina + DNL Esteatosis + _ AGL AGL TGL VLDL + + peroxisomas _ Leptina TNFα + Estrés oxidativo (mitocondrias) _ Radicales libres + adiponectina + Inflamacion necrosis figura.4 Fisiopatogenia del daño hepatico por diabetes Fibrosis Celula estelar

Criterios histológicos Marcador: grasa macrovesicular con núcleo desplazado NASH: cuerpos de Mallory, degeneración balonoide, inflamación neutrofílica lobular y fibrosis perisinusoidal Mallory son menos frecuentes que en OH Hallazgos atípicos: inflamación de predominio linfocítico o fibrosis portal Gastroenterology 2002;123:1705-1725

Aspecto microscopico de EHNA Necrosis balonoide Aspecto microscopico de EHNA Infltrado inflamatorio esteatosis NEJM 2002;346:1221-1231

Aspecto microscopico de EHNA NEJM 2002;346:1221-1231 fibrosis

CARACTERISITICAS CLINICAS Y DEMOGRAFICAS DE EHNA

Epidemiología Incidencia y prevalencia desconocida Estudios: subpoblaciones seleccionadas (diabéticos y obesos) y estudios de población (estudios de imagen sin biopsia) NAFLD 20% de 126 adultos sanos donadores candidatos de hígado y en biopsias de víctimas de accidentes Autopsias (351) NASH 2.7% sujetos delgados y 18.5% de obesos Prevalencia NAFLD incrementa con el IMC (10-15% delgados vs 70-80% obesos) y NASH 3% no obesos vs 15-20% obesos mórbidos Gastroenterology 2002;123:1705-1725

Datos demográficos Agregación familiar Todos los grupos de edad Prevalencia más alta 40-49 años Hombres y mujeres igual Agregación familiar Obesidad y DM Estudio: 8 familias con 18 integrantes afectados (Mujeres, obesidad y DM 2) En Familiares con enfermedades poco frecuentes NAFLD como parte de Sx metabólico Gastroenterology 2002;123:1705-1725

Gastroenterology 2002;123:1705-1725 Resistencia a insulina Hiperinsulinemia Gastroenterology 2002;123:1705-1725

Cuadro clínico La mayoría asintomáticos Dx incidental (principal causa de enfermedad hepática en ALT elevada persistente sin VHC) Síntomas no específicos Fatiga es el más común Molestia vaga en CSD Pocos pacientes: prurito, anorexia y náuseas. Descompensación: ascitis, anasarca, STDA-V o EH. Tardío: ictericia EF: obesidad 30-100%, hepatomegalia más del 50%, pocos con estigmas de hepatopatía crónica (angiomas y eritema palmar). Enfermedad avanzada ictericia, edema, asterixis, Htportal y pérdida muscular Gastroenterology 2002;123:1705-1725

Laboratorio Transaminasas elevación persistente y fluctuante (50-90%) (1-4 v) AST/ALT <2 GGT, FA elevadas (2v) Albúmina, TP y BR en cirrosis Hiperesplenismo ANAs positivos (10-25%) Hiperglucemia 30-50% HiperTAG 20-80% Gastroenterology 2002;123:1705-1725

Métodos no invasivos Eco: hígado brillante, aumento ecotextura en relación a riñon, vasos “borrosos” y atenuación (sens 83% y espe 100%) TAC contrastado: menor atenuación del hígado (LHD) respecto al bazo (variabilidad) Simple Sens 54% y espe 94% y contraste 80% y 87% RMN: menor intensidad de grasa que músculo Comparación: Eco es el mejor globalmente, pero TAC e IRM preferir en afección en parches o focal Gastroenterology 2002;123:1705-1725

US EN EHNA NORMAL EHNA CIRROSIS

TAC EN EHNA NORMAL EHNA

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Biopsia hepática NAFLD tiene buen px, no hay Tx específico y costo-beneficio? Estandar de oro Excluye otras causas de enfermedad hepática Estadio y pronóstico Estudio: cambió Dx y manejo en 14 y 41% Gastroenterology 2002;123:1705-1725

Dx diferencial NASH vs OH VCM aumentado GGT aumentada AST/ALT >2 EH más grave en OH Otros datos clínicos de alcoholismo: hipertrofia parotidea, de glandulas lagrimales, Pueden coexistir (imposible distinguir) Gastroenterology 2002;123:1705-1725

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TRATAMIENTO DE LA EHNA REDUCIR DE PESO CONTROL DE LA DIABETES CONTROL DE LA HIPERLIPIDEMIA DIETA EJERCICIO VALORAR CIRUGIA BARIATRICA