DEFINICIONES DE MALTRATO 1. UNICEF: Menor de 18 víctima de maltrato y abandono cuando sufre ocasional o habitualmente actos de violencia física, sexual o emocional en el grupo familiar o instituciones sociales. El maltrato puede ser ejecutado por omisión, supresión o transgresión de los derechos individuales y colectivos, pudiendo existir el abandono completo o parcial. Hay que tomar en cuenta la intencionalidad del maltratador.

SEGÚN CENTRO DE LA INFANCIA DE PARÍS El maltrato infantil es cualquier acto por acción u omisión realizado por individuos, instituciones o por la sociedad en su conjunto y todos los actos derivados de estos actos o de su ausencia que priven a los niños de su libertad o de sus derechos correspondientes y/o que dificulten su óptimo desarrollo. Considera diferentes tipos de maltrato:

A) Maltrato Físico: acción no accidental de algún adulto que provoca daño físico o enfermedad en el niño, o que lo coloca en grave riesgo de padecerlo como consecuencia de alguna negligencia intencionada. B) Abandono Físico: es aquella situación en que las necesidades físicas básicas del menor no son atendidas adecuadamente por ningún adulto del grupo que convive con él.

C) Abuso Sexual: cualquier clase de placer sexual con un niño por parte de un adulto desde una posición de poder o autoridad, no siendo necesario que exista un contacto físico, utilizándose al niño como objeto de estimulación sexual. Incluye el incesto, vejación sexual, violación y abuso sexual sin contacto físico. D) Maltrato Emocional: conducta de padres/madres o cuidadores tales como insultos, rechazos, amenazas, humillaciones, desprecios, burlas, críticas, aislamiento, atemorización que causen o puedan causar deterioro en el desarrollo social, emocional o intelectual del niño.

E) Abandono Emocional: cuando el niño no recibe afecto, estimulación, apoyo y protección necesarios en cada estadio de su evolución y que inhibe su desarrollo óptimo, en la que existe una falta de respuesta por parte de los padres o cuidadores a las expresiones emocionales del niño o a sus intentos de interacción o aproximación F) Síndrome de Münchhausen: los padres o cuidadores del niño lo someten a continuas exploraciones médicas, suministro de medicamentos o ingresos hospitalarios, alegando síntomas ficticios o generados de manera activa por el adulto. G) Maltrato Institucional: cualquier legislación, procedimiento, actuación u omisión procedente de los poderes públicos o bien derivada de la actuación individual del profesional que comporte abuso, negligencia, detrimento de la salud, la seguridad, el estado emocional, el bienestar físico, la correcta maduración o que viole los derechos básicos del niño y/o la infancia

MINISTERIO DE SALUD CHILE: Grupo de Trabajo en maltrato Infantil (1991) “Agresión física, emocional o sexual en contra de un niño menor de 18 años, o la falta en proporcionar los cuidados necesarios para la expresión de su potencial de crecimiento y desarrollo, contando con los elementos mínimos para ello que excedan los límites culturalmente aceptables para esa comunidad o que transgreda el respeto a los derechos del niño”. Minsal identifica los siguientes tipos:

A) Maltrato Físico: toda lesión física o accidental producto de castigo único, o repetido y de magnitud y características variables. B) Maltrato Emocional: hostigamiento verbal habitual de un niño a través de insultos, críticas, descréditos y ridiculización, asi como la indiferencia o rechazo implícito o explícito. C) Abandono y Negligencia en los Cuidados: falta de protección y cuidados físicos mínimos al niño de parte de sus figuras de custodia, así como el abandono de sus necesidades evolutivas por falta de estimulación cognitiva que no se debe a carencia extrema de recursos socio-económicos. D) Abuso Sexual: toda forma de actividad sexual entre un niño y un adulto, aguda o crónica, incluida la explotación sexual.

Aspectos Médicos: El niño maltratado es aquel que es víctima, de parte de sus padres, otros adultos de la familia o cuidadores, de VIOLENCIA FÍSICA, PSICOLÓGICA, NEGLIGENCIA (ausencia injustificada en los cuidados) o ABUSO SEXUAL, que puede tener consecuencias graves en su salud y en su desarrollo físico y psicológico. (Orientaciones Técnicas y Programáticas en Maltrato Infantil. Ministerio de Salud, 1998)

Aspectos Legales: "Acto de violencia intrafamiliar se entiende como todo maltrato que afecte la salud física o psíquica de quien aún siendo mayor de edad tenga respecto del ofensor, la calidad de ascendiente, cónyuge o conviviente, o siendo menor de edad o discapacitado, tenga en su respecto la calidad de descendiente, adoptado, pupilo, colateral consanguíneo hasta cuarto grado inclusive, o esté bajo el cuidado o descendencia de cualquiera de los integrantes del grupo familiar que vive bajo un mismo techo". (Ley de Violencia Intrafamiliar, 19.325, desde 1994)

Aspectos Éticos: Problema relevante desde el punto de vista humanitario La intervención en este tema es coherente con la ratificación de la Convención Internacional de los Derechos del Niño por parte del Estado chileno en 1990. El impacto global del problema cruza la calidad de vida de una nación, en sus diversos aspectos sociales, económicos y culturales

CAUSAS DEL MALTRATO INFANTIL Históricamente han existido diversas ideas que intentan explicar la conducta del maltrato hacia los niños. A continuación se analizarán los distintos modelos etiológicos.

1) Modelo Psicológico-Psiquiátrico 2) Modelo Psicosocial 3) Modelo Sociocultural Ø Factores Sociales Ø Factores Culturales 4) Modelo centrado en la Vulnerabilidad del NIño . 5) Modelo de los Estilos Disciplinarios Parentales De acuerdo con este modelo, el maltrato puede identificarse como el grado en que los padres utilizan estrategias de control negativas o inapropiadas con sus hijos.

Clasificaciones de estilos parentales de socialización: a) Padres con Autoridad Democrática b) Padres Autoritarios c) Padres Permisivos, Rechazantes y Negligentes

Respecto de los Estilos de Disciplina al Interior de la Familia, se identifican tres dimensiones principales: a) Disciplina Inductiva o de Apoyo b) Disciplina Coercitiva c) Disciplina Indiferente o Negligente El maltrato físico y la negligencia son los extremos más severos de los estilos coercitivos e indiferentes

Los distintos modelos señalados nos explican parcialmente los factores etiológicos en relación con el maltrato infantil. Pero una perspectiva integradora dirá que el maltrato es la expresión de un proceso de distorsiones en la interacción familiar y no el resultado de una conducta aislada de uno de sus miembros. Es decir, es la expresión de una disfunción en el sistema que involucra a padres, niño, ambiente y cultura.

Diagnóstico de maltrato: En lesiones físicas por agresiones directas (golpes, quemaduras, etc.) o indirectas (sacudida, zamorreo o "shaking"), que pueden ser observadas en examen dirigido. Signología en las áreas: pediátrica, sexológica, neurológica, traumatológica, oftalmológica, dermatológica, etc. En compromiso somático a través de intervenciones médicas o de enfermería en la búsqueda de diagnóstico, según información intencionadamente malversada por parte de cuidadores. (Utilización del sistema de salud para producir maltrato: Sindrome de Munchausen).

Peritaje Psiquiátrico Médico Legal Considerar que la repercusión psicológica o psiquiátrica de la violencia o malos tratos sobre el niño dependerán de: Tipo de maltrato (abuso físico, sexual, psicológico o abandono) Intensidad del maltrato Frecuencia del maltrato Etapa evolutiva del niño Nivel cognitivo del niño Existencia de figuras afectivas secundarias y/o sustitutas Presencia de redes de apoyo externas (ambientales)

PERITAJE PSICOLÓGICO El peritaje psicológico y/o psiquiátrico tiene especial importancia en abuso sexual (sólo se encuentran lesiones genitales sugerentes o de certeza en un 4,5% de los casos, según estudio de SML, 1994), en maltrato físico sin lesiones visibles y en el abuso emocional.

Al examen se encuentra: A corto plazo: Trastornos del desarrollo evolutivo global o específico Trastornos cognitivos Trastornos afectivos - relacionales (emocionales) Trastornos conductuales

A largo plazo: Trastornos emocionales (niño(a)s inseguro(a)s, culposo(a)s, desconfiado(a)s, pesimistas Trastornos afectivos: ansiosos, depresivos, mixtos Trastornos en el desarrollo de la personalidad Psicopatología diversa (enfermedades mentales, desde el espectro neurótico al psicótico)

MALTRATO INFANTIL EN CHILE: Epidemiología En 1992 la Dirección de Estudios Sociológicos de la Universidad Católica de Chile, en una investigación realizada para SERNAM, estimó que en Chile se cometen alrededor de 20.000 delitos sexuales, denunciándose sólo entre 15% a 20% de éstos. De cada 10 casos, 9 correspondería a mujeres, dándose el mayor porcentajes en víctimas entre 5 y 14 años de edad. Más del 70% de las agresiones son hechas por personas conocidas o familiares de la víctima. (SERNAM, 1992) Según estudio realizado en 1993 (Dr. Florenzano) el 8,25% de los adolescentes tiene antecedentes de algún tipo de abuso sexual. Estudio realizado por Soledad Larraín, UNICEF (1994), en 1533 adolescentes de octavo básico de distintas regiones del país demostraron que:

62% señaló haber sido víctima de violencia física (grave en 34,2%, leve en 28,7%). De éstos sólo el 10% llega al hospital y un 1% denuncia el hecho. Servicio Médico Legal, 1994 (Dra. M.A. Espinoza - Dra. M. Paredes), de los niños examinados por abuso sexual un 35% también sufre castigo físico, y en un 20%, además, abuso emocional (psicológico). Estudio de Sename, de 1.888 niños y niñas atendidos entre enero y julio de 1999. Ssobre un total de 1292 casos, el análisis arroja que un 44% de niños ha sufrido abuso sexual (16% violación y 28% abusos deshonestos). Un 34% de los niños han sido víctimas de maltrato físico ( 20% grave, 14% no grave); el 18% sufrió maltrato psicológico, el 2% abandono y negligencia otro 2%. El total de casos de maltratos considerados graves (maltrato físico grave, abusos deshonestos y violación) corresponde a un 64%.

Legislación en beneficio de la protección de la familia y los menores en Chile Ley de Maltrato a Menores 1994 Ley de Violencia Intrafamiliar 1994 Nueva Ley de Delitos Sexuales 1999 Ley de Filiación 1999 Ley de Adopción 1999 Ley de Erradicación de Menores de las Cárceles

REPERCUSIÓN SOCIAL DEL MALTRATO Niños y adolescentes que presentan mayor morbimortalidad (impacto en la salud pública). Niños y adolescentes que presentan trastornos específicos y no específicos en su aprendizaje escolar (impacto en educación). Niños y adolescentes que presentan progresivamente desorden en su salud mental y conductas perjudiciales para sí mismos y la sociedad (impacto en el ámbito social, en la salud pública y en la administración de justicia). Perpetuación de los mecanismos de violencia transgeneracional y en el desarrollo del mismo individuo a lo largo del tiempo (impacto en aspectos laborales, sociales, relacionales y de calidad de vida).

ABUSO FISICO Indicadores físicos del menor Contusiones Corrientemente en forma extraña Usualmente por dorsal Corrientemente agrupados En infantes usualmente en la cara En diferentes etapas evolutivas Marcas de mordidas humanas Fracturas

ABUSO FISICO Indicadores físicos del menor Quemaduras Quemaduras por inmersión Quemaduras de cordel por aprisionamiento Quemaduras similares a las de cigarrillos en las palmas de las manos, plantas de los pies, genitales Dientes perdidos o sueltos

ABUSO FISICO Indicadores físicos del menor Laceraciones por abrasiones inexplicables Lesiones en la cabeza Ausencia de pelo Fractura nasal o en la mandíbula Hematoma subdural Lesiones internas Otras lesiones más serias

ABUSO FISICO Indicadores del comportamiento del menor Cauteloso con los adultos Comportamientos extremos Informar lesiones hechas por los padres Temerosos de los padres Temor de ir al hogar Uso de ropa encubridora La explicación que da el niño a sus lesiones es inconsistente con la naturaleza de la lesión

ABUSO FISICO Indicadores del comportamiento del menor Comportamiento agresivo con otros niños o animales Vigilante Búsqueda indiscriminada de afecto

ABUSO FISICO Características del comportamiento de los padres o encargados Expectativas irreales del menor Uso de disciplina inapropiada o extrema para la edad o comportamiento del menor Castigos frecuentemente crueles Falta a las citas para control Falta de cooperación con las autoridades en relación con la salud/lesiones del menor

ABUSO FISICO Características del comportamiento de los padres o encargados Renuente a compartir información referente al niño Desestimula el contacto Uso de diferentes instituciones médicas Rehusa dar consentimiento para examen/prueba de diagnóstico Falla de encontrar cuidado médico para el niño

ABUSO FISICO Indicadores del comportamiento de los padres o encargados Cree/defiende el castigo corporal Envolvimiento exagerado en religión No se puede localizar a los padres Padres esconden las lesiones del menor Padres confinan al menor por largos períodos de tiempo

ABUSO FISICO Estresores Historial de abuso de menores de los padres Falta de destrezas paternales Problemas matrimoniales Padres solteros Enfermedad mental/física Problemas de drogas/alcohol Aislamiento social

ABUSO FISICO Estresores Presiones económicas Desempleo Vivienda inadecuada Física o mentalmente impedido Incapacitado en su desarrollo No deseado

ABUSO SEXUAL Características físicas del menor Dificultad para caminar o sentarse Ropa interior destrozada/manchada con sangre Embarazo Indicadores médicos

ABUSO SEXUAL Características físicas del menor Contusiones sangramiento/laceración en los genitales o ano Picazón o malestar genital o rectal Enfermedad venérea

ABUSO SEXUAL Indicadores del comportamiento del menor Escasas relaciones con amigos Comportamientos extremos Pasivo/introvertido Precoz/provocativo Antisocial/destructivo

ABUSO SEXUAL Indicadores del comportamiento del menor Conocimientos y/o comportamiento sexual sofisticado o excesivo Preocupación por los órganos sexuales de el mismo/padres/otros niños Comportamiento seductor

ABUSO SEXUAL Características del comportamiento de los padres o encargados Dominante/disciplinariamente rígido Aparta al niño del contacto con amigos Aparta al menor de evaluaciones psicológicas Usa diferentes instituciones médicas

ABUSO SEXUAL Características del comportamiento de los padres o encargados Puede referirse al menor como a su cónyuge sustituto Excesivamente protector o celoso del menor Falta de cooperación Puede considerar al menor como pertenencia del padre

ABUSO SEXUAL Estresores Historial de abuso sexual de los padres cuando eran niños Patrón de incesto intergeneracional Problemas matrimoniales/sexuales Ausencia prolongada de los padres

ABUSO SEXUAL Estresores Problemas de salud mental Separación de los padres/falta de sistema de apoyo Abuso de droga/alcohol

NEGLIGENCIA Y MALTRATO Indicadores Físicos del menor Alimentación deficiente y cansancio crónico Problemas médicos que se dejan sin atender Problemas crónicos de salud Higiene inadecuada Retraso del desarrollo Abandonado de hecho

NEGLIGENCIA Y MALTRATO Indicadores del comportamiento Mendicidad o robo de comida Fatiga crónica Quedarse dormido en la escuela De apariencia desanimada o apática Indiferencia Ausencias frecuentes a la escuela Llegada temprano y salida tarde de la escuela

NEGLIGENCIA Y MALTRATO Indicadores del comportamiento del menor Pobre rendimiento escolar Comportamiento delincuente/antisocial destructivo Vandalismo Búsqueda inapropiada de afecto Servil/mordaz/perturbador Uso de drogas /alcohol

NEGLIGENCIA Y MALTRATO Características del comportamiento de los padres o encargados Apático Anhelos de excitación/cambio Deseo de liberarse de las demandas del menor Aislamiento del menor por períodos de tiempo prolongados No escuchar o hablar del menor

NEGLIGENCIA Y MALTRATO Características del comportamiento de los padres o encargados Dejar al menor solo sin atención Falta de interés en las actividades del menor Falta de proveer supervisión y guía Criticar severamente al menor Darle nombres, atemorizarlo Falta de afecto Falta de cooperación con las autoridades

NEGLIGENCIA Y MALTRATO Estresores Pobreza Bajos ingresos Vivienda inadecuada Aislamiento Familia numerosa Presiones económicas Problemas matrimoniales Inconsistencia en el empleo

NEGLIGENCIA Y MALTRATO Estresores Problemas de salud mental Abuso de drogas/alcohol Enfermedades largas Vida de familia caótica Víctima de negligencia cuando niño Falta de destrezas de padres

Primera actuación Médica Habitual Diagnóstico. Tratamiento Destino del Paciente. Ficha Clínica. DAU. Informe de Lesiones. Informe de Autopsia. Informe de Delitos Sexuales.

Segunda actuación como perito citado al Tribunal, Ministerio Público o Defensoría.

El médico como auxiliar de la administración de la justicia: PERITO TESTIGO Informa o dictamina asuntos de su conocimiento. No comete delito si actúa de buena fé. Supone que siempre tiene conocimientos. NO EN LA RELACION MEDICO PACIENTE. Vio, escuchó o vivió hechos. No tiene sustituto. Tiene derecho a guardar silencio. Delinque cuando no dice la verdad. Puede no tener conocimientos. Debe guardar secreto profesional.

Conclusiones: Considerar diagnóstico de sospecha: .Lesiones observadas no concuerdan con el mecanismo de acción explicada. .Lesiones traumáticas menores a repetición y de variadas etiologías: contusiones, escoraciones, quemaduras, etc., en distinta etapa de evolución. .Presencia de lesiones altamente sugerentes de trauma intencional. .Lesión traumática por la que se solicita atención médica tardía .Elementos nutricionales, de higiene y cuidado en el hogar que sugieran negligencia o abandono. .Lesiones sugerentes de abuso sexual (Ej.: relajación refleja del esfínter anal, desgarros o cicatrices himeniales, u otras de zona genital y extragenital).

En compromiso somático por abandono o negligencia (desnutrición, infecciones dérmicas, malformación o desviaciones que son potencialmente corregibles y permanecen sin atención, parasitosis no tratadas, etc). En lesiones genitales, perigenitales, anales y perianales sugerentes de abuso sexual. Enfermedades de transmisión sexual en niños. Falla para crecer: déficit pondoestatural por carencia afectiva (más allá de causas nutricionales).