Impacto Potencial de la Influenza Pandémica Taller Nacional de Preparación Antipandémica de los Servicios de Salud Dr. Oscar J Mújica; HDM/CD Lima; PERU Mayo 17-18, 2007 Impacto Potencial de la Influenza Pandémica

sobre la ausencia de certeza absoluta… Aquello que no esté rodeado de incertidumbre no puede ser verdad Richard Feynmann La duda no será una condición placentera, pero la certeza es absurda Renee Voltaire Taller Nacional de Preparación Antipandémica de los Servicios de Salud - Perú

la gripe aviar H5N1 es una enfermedad real y seria congestión y cianosis lesiones hemorrágicas periféricas Taller Nacional de Preparación Antipandémica de los Servicios de Salud - Perú

la influenza pandémica es una enfermedad real y seria DIA 5 DIA 7 DIA 10 Hien TT et al., New England J Med 2004;350:1179-1188 Taller Nacional de Preparación Antipandémica de los Servicios de Salud - Perú

la “visitación” pandémica ya ha ocurrido históricamente A(H1N1) 1918 “Spanish” flu muertes: 40-100 millones A(H2N2) 1957 “Asian” flu muertes: 2-5 millones A(H3N2) 1968 “Hong Kong” flu muertes: 1-4 millones Taller Nacional de Preparación Antipandémica de los Servicios de Salud - Perú

detección de brote & respuesta primer caso detección/ reporte confirmación laboratorio respuesta DIA CASOS oportunidad para control Taller Nacional de Preparación Antipandémica de los Servicios de Salud - Perú

detección oportuna de brote & respuesta primer caso detección reporte confirmación laboratorio respuesta DIA CASOS oportunidad para control Taller Nacional de Preparación Antipandémica de los Servicios de Salud - Perú

cómo puede empezar la pandemia entre nosotros… Taller Nacional de Preparación Antipandémica de los Servicios de Salud - Perú

potencial de diseminación epidémica 1,000 2,000 3,000 4,000 5,000 casos ¿Qué tendría que pasar en el tiempo 4 para que el daño siga siendo un problema de salud pública? Básicamente, tendría que generarse, en la población, un número igual de casos incidentes (nuevos) por unidad de tiempo… Es decir, la ‘consigna’ de cada caso nuevo en el tiempo t es “contagiar a uno” hasta el tiempo t+1 1 2 3 4 5 tiempo Taller Nacional de Preparación Antipandémica de los Servicios de Salud - Perú

potencial de diseminación epidémica tasa de contacto infeccioso eficiencia de transmisión duración de infectividad R0 = k . β . D = 1 R0 = número básico de reproducción de una epidemia Taller Nacional de Preparación Antipandémica de los Servicios de Salud - Perú

componentes del R0: dinámica de propagación 10 20 30 40 50 60 70 80 0.00 0.05 0.10 0.15 0.20 0.25 0.30 0.35 0.40 0.45 0.50 eficiencia de transmisión (B) tasa de contactos infecciosos (número/semana) duración de infecciosidad (D, días) 2 3 6 5 4 7 Taller Nacional de Preparación Antipandémica de los Servicios de Salud - Perú

escenarios de propagación epidémica R0 = número básico de reproducción de una epidemia R0 > 1 propagación epidémica R0 = 1 equilibrio epidémico R0 < 1 agotamiento epidémico Taller Nacional de Preparación Antipandémica de los Servicios de Salud - Perú

efecto de Ro en las curvas epidémicas Targeted Layered Containment CDC Community Strategy for Pandemic Influenza Mitigation in the US.February 2007 Taller Nacional de Preparación Antipandémica de los Servicios de Salud - Perú

historia natural de la influenza pandémica… Taller Nacional de Preparación Antipandémica de los Servicios de Salud - Perú

dos parámetros para un modelo simple… Modelo simple de propagación de la influenza pandémica: asumamos una tasa básica de reproducción (Ro) = 1.5 asumamos un tiempo de generación media = 3.0 multiplicamos éste número por 1.5 … cada 3 días se generan nuevos casos… ponemos la respuesta en la celda de abajo … y repetimos … Taller Nacional de Preparación Antipandémica de los Servicios de Salud - Perú

propagación según el modelo simple… t c Taller Nacional de Preparación Antipandémica de los Servicios de Salud - Perú

consigna epidemiológica para la contención …es imperativo reducir rápidamente R0 Taller Nacional de Preparación Antipandémica de los Servicios de Salud - Perú

correlato de intervenciones para la contención pandémica k . β . D eficiencia de transmisión tasa de contacto infeccioso duración de infectividad R0 = = 1 medidas de distancia social equipo de protección personal tratamiento antiviral R0 = número básico de reproducción de una epidemia Taller Nacional de Preparación Antipandémica de los Servicios de Salud - Perú

influenza pandémica: potencial de contención duración de infecciosidad (D, días) 2 3 6 5 4 7 10 20 30 40 50 60 70 80 0.00 0.05 0.10 0.15 0.20 0.25 0.30 0.35 0.40 0.45 0.50 eficiencia de transmisión (B) tasa de contactos infecciosos (número/semana) 2 1 3 R0 QtA + Pv + QpAV 2.4 Pv + QpAV 2.1 TAV 1.6 TAV: tratamiento antiviral Pv: pre-vacunación QpAV: quimioprofilaxis antiviral QtA: cuarentena & aislamiento Longini IM et al; Science 2005:309 Taller Nacional de Preparación Antipandémica de los Servicios de Salud - Perú

contención pandémica: evidencia de modelamiento Longini I et al; Science 2005;309:1083-7 Taller Nacional de Preparación Antipandémica de los Servicios de Salud - Perú

contención pandémica: evidencia de modelamiento GTAP: Geographically Targeted Antiviral Profilaxis Longini I et al; Science 2005;309:1083-7 Taller Nacional de Preparación Antipandémica de los Servicios de Salud - Perú

contención pandémica: evidencia de modelamiento supuestos de Longini para contener un virus emergente en Tailandia rural Antiviral prophylaxis for 80% of social contacts or 90% of an entire locality provides effective containment if Ro<1.4 and antivirals started within 14 days after first case Antiviral prophylaxis for 80% of social contacts PLUS 70% household quarantine provides effective containment if Ro=2.4 and antivirals started within 14 days after first case Longini I et al; Science 2005;309:1083-7 Taller Nacional de Preparación Antipandémica de los Servicios de Salud - Perú

contención pandémica: evidencia de modelamiento supuestos de Ferguson para contener un virus emergente en Tailandia rural Antivirals to 90% of social contacts of detected cases in 5 km radius within 2 days after detection of 20 cases was estimated to contain a new influenza subtype of Ro=1.5 Containment predicted (or at least delay spread by a month or more) if <200 cases Ferguson N et al; Nature 2005;437:209-14 Taller Nacional de Preparación Antipandémica de los Servicios de Salud - Perú

distanciamiento social: efecto en la dinámica pandémica Exponenciación Supresión* R0 = 2.0 progresión = 1:2:4:8:16 R0 = 0.67 progresión = 1:2:4:3:2 *50% de la tercera y cuarta generación cortesía Dr. M. Cetron, CDC Taller Nacional de Preparación Antipandémica de los Servicios de Salud - Perú

densidad social escuela/trabajo 2.5 metros hospitales escuelas básicas 5.5 metros viviendas 4 metros oficinas <1 metro http://buildingsdatabook.eren.doe.gov/docs/7.4.4.xls Taller Nacional de Preparación Antipandémica de los Servicios de Salud - Perú

espaciamiento de personas: vivienda *Based on avg. 2,600 sq. ft. per single family home Taller Nacional de Preparación Antipandémica de los Servicios de Salud - Perú

espaciamiento de personas: si las casas fueran escuelas *Based on avg. 2,600 sq. ft. per single family home Taller Nacional de Preparación Antipandémica de los Servicios de Salud - Perú

quién infecta a quién… Sitio probable de transmisión a niño a adolescente a adulto a anciano Total de de niño 21.4 3.0 17.4 1.6 43.4 de adolescente 2.4 10.4 8.5 0.7 21.9 de adulto 4.6 3.1 22.4 1.8 31.8 de anciano 0.2 0.1 0.8 1.7 2.8 Total a 28.6 16.6 49.0 5.7 Sitio probable de transmisión escuela niños/adolescentes 29% adultos 59% ancianos 12% demografía vivienda trabajo Glass, RJ, et al. Local mitigation strategies for pandemic influenza. NISAC, SAND Number: 2005-7955J Taller Nacional de Preparación Antipandémica de los Servicios de Salud - Perú

efecto de las intervenciones no-farmacéuticas 1. retrasar la transmisión de la enfermedad y el pico del brote 2. reducir la carga pico sobre los recursos e infraestructura de salud 3. disminuir el total de casos y los impactos sobre la salud #1 casos x día tiempo brote pandémico: sin intervención #2 brote pandémico: con intervención #3 Taller Nacional de Preparación Antipandémica de los Servicios de Salud - Perú

la consigna epidemiológica del Plan AntiPandémico… …hace falta tener una idea racional de la magnitud potencial de la contingencia pandémica… Taller Nacional de Preparación Antipandémica de los Servicios de Salud - Perú

talleres OPS de evaluación de impacto pandémico estimar la carga de enfermedad atribuíble a la influenza pandémica; exceso de: muertes, hospitalizaciones y consultas ambulatorias evaluar la capacidad de respuesta hospitalaria y de los servicios ambulatorios a la sobredemanda (surge capacity) estimar la magnitud de la pérdida de días laborales derivar estimados gruesos del impacto económico directo Taller Nacional de Preparación Antipandémica de los Servicios de Salud - Perú

FluSoftware: FluAid, FluSurge & FluWorkLoss Taller Nacional de Preparación Antipandémica de los Servicios de Salud - Perú

precedente histórico: las pandemias pasadas en perspectiva pandemia de 1968 una mala temporada regular de influenza pandemia de 1957 peor que una muy mala temporada de influenza pandemia de 1918 un evento no comparable desde la “muerte negra” de la Edad Media Taller Nacional de Preparación Antipandémica de los Servicios de Salud - Perú

pandemia de influenza 1957: propagación geográfica 02/57 04/57 06/57 05/57 07/57 08/57 C.W. Potter, Textbook of Influenza, 1998 Taller Nacional de Preparación Antipandémica de los Servicios de Salud - Perú

modelamiento con FluSoftware: datos & supuestos default values: US national estimates; CDC's Advisory Committee on Immunization Practices, ACIP Taller Nacional de Preparación Antipandémica de los Servicios de Salud - Perú

modelamiento con FluSoftware: datos & supuestos Taller Nacional de Preparación Antipandémica de los Servicios de Salud - Perú

modelamiento con FluSoftware: datos & supuestos otros supuestos: tasas de empleo & cohabitación Taller Nacional de Preparación Antipandémica de los Servicios de Salud - Perú

pandemia de influenza 1918: propagación geográfica ? 01/19 03/18 04/18 06/18 05/18 C.W. Potter, Textbook of Influenza, 1998 Taller Nacional de Preparación Antipandémica de los Servicios de Salud - Perú

modelamiento con FluSoftware: datos & supuestos Locales, all US: 1 (New London; Baltimore; Maryland); 2 (Macon; Spartanburg; San Antonio; Augusta; Des Moines; Little Rock; Louisville); 3 (San Francisco) Frost WH. Public Health Reports 1920;35:584-97 Taller Nacional de Preparación Antipandémica de los Servicios de Salud - Perú

modelamiento con FluSoftware: datos & supuestos Los factores de escala se obtuvieron por comparación de las tasas de mortalidad calculadas, por grupos de edad, con las tasas de mortalidad estimadas para la población de EE.UU. Taller Nacional de Preparación Antipandémica de los Servicios de Salud - Perú

impacto pandémico estimado en el mundo tasa de ataque clínico = 35%; primera onda pandémica (8 semanas) * Idealmente, ser hospitalizado ** Idealmente, ver a un médico Dr. M. Meltzer, CDC; personal communication Taller Nacional de Preparación Antipandémica de los Servicios de Salud - Perú

impacto pandémico estimado en Estados Unidos tasa de ataque clínico = 30%; primera onda pandémica (8 semanas) Source: U.S. Dept Health and Human Services Pandemic Influenza Plan: Part 1. Page 18. Available at: http://www.dhhs.gov/pandemicflu/plan/pdf/part1.pdf Taller Nacional de Preparación Antipandémica de los Servicios de Salud - Perú

impacto pandémico estimado en Latinoamérica tasa de ataque clínico = 25%; primera onda pandémica (8 semanas) modelamiento FluSoftware – Talleres OPS/CDC de Impacto Pandémico Nov/Dic 2005 Taller Nacional de Preparación Antipandémica de los Servicios de Salud - Perú

impacto pandémico estimado en Latinoamérica tasa de ataque clínico = 25%; primera onda pandémica (8 semanas) Taller Nacional de Preparación Antipandémica de los Servicios de Salud - Perú

América Latina & El Caribe: distribución del exceso de admisiones hospitalarias (AT25%; escenario 1968; 1a onda pandémica) Taller Nacional de Preparación Antipandémica de los Servicios de Salud - Perú

América Latina & El Caribe: impacto pandémico potencial sobre los servicios de salud (AT25%; escenario 1968; 1a onda pandémica) Taller Nacional de Preparación Antipandémica de los Servicios de Salud - Perú

América Latina & el Caribe: pérdida de días de trabajo por influenza pandémica ($ppp) Taller Nacional de Preparación Antipandémica de los Servicios de Salud - Perú

América Latina & el Caribe: costos de la pérdida laboral por influenza pandémica ($ppp) Taller Nacional de Preparación Antipandémica de los Servicios de Salud - Perú

América Latina & el Caribe: valor no-descontado de la pérdida de vidas humanas por influenza pandémica ($ppp) los costos directos de hospitalización (UCI y no-UCI) y del exceso de consulta ambulatoria no han sido aún sumarizados.. Taller Nacional de Preparación Antipandémica de los Servicios de Salud - Perú

índice de severidad pandémica… diseñado para permitir la estimación de la severidad de una pandemia en una población las intervenciones de mitigación pueden ser acopladas a la severidad de la pandemia usa la tasa de ataque y la tasa de letalidad como los guías críticos para categorizar la gravedad de una pandemia Taller Nacional de Preparación Antipandémica de los Servicios de Salud - Perú

índice de severidad pandémica… 1918 Taller Nacional de Preparación Antipandémica de los Servicios de Salud - Perú

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Category 5 Category 4 Category 3 Category 2 Taller Nacional de Preparación Antipandémica de los Servicios de Salud - Perú

índice de severidad pandémica… Taller Nacional de Preparación Antipandémica de los Servicios de Salud - Perú

la UCI en los tiempos pandémicos: triage Desarrollo de un protocolo de triage para cuidados intensivos durante una pandemia de influenza Canadian Medical Association Journal – noviembre 21, 2006 detalles disponibles en: www.cmaj.ca/content/cgi/full/175/11/1377/DC1 Christian MD, Hawryluck L, Wax RS et al. CMAJ 2006;175(11):1377-81 Taller Nacional de Preparación Antipandémica de los Servicios de Salud - Perú

la UCI en los tiempos pandémicos: triage un grupo de expertos en cuidados intensivos, enfermedades infecciosas, ética médica, medicina militar, triage y manejo de desastres fue comisionado por el Comité de Preparación Antipandémica de la Provincia de Ontario, Canadá. (Dec 2004) la revisión bibliográfica (MedLine 1966-2004), por internet y por red de contactos no identificó protocolos de triage. desarrollan protocolo prototipo, validado por 55 intensivistas e incorporado al Plan Provincial de Salud, para ser aplicado en el triage de todo paciente siendo evaluado para acceso a una Unidad de Cuidado Intensivo (soporte ventilatorio). Christian MD, Hawryluck L, Wax RS et al. CMAJ 2006;175(11):1377-81 Taller Nacional de Preparación Antipandémica de los Servicios de Salud - Perú

la UCI en los tiempos pandémicos: triage el Protocolo de Ontario utiliza el puntaje de Evaluación de Falla Orgánica Secuencial (SOFA score) y tiene cuatro componentes principales: criterios de inclusión; criterios de exclusión; cualificación mínima para sobrevivencia. instrumento de priorización, con 4 códigos de triage. se aplica a todo paciente, con o sin influenza pandémica, siendo evaluado para admisión a UCI. Christian MD, Hawryluck L, Wax RS et al. CMAJ 2006;175(11):1377-81 Taller Nacional de Preparación Antipandémica de los Servicios de Salud - Perú

la UCI en los tiempos pandémicos: triage Christian MD, Hawryluck L, Wax RS et al. CMAJ 2006;175(11):1377-81 Taller Nacional de Preparación Antipandémica de los Servicios de Salud - Perú

la UCI en los tiempos pandémicos: triage Christian MD, Hawryluck L, Wax RS et al. CMAJ 2006;175(11):1377-81 Taller Nacional de Preparación Antipandémica de los Servicios de Salud - Perú

la UCI en los tiempos pandémicos: triage detalles disponibles en: www.cmaj.ca/content/cgi/full/175/11/1377/DC1 Christian MD, Hawryluck L, Wax RS et al. CMAJ 2006;175(11):1377-81 Taller Nacional de Preparación Antipandémica de los Servicios de Salud - Perú

acerca de las estimaciones… son PRELIMINARES son ILUSTRATIVAS NO SON PREDICCIONES de lo que inevitablemente ocurrirá deben servir como AYUDA PARA LA PLANIFICACION de la Preparación y Respuesta Nacional ante la pandemia de influenza (que, sabemos, ocurrirá pero no cuándo, ni cómo, ni dónde...). Taller Nacional de Preparación Antipandémica de los Servicios de Salud - Perú

capacidad hospitalaria el modelo más certero… no preparados impacto carga pandémica capacidad hospitalaria económico & social preparados tiempo (semanas) Taller Nacional de Preparación Antipandémica de los Servicios de Salud - Perú

Ver después no vale; lo que vale es ver antes …y estar preparados José Martí