GOBIERNO REGIONAL DE JUNIN DIRECCIÓN REGIONAL DE SALUD JUNIN DIRECCIÓN EJECUTIVA DE SALUD DE LAS PERSONAS GOBIERNO REGIONAL DE JUNIN DIRECCIÓN REGIONAL DE SALUD JUNIN DIRECCIÓN EJECUTIVA DE SALUD DE LAS PERSONAS UNIDAD DE SEGUROS PUBLICOS Y PRIVADOS 1 “AÑO DE LA LUCHA CONTRA LA CORRUPCION Y LA IMPUNIDAD” 2019 ETAPA DE VIDA ADOLESCENTE Y JOVEN ( EVAJ) ETAPA DE VIDA ADOLESCENTE Y JOVEN ( EVAJ)

1. Antes se registraba solo una prestación por formato, ahora con el nuevo formato se puede registrar varias prestaciones por formato 2. El FUA tienen registrado el código preimpreso. 3. En los espacios para llenar, escribir con letra imprenta y mayúscula. 4. Utilizar un solo color de tinta (Negro o Azul), pero no debe tener borrones, correcciones ni añadiduras. 5. En los recuadros con alternativas, colocar una X, SI o NO o el número que corresponda. 6. Los datos registrados deberán ser claros y legibles. 7. Registrar la firma y sello del responsable de la atención. 8. Registrar la firma y huella digital del asegurado como señal de conformidad. 9. EL FUA SERÁ POR DUPLICADO: el original se enviará al punto de digitación correspondiente y la copia se incluirá en la HC del usuario, lo que permitirá realizar las intervenciones de control que el SIS realice. PAUTAS QUE NO SE DEBEN OLVIDAR

PRESTACIONES DEL SIS PRESTACIONES PREVENTIVASPRESTACIONES RECUPERATIVAS PRESTACIONES ADMINISTRATIVAS PRESTACION REHABILITACION 002 Control del recién nacido con menos de 2,500 gr, prematuro, con secuelas al nacer 050 Atención inmediata del recién nacido normal 111Asignación por Alimentación 200 Atención de rehabilitación (post fractura y/o post esguince) 029Tamizaje Neonatal 051 Internamiento del RN con patología no quirurgica 117Traslado de Emergencia900Prótesis dental removible 001 Control de crecimiento y desarrollo en menores entre años 052 Internamiento con intervención quirúrgica del RN 112 Sepelio para Óbito fetal (Muerte Intraútero) 118 Control de crecimiento y desarrollo en menores entre años 054 Atención de parto vaginal 116Sepelio para Recién Nacidos 119 Control de crecimiento y desarrollo en entre de años 055 Cesárea 113Sepelio para Niñas/os 016 Atención temprana para menores de 36 meses 906 Consulta externa por profesionales no médicos ni odontólogos 114Sepelio para Adolescentes y Adultos 007Suplemento de micronutrientes 056 Consulta externa 005 Consejería nutricional para niñas o niños en riesgo nutricional y desnutrición 057 Obturación y curación dental simple 008Profilaxis antiparasitaria 058 Obturación y curación dental compuesta 019Detección trastorno agudeza visual y ceguera 059 Extracción dental (exodoncia) 017Atención Integral del adolescente 060 Atención extramural urbana y periurbana (Visita domiciliaria) 020Salud Bucal 075 Atención extramural rural (Visita domiciliaria) 021Prevencion de caries 061 Atención en tópico 022Detección de problemas en Salud Mental 062 Atención por emergencia 009Atención prenatal 063 Atención por emergencia con observación 010Atención del puerperio normal 064 Intervención medico-quirúrgica ambulatoria 011 Exámenes de laboratorio completo de la gestante 065 Internamiento en EESS sin intervención quirúrgica 023 Deteccion precoz de cancer de prostata (PSA) 066 Internamiento con intervención quirúrgica menor 025 Detección precoz de cancer de mama (Mamografía) 067 Internamiento con intervención quirúrgica mayor 013Exámenes de ecografía obstétrica 068 Internamiento con Estancia en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) 015Diagnóstico del embarazo 069 Transfusión sanguínea o hemoderivados 024Detección precoz de cáncer cérvico-uterino 070 Atención odontológica especializada 018Salud reproductiva (planificación familiar) 027 Tratamiento profilactico a niños expuestos al VIH 902Atención Preconcepcional 053 Tratamiento de VIH-SIDA (0-19a) 903Atenciòn Integral de Salud del Adulto Mayor 074 Tratamiento de ITS en adolescentes, adultos y adultos mayores 904Atención Integral de Salud del Joven y Adulto S01 Complementario 026 Tratamiento profiláctico para gestante positiva a prueba rápida/ELISA VIH 071 Apoyo al diagnóstico 901 Apoyo al Tratamiento 907 Atención por Telesalud 908 Atención domiciliaria

REGLA DE CONSISTENCIA N° 17: DENOMINACIÓN: FUAS DUPLICADAS DESCRIPCIÓNACCIÓN NÚMERO DE FUA YA DIGITADO EN EL SISTEMANo dejar grabar duplicado al sistema. * En caso de existir FUAS duplicados en el mismo envío en el mismo periodo de producción, no se permitirá el ingreso de ningún FUA

PRESTACIONES PREVENTIVAS

REGLA DE CONSISTENCIA N° 77 DENOMINACION: COMBINACIÓN DE SERVICIOS PREVENTIVOS EN ATENCIONES INTEGRALES AISDENOMINACIÓN SERVICIOS PREVENTIVOSACCION Atención Integral del adolescente xxxx Habilita únicamente los servicios preventivos marcados 904 Atención Integral de Salud del Joven y Adulto xxxx

9 PROFILAXIS ANTIPARASITARIA  RANGOS DE EDAD: (Regla de consistencia Nº 01) 2-14años  TIPO DE PROFESIONAL, SEGÚN CATEGORÍA: I-1 y I-2: Personal de Salud capacitado I-3, I-4 : Enfermera, Médico II-1 II-2: Enfermera, Médico  LUGAR DE ATENCIÓN : Intramural y extramural  ATENCIÓN : Ambulatoria  TOPES : 1 al día, 1 al mes y 2 año  DATOS A REGISTRAR: Obligatorio Obligatorio Medicamento Adicional: Adicional: Peso, Talla. Vacunas según calendario Resultado de Hemoglobina REGLA DE CONSISTENCIA Nº 12 PRESTACIÓN CON MEDICAMENTOS Y/O APOYO AL DIAGNÓSTICO COD. PREST. ACCIÓN NO DEJAR GRABAR: 05A05B MED/INSUMAp. Dx/ Proc 008Si faltaX REGLA DE CONSISTENCIA Nº 35 DENOMINACIÓN: REGISTRO DE MEDICAMENTOS E INSUMOS ESPECIFICOS POR SERVICIO PRESTACIÓNDESCRIPCIÓNELEMENTOCÓDIGO DE MEDICAMENTOCRITERIO Profilaxis Antiparasitaria (008) Albendazol Medicamento ó ó registro de uno de los dos medicamentos siendo albendazol excluyente de mebendazol ó ó ó ó ó ó ó ó ó ó ó ó Mebendazol

FECHA DE ATENCIÓN HORA UPSCOD. PRESTA COD. PRESTACION (ES) ADICIONAL (ES) HOSPITALIZACIÓN FECHADIAMESAÑO DIAMESAÑO DE INGRESO : DE ALTA REPORTE VINCULADO COD. AUTORIZACIÓNN° FUA A VINCULAR DE CORTE ADMINISTRATIV O CONCEPTO PRESTACIONAL ALTA CITAX HOSPITALIZACIÓ N EMERGENCIA CONSULTA EXTERNA APOYO AL DIAGNÓSTICO CONTRA RREFERIDO FALLECIDO CORTE ADMINISTRATIV O SE REFIERE / CONTRAREFIERE A: CÓDIGO RENAES DE LA IPRESSNOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIEREN° HOJA DE REFER / CONTRARR ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS VACUNAS Nº DE DOSIS PESO (Kg) TALLA (cm) P.A. (mmHg) BCG INFLUENZA ANTIAMARÍLICA DE LA GESTANTE DEL RECIEN NACIDO GESTANTE/ RN / NIÑO / ADOLESCENTE / JOVEN Y ADULTO / ADULTO MAYOR JOVEN Y ADULTO DPT PAROTID ANTINEUMOC CPN (N°) EDAD GEST RN (SEM) CRED N° PAB (cm) EVALUACIÓN INTEGRAL APO RUBEOLA ANTITÉNICA EDAD GEST APG AR 1" 5" RN PREMATURO TAP/ EEDP o TEPSI ADULTO MAYOR ASA ROTAVIRUS COMPLETAS PARA LA EDAD SINO ALTURA UTERINA BAJO PESO AL NACER CONSEJERÍA NUTRICIONAL VACAM SPR DT ADULTO (N° DOSIS) VPH PARTO VERTICAL Corte tardío de Cordón (2 a 3 min) ENFER CONGÉNITA/ SECUELA AL NACER CONSEJERÍA INTEGRAL TAMIZAJE DE SALUD MENTAL PAT SR IPV OTRA VACUNA NORMAL HVB PENTAVAL CONTROL PUERP (N°) N° DE FAMILIAS DE GEST / PUERP CASA MAT IMC (kg/M2) GRUPO DE RIESGO HVB GRUPO DE RIESGO HVB 1: TRABAJADOR DE SALUD, 2: TRABAJADOR SEXUAL, 3: HSH, 4: PRIVADO LIBERTAD, 5: FF.AA., 6: POLICÍA NACIONAL, 7: ESTUDIANTES DE SALUD, 8: POLITRANSFUNDIDOS, 9: DROGO DEPENDIENTES DIAGNÓSTICO N°DESCRIPCIÓN INGRESOEGRESO TIPO DE DXCIE - 10TIPO DE DXCIE OTRAS MEDIDAS PROFILAXICAS ESPECIFICADAS PDR Z298 DR X TERAPÉUTICA, INSUMOS PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNÓSTICO COD.NOMBREFFCONCEN TRACIÓNPRES.ENTRE.DX ALBENDAZOL SUSSUS 100 mg x 20ml ALBENDAZOLTAB200 mg X

 EDAD: 12 a 17 años  TIPO DE PROFESIONAL: I-1 y I-2: Personal de salud capacitado I-3, I-4, II: Medico, Obstetra, enfermera  LUGAR DE ATENCION: Intramural, extramural  TOPES: DIA:01 MES:01 AÑO:03  TIPO DE ATENCIÓN: ambulatoria, referencia  REGISTRAR: Obligatorio: peso, talla, IMC, PAB, PA, consejería integral Adicional: consejería PPFF, registrar vacuna, tamizaje en salud mental, dosaje de hemoglobina ATENCIÓN DEL ADOLESCENTE REGLA DE CONSISTENCIA N° 27 DENOMINACION: PRESTACIONES CON REGISTRO DE DIAGNOSTICO QUE DETERMINE ESTADO NUTRICIONAL, ALTERACIONES DEL CRECIMIENTO Y SEGUIMIENTO Servici o Grupos de Diagnós ticos Descripción del DiagnósticoCódigo CIECriterio 1 Criterio 2 Acción 017 Grupo A Exámen del estado de desarrollo del Adolescente (Adolescente normal) Z003 Registra r por lo menos uno de los 8 diagnósti cos descritos (*) No dejar grabar las prestació n si se incumple n los criterios Grupo B Desnutrición Proteico calórica Severa, No Especificada (Delgadez severa) E43X Diagnóstico s mutuament e excluyentes. Historia personal de otros factores de riesgo, no clasificados en otra parte (Riesgo de desnutrición). Z91.8 Desnutrición Proteico calórica Moderada (Delgadez) E440 Obesidad debida a exceso de Calorías (Sobrepeso) E660 Obesidad, No especificadaE669 Grupo C Retardo del Desarrollo debido a Desnutrición Proteico calórica (Talla baja) E45X Diagnóstico s mutuament e excluyentes. Estatura alta Constitucional (Talla alta)E344

017 - ATENCIÓN INTEGRAL DEL ADOLESCENTE ACTIVIDADES SESIONES 1ra2da3ra Agudeza visualx Evaluación posturalx Evaluación nutricional (peso, talla, IMC)x Perímetro abdominalx Atención odontológicax Administración antiparasitariox Valoración psicosocialx Tamizaje de salud mental x Consejería salud mental x Inmunizaciones x Visita domiciliaria x Examen de laboratorio (Hb, colesterol, triglicéridos, glucosa y orina) x Test de Tanner x Consejería de salud sexual y reproductiva X Evaluación odontológica x Pregnosticón del embarazo x Examen de Papanicolaou x Suplementación de sulfato ferrosoxxx

REGLA DE CONSISTENCIA N° 61 REGISTRO DE DIAGNÓSTICOS DE ANEMIA EN RELACIÓN A LOS VALORES REGISTRADOS EDAD SEXO M=Masculino F=Femenino A=Ambos CONDICIÓN GESTANTE/ PUÉRPERA EDAD GESTACIONAL RN PREMATURO VALOR DE HEMOGLOBINA* ACCIÓN 01ACCIÓN 02 >=15MNO APLICA >=13 Generar aviso "El valor de hemoglobina reportado se encuentra dentro de los valores normales para la edad y sexo" Generar aviso "El valor de hemoglobina reportado equivale a Anemia Leve para la edad y sexo. Registre el diagnóstico asociado". No permite el ingreso si no registra algún diagnóstico de "anemia" Generar aviso "El valor de hemoglobina reportado equivale a Anemia Moderada para la edad y sexo. Registre el diagnóstico asociado". No permite el ingreso si no registra algún diagnóstico de "anemia". <8 Generar aviso "El valor de hemoglobina reportado equivale a Anemia Severa para la edad y sexo. Registre el diagnóstico asociado". No permite el ingreso si no registra algún diagnóstico de "anemia". >=15F NO GESTANTE/ NO PUERPERA NO APLICA >=12 Generar aviso "El valor de hemoglobina reportado se encuentra dentro de los valores normales para la edad, sexo y condición de la paciente" Generar aviso "El valor de hemoglobina reportado equivale a Anemia Leve para la edad, sexo y condición de la paciente. Registre el diagnóstico asociado". No permite el ingreso si no registra algún diagnóstico de "anemia" Generar aviso "El valor de hemoglobina reportado equivale a Anemia Moderada para la edad, sexo y condición de la paciente. Registre el diagnóstico asociado". No permite el ingreso si no registra algún diagnóstico de "anemia". <8 Generar aviso "El valor de hemoglobina reportado equivale a Anemia Severa para la edad, sexo y condición de la paciente. Registre el diagnóstico asociado". No permite el ingreso si no registra algún diagnóstico de "anemia".

DE LA ATENCIÓN FECHA DE ATENCIÓN HORA UPS COD. PRESTA COD. PRESTACION (ES) ADICIONAL (ES) HOSPITALIZACIÓN FECHADIAMESAÑO DIAMESAÑO DE INGRESO : DE ALTA REPORTE VINCULADO COD. AUTORIZACIÓNN° FUA A VINCULAR DE CORTE ADMINISTRATIVO ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS VACUNAS Nº DE DOSIS PESO (Kg) TALLA (cm) P.A. (mmHg)90/60 BCG INFLUENZA ANTIAMARÍLICA DE LA GESTANTE DEL RECIEN NACIDO GESTANTE/ RN / NIÑO / ADOLESCENTE / JOVEN Y ADULTO / ADULTO MAYOR JOVEN Y ADULTO DPT PAROTID ANTINEUMOC CPN (N°) EDAD GEST RN (SEM) CRED N° 1 PAB (cm) 65 EVALUACIÓN INTEGRAL APO RUBEOLA ANTITÉNICA EDAD GEST APGAR1" 5" RN PREMATURO TAP/ EEDP o TEPSI ADULTO MAYOR ASA ROTAVIRUS COMPLETAS PARA LA EDAD SINO ALTURA UTERINA BAJO PESO AL NACER CONSEJERÍA NUTRICIONAL VACAM SPR DT ADULTO (N° DOSIS) VPH PARTO VERTICAL Corte tardío de Cordón (2 a 3 min) ENFER CONGÉNITA/ SECUELA AL NACER CONSEJERÍA INTEGRAL SI TAMIZAJE DE SALUD MENTAL PAT SR IPV OTRA VACUNA NORMAL HVB PENTAVAL CONTROL PUERP (N°) N° DE FAMILIAS DE GEST / PUERP CASA MAT IMC (kg/M2) 20.5 GRUPO DE RIESGO HVB GRUPO DE RIESGO HVB 1: TRABAJADOR DE SALUD, 2: TRABAJADOR SEXUAL, 3: HSH, 4: PRIVADO LIBERTAD, 5: FF.AA., 6: POLICÍA NACIONAL, 7: ESTUDIANTES DE SALUD, 8: POLITRANSFUNDIDOS, 9: DROGO DEPENDIENTES DIAGNÓSTICO N°DESCRIPCIÓN INGRESOEGRESO TIPO DE DXCIE - 10TIPO DE DXCIE RETARDO DEL DESARROLLO DEBIDO A DESNUTRICIÓN PROTEICO CALÓRICO (TALLA BAJA) PDR E45X DR X X X TERAPÉUTICA, INSUMOS PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNÓSTICO FORMATO DE ATENCIÓN Nº 170 COD.MEDICAMENTO FFCONCEN TRACIONPRESENTREDxCOD.LABORATORIO INDEJEDx 03752GENTAMICINASOLGTA 3 mg/ml x 5 ml 87040Hemocultivo y antibiograma 03741GENTAMICINAUNGUNG 3 mg x 5g 85018Hemoglobina 12mg/dl SULFATO FERROSO+AC. FOLICOTAB200 ug / 250 mg Atención psicológica

SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA(PLANIFICACION FAMILIAR )  RANGOS DE EDAD: (Regla de consistencia Nº 01) 9-60 años  TIPO DE PROFESIONAL, SEGÚN CATEGORÍA: I.1 : Personal capacitado I.2 : Obstetra,Medico, Lic. enfermería I.3, I.4, II-1, II-2 (PS): médico,obstetra  LUGAR DE ATENCIÓN : Intramural o Extramural.  ATENCIÓN: Ambulatoria  TOPES: 1 al día, 2 al mes y 12 año  DATOS A REGISTRAR: Registro Obligatorio: (Regla de consistencia Nº 69) CPT : Consejería/Orientación en salud sexual y reproductiva CPT : Consejería en PPFF CPT 99402: Consejería en medicina preventiva y/o provisión de intervenciones de reducción de factores de riesgo, proporcionados a individuo, durante aproximadamente 30 minutos (p. ej. en planificación familiar) REGLA DE CONSISTENCIA N° 27 PRESTACIONES CON REGISTRO DE DIAGNOSTICO QUE DETERMINE ESTADO NUTRICIONAL, ALTERACIONES DEL CRECIMIENTO Y SEGUIMIENTO Ser vici o Grupos de Diagnóstico s Descripción del Diagnóstico Código CIE Criterio 1Criterio 2Acción 018 Grupo A Consejo y asesoramiento general sobre la anticoncepciónZ300 Diagnóstico obligatorio Registrar por lo menos el siguiente diagnóstico por servicio No dejar grabar las prestación si se incumplen los criterios Grupo B Inserción de dispositivo anticonceptivo (intrauterino)Z301 Diagnóstico s mutuament e excluyentes. Al registrarse, no podrá registrar más de uno Supervisión del uso de dispositivo anticonceptivo (intrauterino) Z305 Supervisión del uso de drogas anticonceptivas (Hormonales) Z304 Asistencia para la anticoncepción, no especificada (Barrera) Z309 Otras atenciones especificadas para la anticoncepción (oral de emergencia, implantes) Z308

FECHA DE ATENCIÓN HORA UPS COD. PRESTA COD. PRESTACION (ES) ADICIONAL (ES) HOSPITALIZACIÓN FECHADIAMESAÑO DIAMESAÑO DE INGRESO : DE ALTA REPORTE VINCULADO COD. AUTORIZACIÓNN° FUA A VINCULARDE CORTE ADMINISTRATIVO DEL DESTINO DEL ASEGURADO ALTA CITA X HOSPITALIZACIÓN REFERIDO CONTRA RREFERIDO FALLECIDO CORTE ADMINISTRA TIVO EMERGENCIA CONSULTA EXTERNA APOYO AL DIAGNÓSTICO SE REFIERE / CONTRAREFIERE A: CÓDIGO RENAES DE LA IPRESSNOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIEREN° HOJA DE REFER / CONTRARR ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS VACUNAS Nº DE DOSIS PESO (Kg) TALLA (cm) P.A. (mmHg) BCG INFLUENZA ANTIAMARÍLIC A DE LA GESTANTE DEL RECIEN NACIDO GESTANTE/ RN / NIÑO / ADOLESCENTE / JOVEN Y ADULTO / ADULTO MAYOR JOVEN Y ADULTO DPT PAROTID ANTINEUMOC CPN (N°) EDAD GEST RN (SEM) CRED N° PAB (cm) EVALUACIÓN INTEGRAL APO RUBEOLA ANTITÉNICA EDAD GEST APGAR1" 5" RN PREMATURO TAP/ EEDP o TEPSI ADULTO MAYOR ASA ROTAVIRUS COMPLETAS PARA LA EDAD SINO ALTURA UTERINA BAJO PESO AL NACER CONSEJERÍA NUTRICIONAL VACAM SPR DT ADULTO (N° DOSIS) VPH PARTO VERTICAL Corte tardío de Cordón (2 a 3 min) ENFER CONGÉNITA/ SECUELA AL NACER CONSEJERÍA INTEGRAL TAMIZAJE DE SALUD MENTAL PAT SR IPV OTRA VACUNA NORMAL HVB PENTAVAL CONTROL PUERP (N°) N° DE FAMILIAS DE GEST / PUERP CASA MAT IMC (kg/M2) GRUPO DE RIESGO HVB DIAGNÓSTICO N°DESCRIPCIÓN INGRESOEGRESO TIPO DE DXCIE - 10TIPO DE DXCIE CONSEJO Y ASESORAMIENTO GENERAL SOBRE ANTICONCEPCIÓN PDR Z300 DR X OTROS MEDICAMENTOS (Emplear D.C.I. Obligatoriamente), INSUMOS, EXÁMENES O PROCEDIMIENTOS COD.NOMBREINDEJE.DXCOD.NOMBREIND.EJE.DX 99402CONSEJERÍA EN PLANIFICACIÓN FAMILIAR 111 X

21 DETECCIÓN TRASTORNO AGUDEZA VISUAL Y CEGUERA  RANGOS DE EDAD: 0 DIAS A 17 AÑOS  TIPO DE PROFESIONAL: Personal de salud capacitado, según categoría  ATENCIÓN: Ambulatorio, referido  TOPES: 1 por día 1 al mes 1 al año  REGISTRAR: obligatorio: CPT 92015: determinación de estado de refracción

DE LA ATENCIÓN FECHA DE ATENCIÓN HORA UPSCOD. PRESTA COD. PRESTACION (ES) ADICIONAL (ES) HOSPITALIZACIÓN FECHADIAMESAÑO DIAMESAÑO DE INGRESO : DE ALTA REPORTE VINCULADO COD. AUTORIZACIÓNN° FUA A VINCULARDE CORTE ADMINISTRATIVO DEL DESTINO DEL ASEGURADO ALTA X CITA HOSPITALIZACIÓN REFERIDO CONTRA RREFERIDO FALLECIDO CORTE ADMINISTRA TIVO EMERGENCIA CONSULTA EXTERNA APOYO AL DIAGNÓSTICO SE REFIERE / CONTRAREFIERE A: CÓDIGO RENAES DE LA IPRESSNOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIEREN° HOJA DE REFER / CONTRARR ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS VACUNAS Nº DE DOSIS PESO (Kg) TALLA (cm) P.A. (mmHg) BCG INFLUENZA ANTIAMARÍLICA DE LA GESTANTE DEL RECIEN NACIDO GESTANTE/ RN / NIÑO / ADOLESCENTE / JOVEN Y ADULTO / ADULTO MAYOR JOVEN Y ADULTO DPT PAROTID ANTINEUMOC CPN (N°) EDAD GEST RN (SEM) CRED N° PAB (cm) EVALUACIÓN INTEGRAL APO RUBEOLA ANTITÉNICA EDAD GEST APGA R 1" 5" RN PREMATURO TAP/ EEDP o TEPSI ADULTO MAYOR ASA ROTAVIRUS COMPLETAS PARA LA EDAD SINO ALTURA UTERINA BAJO PESO AL NACER CONSEJERÍA NUTRICIONAL VACAM SPR DT ADULTO (N° DOSIS) VPH PARTO VERTICAL Corte tardío de Cordón (2 a 3 min) ENFER CONGÉNITA/ SECUELA AL NACER CONSEJERÍA INTEGRAL TAMIZAJE DE SALUD MENTAL PAT SR IPV OTRA VACUNA NORMAL HVB PENTAVAL CONTROL PUERP (N°) N° DE FAMILIAS DE GEST / PUERP CASA MAT IMC (kg/M2) GRUPO DE RIESGO HVB DIAGNÓSTICO N°DESCRIPCIÓN INGRESOEGRESO TIPO DE DXCIE - 10TIPO DE DXCIE EXAMEN DE OJO Y DE LA VISIÓN PDR Z01.0 DR X X COD.PROCEDIMIENTOSINDEJE Dx 92015REFRACCIÓN Y MEDICIÓN DE LA VISIÓN 111

 RANGOS DE EDAD: 0 dias-120 años  TIPO DE PROFESIONAL, SEGÚN CATEGORÍA: Por Personal de Salud capacitado  LUGAR DE ATENCIÓN : Intramural y extramural  ATENCIÓN : Ambulatoria y referencia  TOPES : 1 al día, 2 al mes y 4 año (año calendario) DATOS A REGISTRAR: Registrar Tamizaje de Salud Mental (Normal/Patológico). Si es GESTANTE/PUERPERA, marcar en condición, a la vez registrar la Fecha (Probable) de Parto NOTA: Se puede registrar dentro de las prestaciones: 001, 002, 118, 119, 009, 010, 017, 903 y 904 Debe realizarse en la FICHA implementada en la RM /MINS A DETECCIÓN DE PROBLEMAS DE SALUD MENTAL REGLA DE CONSISTENCIA N° 53 DENOMINACION: CRITERIOS PARA REGISTRAR LOS DIAGNOSTICOS CIE 10 CIE 10Denominación T740NEGLIGENCIA O ABANDONO T741ABUSO FISICO T742ABUSO SEXUAL T743ABUSO PSICOLOGICO T748OTROS SINDROMES DEL MALTRATO T749SINDROME DEL MALTRATO, NO ESPECIFICADO

FECHA DE ATENCIÓN HORA UPSCOD. PRESTA COD. PRESTACION (ES) ADICIONAL (ES) HOSPITALIZACIÓN FECHADIAMESAÑO DIAMESAÑO DE INGRESO : DE ALTA REPORTE VINCULADO COD. AUTORIZACIÓNN° FUA A VINCULAR DE CORTE ADMINISTRATIVO CONCEPTO PRESTACIONAL ATENCIÓN DIRECTA X COB. EXTRAORDINARIACARTA DE GARANTÍA TRASLADO SEPELIO N° Autorización NATIMUERTO ÓBITO OTRO Monto S/. DEL DESTINO DEL ASEGURADO ALTAXCITA HOSPITALIZACIÓN REFERIDO CONTRA RREFERIDO FALLECIDO CORTE ADMINISTRATIV O EMERGENCIA CONSULTA EXTERNA APOYO AL DIAGNÓSTICO SE REFIERE / CONTRAREFIERE A: CÓDIGO RENAES DE LA IPRESSNOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIEREN° HOJA DE REFER / CONTRARR ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS VACUNAS Nº DE DOSIS PESO (Kg) TALLA (cm) P.A. (mmHg) BCG INFLUENZA ANTIAMARÍLICA DE LA GESTANTE DEL RECIEN NACIDO GESTANTE/ RN / NIÑO / ADOLESCENTE / JOVEN Y ADULTO / ADULTO MAYOR JOVEN Y ADULTO DPT PAROTID ANTINEUMOC CPN (N°) EDAD GEST RN (SEM) CRED N° PAB (cm) EVALUACIÓN INTEGRAL APO RUBEOLA ANTITÉNICA EDAD GEST APGAR1" 5" RN PREMATURO TAP/ EEDP o TEPSI ADULTO MAYOR ASA ROTAVIRUS COMPLETAS PARA LA EDAD SINO ALTURA UTERINA BAJO PESO AL NACER CONSEJERÍA NUTRICIONAL VACAM SPR DT ADULTO (N° DOSIS) VPH PARTO VERTICAL Corte tardío de Cordón (2 a 3 min) ENFER CONGÉNITA/ SECUELA AL NACER CONSEJERÍA INTEGRAL TAMIZAJE DE SALUD MENTAL PAT SR IPV OTRA VACUNA NORMAL HVB PENTAVAL CONTROL PUERP (N°) N° DE FAMILIAS DE GEST / PUERP CASA MAT IMC (kg/M2) GRUPO DE RIESGO HVB GRUPO DE RIESGO HVB 1: TRABAJADOR DE SALUD, 2: TRABAJADOR SEXUAL, 3: HSH, 4: PRIVADO LIBERTAD, 5: FF.AA., 6: POLICÍA NACIONAL, 7: ESTUDIANTES DE SALUD, 8: POLITRANSFUNDIDOS, 9: DROGO DEPENDIENTES DIAGNÓSTICO N°DESCRIPCIÓN INGRESOEGRESO TIPO DE DXCIE - 10TIPO DE DXCIE EXAMEN DE PESQUISA ESPECIAL PARA TRANSTORNOS MENTALES Y DEL COMPORTAMIENTO PDR Z133 DR X X X X

FECHA DE ATENCIÓN HORA UPSCOD. PRESTA COD. PRESTACION (ES) ADICIONAL (ES) HOSPITALIZACI ÓN FECHADIAMESAÑO DIAMESAÑO DE INGRESO : DE ALTA REPORTE VINCULADO COD. AUTORIZACIÓNN° FUA A VINCULAR DE CORTE ADMINISTRATIVO CONCEPTO PRESTACIONAL ATENCIÓN DIRECTAX COB. EXTRAORDINARIACARTA DE GARANTÍA TRASLADO SEPELIO N° Autorización NATIMUERTO ÓBITO OTRO Monto S/. DEL DESTINO DEL ASEGURADO ALTA CITAXHOSPITALIZACIÓN REFERIDO CONTRA RREFERIDO FALLECIDO CORTE ADMINISTRATI VO EMERGENCIA CONSULTA EXTERNA APOYO AL DIAGNÓSTICO SE REFIERE / CONTRAREFIERE A: CÓDIGO RENAES DE LA IPRESSNOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIEREN° HOJA DE REFER / CONTRARR ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS VACUNAS Nº DE DOSIS PESO (Kg) TALLA (cm) P.A. (mmHg) BCG INFLUENZA ANTIAMARÍLICA DE LA GESTANTE DEL RECIEN NACIDO GESTANTE/ RN / NIÑO / ADOLESCENTE / JOVEN Y ADULTO / ADULTO MAYOR JOVEN Y ADULTO DPT PAROTID ANTINEUMOC CPN (N°) EDAD GEST RN (SEM) CRED N° PAB (cm) EVALUACIÓN INTEGRAL APO RUBEOLA ANTITÉNICA EDAD GEST APGA R 1" 5" RN PREMATURO TAP/ EEDP o TEPSI ADULTO MAYOR ASA ROTAVIRUS COMPLETAS PARA LA EDAD SINO ALTURA UTERINA BAJO PESO AL NACER CONSEJERÍA NUTRICIONAL VACAM SPR DT ADULTO (N° DOSIS) VPH PARTO VERTICAL Corte tardío de Cordón (2 a 3 min) ENFER CONGÉNITA/ SECUELA AL NACER CONSEJERÍA INTEGRAL TAMIZAJE DE SALUD MENTAL PAT SR IPV OTRA VACUNA NORMAL HVB PENTAVAL CONTROL PUERP (N°) N° DE FAMILIAS DE GEST / PUERP CASA MAT IMC (kg/M2) GRUPO DE RIESGO HVB GRUPO DE RIESGO HVB 1: TRABAJADOR DE SALUD, 2: TRABAJADOR SEXUAL, 3: HSH, 4: PRIVADO LIBERTAD, 5: FF.AA., 6: POLICÍA NACIONAL, 7: ESTUDIANTES DE SALUD, 8: POLITRANSFUNDIDOS, 9: DROGO DEPENDIENTES DIAGNÓSTICO N°DESCRIPCIÓN INGRESOEGRESO TIPO DE DXCIE - 10TIPO DE DXCIE EXAMEN DE PESQUISA ESPECIAL PARA TRANSTORNOS MENTALES Y DEL COMPORTAMIENTO PDR Z298 DR 2 TRANSTORNO MENTAL NO ESPECIFICADO PDR F99X DR X X X X X X

IP05IP05 PORCENTAJE DE ASEGURADOS AL SIS DE 15 AÑOS DE EDAD A MAS CON TAMIZAJE EN ENFERMEDADES NO TRASMISIBLES. Asegurados al SIS de 15 años a mas Índice de Masa Corporal (IMC) Perímetro Abdominal (PAB) Presión Arterial (PA) Reciban tamizaje de enfermedades no trasmisibles: Dosaje de Glucosa en sangre:82947 Glucosa en Sangre tira reactiva:82948 Colesterol:82465 O Perfil Lipídico :80061

 RANGO DE EDAD :18 a 59 años.  TIPO DE PROFESIONAL: I-1, I-2: Personal de Salud capacitado. I-3, I-4, II-1, II-2 con población adscrita: Médico, Obstetra, Enfermera  ACTIVIDAD: Intramural o Extramural.  TIPO DE ATENCIÓN: Ambulatoria, Referencia.  REGISTRAR: Obligatorio RC N° 14: Peso, Talla, IMC, PAb y Presión Arterial, Consejería Integral (SI/NO) Adicional: Registrar Consejería Nutricional (SI/NO), Tamizaje de Salud Mental (Normal/Patológico), Dosaje de Hemoglobina en gr/dl., con valor ajustado según corresponda. Se rechaza: Falta apoyo dx/ procedimiento  TOPE: 1 día 2 mes 4 año ATENCIÓN INTEGRAL DE SALUD DEL JOVEN Y ADULTO

FECHA DE ATENCIÓN HORA UPSCOD. PRESTA COD. PRESTACION (ES) ADICIONAL (ES) HOSPITALIZACIÓN FECHADIAMESAÑO DIAMESAÑO DE INGRESO : DE ALTA REPORTE VINCULADO COD. AUTORIZACIÓNN° FUA A VINCULARDE CORTE ADMINISTRATI VO SE REFIERE / CONTRAREFIERE A: CÓDIGO RENAES DE LA IPRESSNOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIEREN° HOJA DE REFER / CONTRARR 727C.S. LA LIBERTAD125 ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS VACUNAS Nº DE DOSIS PESO (Kg) TALLA (cm) P.A. (mmHg) 100/70 BCG INFLUENZA ANTIAMARÍLIC A DE LA GESTANTE DEL RECIEN NACIDO GESTANTE/ RN / NIÑO / ADOLESCENTE / JOVEN Y ADULTO / ADULTO MAYOR JOVEN Y ADULTO DPT PAROTID ANTINEUMOC CPN (N°) EDAD GEST RN (SEM) CRED N° PAB (cm) 69 EVALUACIÓN INTEGRAL APO RUBEOLA ANTITÉNICA EDAD GEST APG AR 1" 5" RN PREMATURO TAP/ EEDP o TEPSI ADULTO MAYOR ASA ROTAVIRUS COMPLETAS PARA LA EDAD SINO ALTURA UTERINA BAJO PESO AL NACER CONSEJERÍA NUTRICIONAL si VACAM SPR DT ADULTO (N° DOSIS) VPH PARTO VERTICAL Corte tardío de Cordón (2 a 3 min) ENFER CONGÉNITA/ SECUELA AL NACER CONSEJERÍA INTEGRAL si TAMIZAJE DE SALUD MENTAL PAT SR IPV OTRA VACUNA NORMAL HVB PENTAVAL CONTROL PUERP (N°) N° DE FAMILIAS DE GEST / PUERP CASA MAT IMC (kg/M2) 21 GRUPO DE RIESG O HVB DIAGNÓSTICO N°DESCRIPCIÓN INGRESOEGRESO TIPO DE DXCIE - 10TIPO DE DXCIE EXAMEN MEDICO GENERAL (NORMAL) PDR Z00.0 DR X X REFERIDO PARA APOYO AL DIAGNOSTICO X

02830DICLOXACILINASUS SUS 250 mg x 60ml SALES DE REHIDRATACIÓN ORAL PVL20.5 g/L COD.PROCEDIMIENTOSINDEJEDx 02835DICLOXACILINATAB250 mg 05739SALBUTAMOLSOL GTA 2 mg /ml x 15ml Administración de inmunización ESCOPOLAMINA - BUTILBROMUROINY20mg/ mL SULFATO FERROSO+AC. FOLICOTAB 200 ug / 250 mg 99207Atención psicológica 111 OTROS MEDICAMENTOS (Emplear D.C.I. Obligatoriamente), INSUMOS, EXÁMENES O PROCEDIMIENTOS Técnica de restauración traumática COD.NOMBREINDEJE.DXCOD.NOMBREIND.EJE. DXDX vendaje de hemicuerpo superior (incluye tórax, espalda baja, hombro, codo, muñeca, mano) 82947GLUCOSA111 OBSERVACIONES 84478TRIGLICERIDOS COLESTEROL111

 EDAD: Todas las edades  TIPO DE PROFESIONAL : De acuerdo a categoría LABORATORIO: Tecnólogo Médico, Biólogo o Tec. Lab. IMÁGENES: Médico, Tecnólogo Médico  ACTIVIDAD: Intramural  TIPO DE ATENCIÓN: Ambulatoria, Referencia  REGISTRAR: Salud Materna ( GESTANTE ), FPP, EG. Registrar en Procedimientos : Lo realizado  RECHAZA si no se registra apoyo al diagnostico y/o procedimiento  TOPES: Libre 30 APOYO AL DIAGNOSTICO Se refiere al conjunto de procedimientos que se brindan en los Servicios Médicos de Apoyo (UPSS Patología clínica, Anatomía Patológica, Diagnóstico por imágenes y otros que 5e ¡implementen según normativa) para coadyuvar en el diagnóstico médico - quirúrgico (en ese caso se considera prestación recuperativa) o que forman parte de los procesos de atención integral de salud determinados por norma (en ese caso se considera prestación preventiva). incluye también las actividades de apoyo al diagnóstico de los establecimientos que carecen de Servicios Médicos de Apoyo (pruebas rápidas, ecografía, radiología y otros que puedan implementarse según normativa vigente)

31 SI EL ASEGURADO NO ESTA AFILIADO AL EESS DETALLAR EESSS QUE REFIERE Y NRO HOJA DE REFERENCIA