El control de la emesis. Nofre Pons Sureda Servicio de Oncologia Médica Hospital Universitari Son Dureta

¿Por qué es importante controlar la emesis post-quimioterapia en nuestros pacientes?.

Fisiopatología de la emesis Muscarina (M1), Dopamina (D2), Serotonina (5-HT) Neurokinina -1(NK1) Histamina (H1) Serotonina (5-HT)

Emesis relacionada con quimioterapia. Definiciones Emesis aguda Emesis tardía Emesis irruptiva Emesis anticipatoria.

Emesis relacionada con quimioterapia. Factores pronósticos Tipo de quimioterapia Género Quimioterapia previa Cinetosis del viajero. Habituación alcohólica.

Emesis relacionada con quimioterapia. Fármacos muy emetógenos (5) CDDP Ciclofosfamida > 1500 mgrs/m2 Dacarbazina (DTIC)

Emesis relacionada con quimioterapia. Fármacos emetógenos (4) Carboplatino CDDP< 50 mgrs/m2 1500 mgrs/m2 > Ciclofosfamida <7502 mgrs/m2. Doxorrubicina Epirrubicina Metotrexato > 1000 mgrs/m2

Ciclofosfamida < 7502 mgrs/m2. Irinotecan Emesis relacionada con quimioterapia. Fármacos moderadamente emetógenos (3) Oxaliplatino Ciclofosfamida < 7502 mgrs/m2. Irinotecan Metotrexato a dosis intermedias. Mitoxantrone Temozolomida.

Emesis relacionada con quimioterapia. Fármacos poco emetógenos (2) Capecitabina Vinorelbina Etopósido Gemcitabina Paclitaxel, docetaxel Metotrexato a dosis bajas 5-Fluorouracilo Pemetrexed

Emesis relacionada con quimioterapia. Fármacos no emetógenos (1) Vincristina, vinblastina Imatinib, erlotinib, sunitinib, sorafenib. Bortezomib Trastuzumab, bevacizumab.

Emesis relacionada con quimioterapia. CCDP > 50 mgrs/m2

Patrón bifásico de vómitos inducidos por cisplatino Serotonina Latencia 1-3 h. PICO 6-8 h Valle 12 h 2º PICO 24-72 h 16 h 98 % pacientes 6-7 episodios/pac. 2 89 % pacientes 68% > 3 episodios 3 Sustancia P (central) Diapositiva 10 Se han caracterizado perfectamente la evolución temporal y la intensidad de los NAVIQ observados con la administración de cisplatino. El patrón habitual de los NAVIQ, mostrado en esta gráfica, presenta un pico inicial de la intensidad de las náuseas y vómitos inducidos por el cisplatino en las primeras 24 horas tras la administración, seguido de una segunda fase más prolongada de menor intensidad que se produce durante los días 2 a 41. Un análisis más detenido de los datos muestra que la intensidad emética máxima se produce a las 8 a 12 horas de la quimioterapia1, lo que concuerda con datos de otros estudios que han comprobado la liberación de serotonina después de cisplatino en este mismo plazo temporal2,3. Un estudio de la evolución con el tiempo reveló un pico de excreción de metabolitos urinarios de serotonina a las 6 horas de la quimioterapia, con regreso de los valores a los basales a las 16 horas2 Los investigadores de un segundo estudio también observaron un pico de excreción de metabolitos urinarios de serotonina a las 6 horas3 1. Adaptado de Tavorath R, Hesketh PJ Drugs 1996;52:639–48 y Hesketh et al. Eur J Cancer 2003; 39: 1074-80. Bibliografía Tavorath R, Hesketh PJ. Drug treatment of chemotherapy-induced delayed emesis. Drugs 1996;52:639–648. Wilder-Smith OH, Borgeat A, Chappuis P y cols. Urinary serotonin metabolite excretion during cisplatin chemotherapy. Cancer 1993;72:2239–2241. Janes RJ, Muhonen T, Karjalainen UP y cols. Urinary 5-hydroxyindoleacetic acid (5-HIAA) excretion during multiple-day high-dose chemotherapy. Eur J Cancer 1998;34:196–198.

Antagonistas de los receptores de la serotonina A dosis equivalentes todos son igualmente efectivos EV oral GRANISETRÓN ( Kytril®) 1 mg 2 mg ONDANSETRÓN ( Zofran®) 8 mg 16 mg TROPISETRÓN ( Navoban®) 5 mg 5 mg DOLASETRÓN (Anzemet ®) 100 mg 100 mg PALONOSETRON (Aloxi ®) 0,25 mg Una única dosis es igual de eficaz que varias dosis. Su eficacia mejora al asociarse a corticoides. Poco eficaces en la emesis retardada (menos que la dexametasona e iguales a proclorperazina). Igual eficacia con la administración oral y endovenosa. Equivalentes?

Antagonistas de los receptores de la serotonina Palonosetron (Aloxi®) Vida media más larga, más potente Dosis única 0,25 mg EV Útil en emesis aguda por quimioterapia alta y moderadamente emetógena, y en emesis retardada por quimioterapia moderadamente emetógena Todavía no existen estudios de combinación con corticoides.

Antagonistas de los receptores de la serotonina Efectos secundarios Cefalea Estreñimiento Astenia Mareos Elevación de las transaminasas Diarreas Alteraciones electrocardiográficas

Corticoides El más usado y estudiado como antiemético es la dexametasona. Emesis aguda una única dosis oral o Ev es suficiente, 20 mg para riesgo alto y 8 mg para riesgo moderado y/o bajo Emesis retardada: Riesgo alto: 8 mg x 12 h x 3-4 días. Riesgo moderado: 8 mg x 24h x 2-3 días. Efectos secundarios conocidos.

Antagonistas NK1 MK 869- Aprepitant Atraviesa la barrera hematoencefálica. Máxima concentración plasmática a 4 horas. Efectos secundarios: La eficacica se mantiene a lo largo de los ciclos de tratamiento Hipo Astenia Aumento de ALT Estreñimiento

Eficacia en quimioterapia muy emetógena. Respuesta Completa % de pacientes * * p < 0,001 86 72 68 73 51 48 20 40 60 80 100 FASE AGUDA FASE RETARDADA GLOBAL R. Aprepitant (n=520) R. Control (n=523) Adaptado de Warr et al. Eur J Cancer, 2005; 41: 1278-1285

Emesis relacionada con radioterapia En la irradiación corporal total: 90% emesis En la irradiación en hemicuerpo superior: 80% En abdomen superior: 50% Factores de riesgo, en estudio observacional* Quimioterapia previa Abdomen superior Campos de más de 400 cm2 (20*20) * Radiation-induced emesis: a prospective observational multicenter Italian trial. The Italian Group for Antiemetic Research in Radiotherapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1999; 44:619.

Cannabinoides Nabilone/ Dronabinol Superior al placebo Inferior a la metoclopramida. Perfil de toxicidad desfavorable Algunos efectos secundarios, pueden ser beneficiosos (sedación, euforia).

Acupuntura Efectiva en el 97% de pacientes tratadas. Estudio randomizado: efectiva en los cinco primeros días tras quimioterapia. Mayer D J. Annu Rev Med 51:46-63

Nauseas y vómitos: Un diagnóstico, por favor! Causas centrales: Metástasis cerebrales Hipertensión intracraneal Metabólicas: Hipercalcemia, uremia, hiponatremia. Toxicidad farmacológica: opioides. Causas periféricas Oclusión intestinal. Perforación intestinal. Sindrome vertiginoso.

Emesis anticipada Origen cortical: reflejo condicionado. El mejor instrumento terapéutico es un control adecuado del vómito inmediato-tardío. Intervención psicológica: hipnosis, biofeedback, métodos de relajación. Ansiolíticos.

PERUGIA INTERNATIONAL CANCER CONFERENCE VII MULTINATIONAL ASSOCIATION OF SUPPORTIVE CARE IN CANCER CONSENSUS CONFERENCE ON ANTIEMETIC THERAPY PERUGIA, March 29-31, 2004. Latest Update: April 2007. Organizing and Overall Meeting Chairs:Richard J. Gralla, MD Fausto Roila, MD Maurizio Tonato, MD http://www.mascc.org/media/Resource_centers/MASCC_Guidelines_Update.pdf

SOCIEDAD ESPAÑOLA DE ONCOLOGIA MEDICA Guías de Práctica Clínica sobre Antieméticos en Oncología, 2005. www.seom.org