HISTORIA CLÍNICA MOLESTIA GENERALDaniel Vásquez Izquierdo ENFERMEDAD ACTUAL

MOLESTIA GENERAL  Molestia, padecimiento o problema principal  Razones básicas por las que el paciente acude al médico. Expresado en la forma más parecida a las propias del enfermo No incluye términos diagnósticos (Síntomas o síntomas)

MOLESTIA GENERAL  El estudiante no debe aceptar el diagnostico dado por un paciente  Además no aceptar a ciegas, los dx. dado por otros médicos que lo hayan atendido Esencial determinar los síntomas que de los dx.

ENFERMEDAD ACTUAL  El médico debe formular sus preguntas de modo que el paciente brinde la información necesaria.  La HC de la E. Actual del paciente debe ser una elaboración organizada y seriada. 1.Fecha de comienzo 2.Carácter del trastorno 3.Forma de comienzo, evolución y duración 4.Situación 5.Relación con otros síntomas, funciones y actividades corporales 6.Exacerbaciones y remisiones 7.Efecto del tratamiento

1.FECHA DE COMIENZO  Si es posible, incluir fechas específicas del comienzo de cada síntoma.  Es aceptable emplear : n° de días, semanas, meses; anteriores a una fecha de referencia (Ejm: Fecha de ingreso al hospital)  Términos vagos como “el último sábado” o “hace dos semanas”  no tienen significado si se revisar la HC meses o años después.

2. CARÁCTER DEL TRASTORNO  Minuciosa y exacta.  Si el paciente tiene dificultad de describir alguna molestia  El examinador debe proporcionar términos descriptivos

3. FORMA DE COMIENZO, EVOLUCIÓN Y DURACIÓN ¿ En qué forma comenzó cada síntoma? ¿el comienzo fue repentino o gradual?  Se formularán preguntas, ejemplo: ¿El dolor fue persistente o intermitente? ¿Cuánto duró? ¿Fue el dolor temporal, ha permanecido constante, o ha aumentado de intensidad?

4. SITUACIÓN:  ¿En que sitio apareció la molestia?  El examinador debe insistir en la localización específica del dolor o molestia.  EJEMPLO: DOLOR EN EL PECHO. ¿EL dolor está situado detrás del esternón o por dentro de la tetilla o pezón izquierdo? ¿El dolor se localizar a una zona o irradia o se extiende a otras lesiones?

5. RELACIÓN CON OTROS SÍNTOMAS, FUNCIONES Y ACTIVIDADES CORPORALES ¿ Qué otros síntomas más acompañan a la molestia o molestias principales del enfermo?  Serán señalados cuando el examinador haga una consideración global del órgano atacado.  Con el síntoma principal pueden guardar relación íntima otros aparentemente sin relación en ese momento

6. EXACERBACIONES Y REMISIONES  Especialmente en trastornos crónicos  Síntomas pueden presentar una o más exacerbaciones y remisiones.  Si está característica es aplicable en le enfermedad actual  Se tendrá que anotar y dar una fecha.

7. EFECTO DEL TRATAMIENTO  Algunos pacientes se automedican, ya sea con medicamentos o métodos caseros  Se debe registrar en la HC.  Si tuvo consultas anteriores  También se registra en la HC