VIH Y SIRI Caso Nº 3 Dr. Leslie Marcial Soto Arquíñigo Instituto de Medicina Tropical “AvH”

Filiación Paciente mujer de 34 años Natural de Huaral Procedente de Lima Estado Civil: Conviviente Ocupación: Ama de casa Estudios: Secundaria completa Viajes en último año: Huaral, Barranca

Relato Paciente con antecedente de infección VIH desde hace 3 años sin tratamiento antirretroviral ni profilaxis. Refiere que desde hace 2 semanas presenta cefalea intensa, asociada a náuseas, vómitos y fiebre cuantificada en 38.5oC, no ingiere alimentos hace 2 días. Por esta sintomatología acudió al Hospital en donde luego de evaluarla se decide su hospitalización.

Antecedente Niega eruptivas en la infancia. BCG (+) Niega HTA, DBM, HTA, TBC y Contacto TBC Infección por VIH hace 3 años por diarrea crónica. Niega Cirugías, transfusiones, consumo de drogas ilícitas Niega consumo de alcohol y tabaco NPS: 2 , Pareja actual: desde hace 5 años, es VIH (+)

Examen Físico (1) PA: 100/60 FC: 98 FR: 20 T: 37.9oC Piel: tibia, elástica, no palidez, no cianosis, no ictericia, piel hipercrómica TCS: Disminuido T y P: MV pasa bien ACP, no RA CV: RCRBI; no soplos

Examen Físico (2) Abdomen: Blando, depresible, leve dolor difuso a la palpación GU: GE DAES; PPL (-) PRU (-) Sistema Nervioso: LOTEP, ECG: 15, No déficit motor, ni sensitivo, no signos d focalización ni signos meníngeos. Coordinación y equilibrio: Normal

Exámenes auxiliares (1) Recuento de CD4: 5 células/mm3 Hematocrito: 29, plaquetas: 187,000 Leucocitos: 4700 (0,72,1,0,07,20) Urea: 38 Creatinina: 1.1 Na: 144 K: 3.5 Examen de orina: sin alteraciones

Exámenes auxiliares (2) TAC de Cráneo: Sin alteraciones Punción Lumbar: Leucocitos : 12 células/mm3 Proteína: 100 mg/dL Glucosa: 50 mg/dL Antígeno para criptococo: 1: 8192 Cultivo: Cryptococcus neoformans

Evolución La paciente recibió 2 semanas de tratamiento con Anfotericin B (0.7 mg/kg/ d), la sintomatología cesó Fue dada de alta con Fluconazol 450 mg/día El cultivo después del tratamiento EV para hongos fue negativo Fue dada de alta y por consultorio externo se le inició TARGA: NVP+AZT+3TC

Consulta externa La paciente acude a su control luego de 1 mes refiriendo que tiene desde hace 1 semana nuevamente cefalea intensa, nauseas, no tiene fiebre por lo que se decide su hospitalización para estudio. CD4: 96 células/mm3 No se encuentran signos meníngeos Se toma TAC cerebral: Sin alteraciones y se decide hacer una punción lumbar

Punción Lumbar: Leucocitos : 112 células/mm3 Proteína: 79 mg/dL Glucosa: 60 mg/dL Antígeno para criptococo: 1: 1024 Cultivo para hongos: Negativo

Evolución Se le reinició tratamiento con Anfotericin B EV por 2 semanas asociándose punciones lumbares frecuentes La mejoría fue progresiva, no se indicaron corticoides, se continuó con TARGA La paciente fue dada de alta con Fluconazol VO de mantenimiento, continúa con TARGA y no ha vuelto a presentar otro episodio similar

Preguntas Si el paciente ya está recibiendo tratamiento antirretroviral: ¿Por qué recae? ¿Porque presenta otro episodio de MEC por Cryptococcus neoformans? ¿Se le debe suspender el tratamiento?¿Qué más se debe agregar? ¿Debe cambiarse la terapia antirretroviral?

Objetivos Revisar: Infección por Cryptococcus neoformans y Síndrome inflamatorio de reconstitución inmmune (SIRI)

Cryptococcus neoformans - VIH Cuando se inicia la terapia TARGA se observa que algunos pacientes presentan recurrencia de meningitis por Cryptococcus neoformans desde las 2 semanas de iniciada la terapia antirretroviral. Ocurría mayormente en pacientes con CD4 < 50 células/mm3 Observándose mayor reacción inflamatoria celular en el LCR comparándolos con los pacientes que no recibían TARGA

EXISTEN SERIES EN LAS QUE : 30 - 50% de pacientes con infección criptocócica que respondieron al TARGA desarrollan enfermedad criptocócica Inicio de SIRI entre 2 a 11 meses de inicio de TARGA Cultivos negativos, aun cuando se ven los organismos en las lesiones, o se detecta antígeno de Criptococo. CID 2002; 35:e128-33 CID 2005;40:1049-52

Estudio sistemático de SIRI relacionado a C. neoformans: Los pacientes que desarrollan SIRI fueron pacientes Naive para el TARGA, relacionado con mejor respuesta virológica e inmunológica. Título de antígeno contra Criptococo inicial alto Inicio de TARGA en los primeros 30 días del diagnóstico CID 2005;40:1049-52

La presentación más común de SIRI y Criptococo: Linfadenitis, especialmente mediastinal, en una fase tardía de reconstitución inmune Se presenta hasta 15 meses (promedio 9 meses) luego de inicio de TARGA Histopatología: granulomas, inflamación, necrosis o supuración La inflamación granulomatosa puede asociarse con hipercalcemia. Hay reportado también la presencia de abscesos por Criptococo

Criptococo y SNC: Meningitis aséptica Aumento de presión intracraneana Lesiones inflamatorias pueden ocurrir en el cerebro y médula espinal LCR: Inflamatorio, cultivos para hongos negativos

Woods et al, concluyen: “...con infección VIH avanzada la restitución parcial inmune inducida por el TARGA puede precipitar la aparición de una meningitis clínica en aquellos pacientes con Criptococo latente en el SNC o con antígeno residual presente en el LCR ...”

SIRI  asociado con respuesta inmune incrementada a los antígenos de Criptococo? Existe una reacción inflamatoria a una infección subclínica durante las primeras semanas de la terapia Reacción inflamatoria crónica en nódulos linfáticos o en el SNC iniciado posiblemente por la respuesta de las células T en respuesta a los antígenos de Criptococo no viable.

Terapia El manejo óptimo para SIRI y Criptococo, no ha sido establecido Hay reportes en los que han utilizado: Terapia antiinflamatoria Corticoides Terapia antirretroviral, esteroides Asociándose a antifúngicos Muchas veces resuelve espontáneamente

Bibliografía Martyn A. French et al. Immune restoration disease after antiretroviral therapy. AIDS 2004, 18:1615-1627 Samuel A. Shelburne III et al. Immune Reconstitution Inflammatory Syndrome. Emergence of a unique syndrome during highly active antiretroviral therapy. Medicine 2001, 81: 213-227. Samuel A. Shelburne III et al. The role of immune reconstitution inflammatory syndrome in AIDS-Related Cryptococcus neoformans disease in the era of highly active antiretroviral therapy. CID 2005;40:1049-52 Elizabeth R. Jenny-Avital and Maria Abadi. Immune reconstitution Cryptococcosis after initiation of successful highly active antiretroviral therapy. CID 2002; 35:e128-33

Bibliografía Marion L. Woods II et al. HIV combination therapy: partial immune restitution unmasking latent cryptococcal infection. AIDS 1998, 12:1491-1494 Mark D King MD. Et al. Paradoxical recurrent meningitis following therapy of cryptococcal meningitis: an immune reconstitution syndrome after initiation of highly active antiretroviral therapy. International Journal of STD & AIDS 2002; 13:724-726. Barlett, John G. Et al. Medical Management of HIV Infection. Published by Johns Hopkins Medicine. 2004 Hans H. Hirsh. Immune Reconstitution in HIV-Infected patients. CID 2004; 38:1159-66