PROGRAMA NACIONAL DE CONTROL DEL TABACO Niveles y tipos de intervención en cesación tabáquica PROGRAMA NACIONAL DE CONTROL DEL TABACO

Niveles de intervención en tabaquismo Institución de Salud (intervenciones institucionales) Expertos en tabaquismo (intervenciones intensivas) Intervenciones comunitarias: Agentes gubernamentales y no gubernamentales. (Políticas de control de tabaco ) Profesionales de la salud (intervenciones breves) Los profesionales de la salud debieran incorporar la intervención breve de cesación tabáquica como parte de su practica habitual (ver luego intervención breve). Estos tratamientos son de baja intensidad y de alto alcance poblacional (si los implementa todo el equipo profesional en la consulta habitual de los pacientes fumadores) Los expertos en tabaquismo, son los que constituyen programas institucionales de tabaquismo, o clínicas de tabaquismo, y son quienes brindan tratamientos específicos para dejar de fumar. Se trata de tratamientos con mayor tiempo de contacto con el fumador (mas intensivos) y que en general están en manos de recurso humano mas entrenado, o especializado en la problemática del tabaco. Las instituciones de salud, tienen un rol trascendental al promover actividades de control de tabaco: ya sea promoviendo los ambientes libres de humo, como financiando la investigación y capacitación asi como también destinando staff rentado para la realización de estas tareas, entre otras. Las intervenciones comunitarias gubernamentales y no gubernamentales proveen una gama de estrategias de promoción del control del tabaco como educación, comunicación, cobertura de los tratamientos, legislación, etc. La articulación de los diferentes niveles de intervención es fundamental para el éxito del control del tabaquismo. Fuente: adaptado de A Clinical Practice Guideline for Treating Tobacco Use and Dependence. A US Public Health Service (USPHS ) Report. JAMA 2000;283;3244-3254.

Métodos para dejar de fumar y su efectividad respecto de la cesación espontánea Grupal. o Individual (25-30 %) Telefónicas (15-20 %) Intervenciones Intensivas Intervención Breves ( 6-10 %) Consejo Breve (2-3 %) El grafico muestra en forma piramidal los diferentes métodos que se encuentran disponibles para dejar de fumar, y sus respectivas tasas incrementales de efectividad al año respecto del grupo control o placebo. A medida que se progresa en la pirámide, los métodos son mas efectivos, pero también tienen un menor impacto en el numero de personas que acceden a ellos (alcance poblacional menor). Como puede verse la mayoría de la población deja de fumar por su cuenta (cesación espontánea), sin embargo muy pocos siguen sin fumar al año (3 al 5%). Una excepción a esta regla (a mayor efectividad , menor alcance), la constituyen las líneas telefónicas, que a pesar de ser intensivas y gozar de una alta efectividad , pueden tener potencialmente un significativo alcance poblacional (dependiendo de la promoción y capacidad de respuesta de la línea) Los datos de efectividad de este grafico sintetizan numerosas fuentes de información, la mayoría de ellas provenientes de meta-análisis. Materiales Autoayuda (1-2%) Cesación espontánea ( 3- 5 %)

Materiales de autoayuda Los materiales de autoayuda son modestamente efectivos Son más efectivos si van de la mano de otra estrategia (ej. : línea telefónica) Son más efectivos cuando son dirigidos a una población específica que cuando son dirigidos a la población general. No sirve repartir materiales, volantes, etc, indiscriminadamente. Como muestra el meta-análisis de Cochrane Library, los materiales de autoayuda incrementan modesta pero significativamente la chance de dejar de fumar, y son mas efectivos cuando se dirigen a poblaciones especificas. Lancaster T, Stead LF. Self-help interventions for smoking cessation (Cochrane Review) April 2002 La revisión incluyó 55 ensayos clínicos que evaluaron la eficacia de los materiales de autoayuda para dejar de fumar. Materiales vs No intervención. OR: 1.24 (IC95%= 1.07 to 1.45) Materiales Personalizados vs No personalizados OR: 1.36 (IC95%= 1.13 to 1.64) Materiales Personalizados vs No materiales OR: 1.80 ( IC95%= 1.46 to 2.23) Lancaster T, Stead LF. Self-help interventions for smoking cessation (Cochrane Review) April 2002

Consejo antitabáquico Eficacia 2-3 % al año. El integrante del equipo de salud debiera darlo siempre que tenga la oportunidad, independientemente del motivo de consulta. Es útil ligar los síntomas de consulta con el tabaquismo. “...Lo mejor que podría hacer por su salud es dejar de fumar....” Lancaster T and Stead LF. Physician advice for smoking cessation (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 4, 2005 Oxford: Update Software. Rice VH and Stead LF. Nursing interventions for smoking cessation (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 4, 2004. Oxford: Update Software. Los mencionados meta-análisis confirman que la pequeña intervención del consejo brindada por un medico o un enfermero en el marco de la practica clínica habitual, generan un efectivo y costo-efectivo impacto en términos de la cesación tabáquica. La guía de practica nacional de cesación tabáquica, al igual que numerosas guías de todo el mundo recomienda su practica sistemática por todo el equipo de salud. I

Intervenciones Breves Pueden ser provistas por cualquier integrante del equipo de salud. Puede utilizarse con toda la población. Constituye una recomendación tipo “A”. Debe adecuarse a la etapa de cambio. A Clinical Practice Guideline for Treating Tobacco Use and Dependence. A US Public Health Service (USPHS ) Report. JAMA 2000;283;3244-3254. (Reporte completo: Fiore MC, Bailey WC, Cohen SJ et al . Treating Tobacco Use and Dependence. A Clinical Practice Guideline. Rockville, Md, 2000. AHRQ publication No 00-0032) 20 guías de práctica clínica de todo el mundo que fueron revisadas para la elaboración de nuestra guía nacional, recomiendan la INTERVENCION BREVE ,como la columna vertebral de las practicas en cesación tabáquica. ES una recomendación basada en evidencia de alta calidad y que puede ser implementada por todo el equipo de salud.

Intervención Breve 1. Estatus tabáquico 2. Consejo anti-tabáquico 3. Evaluación de la etapa de cambio 4. Trat. psico-social y farmacológico 5. Seguimiento 4. Intervención motivacional adecuada Fumadores no preparados para dejar de fumar Fumadores preparados para dejar de fumar En este gráfico se muestran los 5 pasos claves de una intervención breve y la bifurcación muestra que los pasos 4 y 5 deben adecuarse al nivel de motivación del fumador para dejar de fumar. Las estrategias de intervención son diferentes en fumadores que no se encuentran preparados para dejar de fumar respecto de los que se encuentran preparados.

Características de la intervención intensiva 1 Valoración de la motivación (etapa evolutiva) antes del ingreso al grupo A 2 Profesionales de la salud de diferentes campos de acción: médicos, enfermeros, psicólogos, etc. 3 Al menos 4 sesiones, de al menos 10-20 minutos cada una , con un contacto total de al menos 30 minutos. Un contacto promedio de 5 horas totales 4 Elaborar un programa de tratamiento Fecha de abandono Fármacos Terapia psicosocial B 5 Dirigida a todo fumador interesado independientemente de su grado de adicción. C Fuente: Fiore MC, Bailey WC, Cohen SJ, et al. Treating Tobacco Use and Dependence. Clinical Practice Guideline. Rockville, MD: U.S. Department of Health and Human Services, Public Health Service. June 2000. p. 58 o http://www.surgeongeneral.gov/tobacco/default.htm

¿Por qué implementar Intervenciones Intensivas en cesación tabáquica? A mayor intensidad de la intervención mayor tasa de cesación. A mayor intensidad de las intervención mayor costo efectividad de las misma CromwellJ et al Cost effectiveness of the clinical practice recommendations in the AHCPR Guidelines for Smoking Cessation JAMA 1997;278:1759-1766 Nielsen K et al. Cost –Benefit Analysis of Sustained Release Bupropion, Nicotine Patch or Both for Smoking Cessation. Prev Med 2000 mar; 30(3):209-216. Use and Cost Effectiveness of Smoking- Cessation Services Under Four Insurance Plans in a Health Maintenance Organization. N Eng J Med 1998; 339:673-9 Woolacott NF. Jones L, Forbes CA et al. The Clinical Effectiveness and cost-effectiveness of bupropion and nicotine replacemente Therapy for Smoking cessation.: a sistematic review and economic evaluation. Health Tecnology Assessment 2002. Vol 6. (16)

Impacto de la Intensidad de la intervención Eficacia y tasas de cesación estimadas para las intervenciones de diferente intensidad (n = 43 estudios) Fuente: Fiore MC, Bailey WC, Cohen SJ, et al. Treating Tobacco Use and Dependence. Clinical Practice Guideline. Rockville, MD: U.S. Department of Health and Human Services, Public Health Service. June 2000. p. 58 o http://www.surgeongeneral.gov/tobacco/default.htm

Impacto de la intensidad de la intervención Eficacia y tasas de suspensión según el número de sesiones de tratamiento de persona a persona (n = 45 estudios) Nº de Sesiones Número de grupos Relación estimada de probabilidades (95% I.C.) Tasa estimada de suspensión 0-1 sesión 43 1,0 12,4 2-3 sesiones 17 1,4 (1,1;1,7) 16,3 (13,7;19,0) 4-8 sesiones 23 1,9 (1,6;2,2) 20,9 (18,1;23,6) > 8 sesiones 51 2,3 (2,1;3,0) 24,7 (21,0;28,4) Fuente: Fiore MC, Bailey WC, Cohen SJ, et al. Treating Tobacco Use and Dependence. Clinical Practice Guideline. Rockville, MD: U.S. Department of Health and Human Services, Public Health Service. June 2000. p. 60 o http://www.surgeongeneral.gov/tobacco/default.htm

Intervención Intensiva equipo interdisciplinario Prevención de recaída y seguimiento Apoyo profesional Evaluación y asistencia personalizada Apoyo social Intervención Intensiva equipo interdisciplinario Fecha de abandono Adaptado de: Intervenciones intensivas multi-componentes de: Calvo Fernández JR y López Cabaña A. El Tabaquismo. Universidad de Las Palmas Gran Canaria, 2003 En la paleta de pintor se ven graficados todos los componentes que pueden constituir una intervención intensiva de cesación tabáquica basada en la mejor evidencia disponible . Información y claves para el éxito fármacos Entrenamiento de habilidades y resolución de problemas

Intervenciones de las instituciones de salud Implementar un sistema de identificación de todos los fumadores. Proveer educación y recursos para profesionales. Destinar staff rentado para proveer tratamiento de la dependencia al tabaco y realizar evaluación de su funcionamiento. Promover políticas hospitalarias que fomenten y brinden servicios antitabáquicos. Garantizar la cobertura del tratamiento de la dependencia al tabaco. Promover que las instituciones sanitarias sean Libres de Humo (Hospitales, centros periféricos, etc). Adaptado de Fiore MC, Bailey WC, Cohen SJ, et al. Treating Tobacco Use and Dependence. Clinical Practice Guideline. Rockville, MD: U.S. Department of Health and Human Services, Public Health Service. June 2000. p. 60 o http://www.surgeongeneral.gov/tobacco/default.htm

Intervenciones comunitarias: (Políticas de control de tabaco) Instituciones gubernamentales: en el plano nacional, provincial o municipal. Instituciones no gubernamentales: ONGs, Sociedades científicas y otras instituciones de la sociedad civil comprometidas

Políticas gubernamentales de control del tabaco Legislación nacional, provincial o municipal de control de tabaco: aumento de precios del tabaco, restricción de la publicidad y patrocinio, regulación de ambientes libres de humo, política de advertencias en los paquetes, contrabando, etc. Comunicación social (campañas de comunicación y educación) Cobertura de Servicios de cesación Estrategias de promoción de la cesación: como Concursos “Abandone y Gane” Educación (entrenamiento del equipo de salud) Líneas 0800 de ayuda telefónica para dejar de fumar Building Blocks for tobacco Control. Organización Mundial de la Salud.

Políticas públicas no gubernamentales de control del tabaco Cabildeo y comunicación social para favorecer a la promoción de legislación efectiva de control del tabaco. Educación (entrenamiento del equipo de salud y de la comunidad) Comunicación social Estrategias de promoción de la cesación: como Concursos “Abandone y Gane” Creación de redes , coaliciones y alianzas para promover el control del tabaco Building Blocks for tobacco Control. Organización Mundial de la Salud.

¿Por qué las líneas de ayuda telefónica para dejar de fumar se están desarrollando cada vez más? Acceso universal Gratis Adecuadas a diferencias personales y etapas de cambio Los fumadores las prefieren Son efectivas Zhu et al. (2000), Tobacco Control 9 (Suppl II):ii48-ii55 Stead LF, Lancaster T and Perera R. Telephone counselling for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev. 2003;(1):CD002850.

Conclusiones Existen múltiples niveles de intervención, todos ellos eficaces y complementarios. A mayor intensidad mayor eficacia, pero menor alcance poblacional Lo más factible, de mayor alcance poblacional y mayor impacto para la salud pública es la implementación de la intervención breve por todo el equipo de salud

Conclusiones Al menos el consejo constituye un estándar mínimo de calidad y es efectivo. Las líneas de ayuda telefónica son altamente efectivas y de gran alcance poblacional. El objetivo ideal es la articulación de todos los niveles de intervención en un sistema de salud, que permita satisfacer las diferentes necesidades y demandas poblacionales.